骨折術(shù)后和關(guān)節(jié)置換后肺栓塞的分析與臨床研究

邱世超，陶蓉

（1. 臨沂市人民醫(yī)院 手足外科，山東 臨沂 276000；2.臨沂市人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山東 臨沂 276000）

0 引言

骨科手術(shù)在臨床開(kāi)展廣泛，包括各種內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，療效確切，能有效提升骨折康復(fù)質(zhì)量，改善關(guān)節(jié)功能，提升生活質(zhì)量。但隨著骨折手術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的日益普及，術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PTE）的報(bào)道也逐步增多，引起了臨床的廣泛重視。PTE 是骨折術(shù)后和關(guān)節(jié)置換后致死的主要病因，常以CVT 為首發(fā)癥狀，發(fā)病后1 h 內(nèi)的死亡率高達(dá)50%[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并治療PTE 至關(guān)重要。臨床研究顯示，血管內(nèi)皮損傷、靜脈血流緩慢、高凝狀態(tài)是引發(fā)DVT 和PTE 的三大因素，臨床治療的關(guān)鍵在于提升早期診治水平，快速行溶栓治療，提高搶救成功率[2]。本研究進(jìn)一步分析骨折術(shù)后和關(guān)節(jié)置換后肺栓塞的分析與臨床效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2015 年1 月至2019 年10 月在我院骨科骨折術(shù)后和關(guān)節(jié)置換后發(fā)生PTE 的40 例患者隨機(jī)分為兩組。觀察組10 例，男7 例，女3 例，年齡36-78 歲，平均（64.4±9.1）歲；對(duì)照組10例，男6例，女4例，年齡35-79歲，平均（64.9±9.3）歲；所有患者均符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，SBP 降低＞40 mmHg 超過(guò)15 min，DBP＜90 mmHg，伴有呼吸困難、胸痛、暈厥、咳血、休克等癥狀，經(jīng)CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查確診，均符合溶栓及抗凝治療指征；排除存在溶栓禁忌者、嚴(yán)重肝腎功能障礙者；對(duì)比兩組的年齡、性別等一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法。兩組均給予常規(guī)治療，給予吸氧，輕度低氧血癥者給予2 L/min 的氧流量，中度低氧血癥給予6-8 L/min；絕對(duì)臥床休息，定期更換體位，保護(hù)皮膚完整性；密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等，防止病情惡化；均行靜脈溶栓治療。觀察組使用阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)S20110051），劑量1-1.2 mg/kg，加入生理鹽水100 mL 中靜脈滴注，最大劑量不超過(guò)100 mg/d，在2 h 內(nèi)滴注完成[3]。對(duì)照組使用尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020492），300 萬(wàn)U 靜脈滴注，在2 h 內(nèi)完成。兩組均口服華法林（上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123）3-5 mg/d，連續(xù)用藥4-5 d，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量，維持INR 在2-3 為宜，治療超過(guò)3 個(gè)月[4]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：呼吸困難、胸痛等癥狀完全消失，肺動(dòng)脈收縮壓降低≥2.66 kPa，肺通氣灌注提示缺損肺段減少≥0.50，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常；有效：呼吸困難、胸痛等癥狀有所減輕，肺動(dòng)脈收縮壓降低≥1.33 kPa，肺通氣灌注提示缺損肺段減少≥0.25，血?dú)夥治鍪镜脱跫暗吞妓嵫Y明顯改善；無(wú)效：呼吸困難、胸痛等癥狀無(wú)明顯改善，肺動(dòng)脈收縮壓及缺損肺段減少不足上述標(biāo)準(zhǔn)，血?dú)夥治鍪镜脱跫暗吞妓嵫Y仍然存在[5]。

1.4 觀察指標(biāo)。治療前后檢測(cè)SBP、HR、PAP、PaO2、cTn Ⅰ、D-二聚體；觀察有無(wú)血尿、牙齦出血、鼻出血、咳血、腦出血等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間臨床療效比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組間臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組間治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較，見(jiàn)表2。

2.3 兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

表2 兩組間治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 兩組間治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：?與#相比，P<0.05。

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3 討論

APE 是一種死亡率很高的危急重癥，起病急、病情重、進(jìn)展快，若能盡快實(shí)施救治，病死率可降至6%，而未及時(shí)救治的死亡率高達(dá)30%[6]。骨折術(shù)后和關(guān)節(jié)置換后是引發(fā)PTE的重要病因，主要與術(shù)中使用止血帶、下肢扭動(dòng)等導(dǎo)致血液停滯，術(shù)中損傷血管內(nèi)皮以及患者本身年齡較大、血液處于高凝狀態(tài)等有關(guān)。PTE 臨床表現(xiàn)差別很大，輕者可無(wú)明顯癥狀，重者可直接猝死。因此，早期明確診斷并積極救治對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。

對(duì)于中至重度PTE 患者，在開(kāi)始檢查前即應(yīng)進(jìn)行肝素抗凝，合并低氧血癥者立即進(jìn)行吸氧治療，嚴(yán)重者給予機(jī)械通氣，若伴有休克立即進(jìn)行抗休克治療。臨床對(duì)PTE 的治療治療方法為溶栓及抗凝，臨床常用的抗凝藥物有尿激酶、阿替普酶等。阿替普酶能迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，改善肺毛細(xì)血管血容量，抑制右心衰竭的發(fā)生，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重患者有確切治療效果[7]。另外，阿替普酶是選擇性地激活纖溶酶原，不容易發(fā)生出血不良反應(yīng)，安全性高。同時(shí)配合抗凝治療，使用華法林，能維持較強(qiáng)及較長(zhǎng)時(shí)間的抗凝作用，用于防止血栓復(fù)發(fā)[8]。若使用低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝，則有一定出血幾率，安全性欠佳。

綜上所述，骨折術(shù)后和關(guān)節(jié)置換后PTE 對(duì)患者的生命威脅巨大，使用阿替普酶溶栓并聯(lián)合華法林抗凝具有良好治療效果，能有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善低氧血癥，減輕心肌損傷，且安全性高，值得在臨床推廣使用。