藏醫(yī)放血療法對急性痛風(fēng)局部及全身炎性因子的影響

董伯巖 克珠 盧旭亞

摘要 目的：評價藏醫(yī)放血療法對急性痛風(fēng)局部及全身炎性因子的影響。方法：選取2017年11月至2018年8月昌都市藏醫(yī)院收治的急性痛風(fēng)赤巴型患者30例作為研究對象，采取藏醫(yī)放血療法治療，取放血局部最初0 mL，30 mL，60 mL，90 mL時血液各5 mL，同時分別在放血至0 mL，30 mL，60 mL，90 mL時肘正中靜脈取血5 mL，檢測白細(xì)胞（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血尿酸（UA）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和低氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）水平。結(jié)果：放血后全身90 mL與0 mL UA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），90 mL與0 mL WBC、CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。放血后全身90 mL與0 mL HIF-1α值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），90 mL與0 mL IL-1β、TNF-α值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。放血后局部90 mL與0 mL IL-1β、TNF-α、HIF-1α水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。HIF-1α與IL-1β和TNF-α兩者呈弱相關(guān)。結(jié)論：放血療法通過改善局部組織缺氧，減少局部UA水平，進(jìn)而導(dǎo)致局部IL-1β、TNF-α、HIF-1α下降，最終起到緩解急性痛風(fēng)癥狀的作用。

關(guān)鍵詞 藏醫(yī);放血療法;急性痛風(fēng);炎性因子;血尿酸;IL-1β;TNF-α;HIF-1α

Abstract Objective：To evaluate effects of Tibetan medicine bloodletting therapy on local and systemic inflammatory factors in acute gout.Methods：A total of 30 cases of acute gout admitted in Changdu Hospital of Tibetan Medicine from November 2017 to August 2018 were selected as study objects and treated with Tibetan medicine bloodletting therapy.In the local， 5 mL blood was taken when bloodletting 0 mL， 30 mL， 60 mL and 90 mL.And 5 mL blood was taken from the median cubital vein when bloodletting 0 mL， 30 mL， 60 mL and 90 mL.WBC， CRP， blood UA， IL-1β， TNF-α and HIF-1α levels were tested.Results：There was statistical difference between the systemic 90 mL and 0 mL UA after the bloodletting（P<0.01）， while there was no significant difference between the 90 mL and 0 mL WBC and CRP（P>0.05）.There was statistically significant difference between the systematic 90 mL and 0 mL HIF-1α levels after the bloodletting（P<0.01）， while there was no significant difference between the 90 mL and 0 mL IL-1β and TNF-α levels（P>0.05）.There was statistical difference between the local 90 mL and 0 mL IL-1β， TNF-α and HIF-1α levels after the bloodletting（P<0.01）.HIF-1α was weakly correlated with both IL-1β and TNF-α.Conclusion：Bloodletting therapy can improve local tissue hypoxia and reduce local UA level， which leads to a decrease of IL-1β， TNF-α and HIF-1α， and finally relieves symptoms of acute gout.

Keywords Tibetan Medicine; Bloodletting therapy; Acute gout; Inflammatory factors; Blood uric acid; IL-1β; TNF-α; HIF-1α

中圖分類號：R29文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.032

藏醫(yī)文獻(xiàn)中所報道的“直侯病、叱乃病、肢赫病、直乃病、直后乃、智合乃、直合乃”（上述名稱為同一藏語名稱的不同音譯）相當(dāng)于西醫(yī)的“痛風(fēng)”[1-4]。目前多認(rèn)為痛風(fēng)是以隆與血功能紊亂聯(lián)合所致的一種疾病，藏醫(yī)對于痛風(fēng)的治療有其獨(dú)特的治療理念，尤其是藏醫(yī)的放血療法對于急性痛風(fēng)治療效果顯著，通過選用“直合脈”穴位靜脈放血排出足部瘀毒，進(jìn)而達(dá)到疏通氣血、散凝化滯的作用[5]。目前相關(guān)放血療法治療痛風(fēng)文獻(xiàn)均為臨床報道，其確切機(jī)制尚不明確。通過參考中醫(yī)刺絡(luò)放血治療急性痛風(fēng)研究，推測藏醫(yī)放血療法可能通過減少局部尿酸鹽結(jié)晶和炎性因子達(dá)到緩解局部癥狀的作用[6]。藏醫(yī)放血療法治療急性痛風(fēng)的放血量多為100 mL左右，這為觀察局部血液中炎性因子變化提供了基礎(chǔ)，因此，本研究通過觀察急性痛風(fēng)放血療法治療前后局部與全身炎性因子的變化，解釋放血療法治療急性痛風(fēng)的確切機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2018年8月昌都市藏醫(yī)院收治的急性痛風(fēng)赤巴型患者30例作為研究對象，其中男29例，女1例;年齡33.75～54.25歲，年齡中位數(shù)47.5歲;體質(zhì)量指數(shù)（74.97±7.85）;病程2～6年，病程中位數(shù)3.5年;本次發(fā)作病程1.75～3 d，本次發(fā)作病程中位數(shù)2 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 藏醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《四部醫(yī)典》《藏醫(yī)常見病臨床診療指南》和21世紀(jì)藏醫(yī)本科教育規(guī)劃教材《藏醫(yī)雜病學(xué)》制定赤巴型痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]：1）長期進(jìn)食高嘌呤食物者;2）長期久坐生活習(xí)慣者;3）多為春、秋2季發(fā)病;4）好發(fā)部位依次為第1跖趾關(guān)節(jié)、踝、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié);5）急驟起病，受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛伴功能障礙，夜間尤甚;6）多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴等;7）脈短而實(shí)緊，舌色深紅，舌苔白中帶黃;8）尿色紅，有焦角味。具備以上8種中的5條及以上者即可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)或1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[10]。美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：1）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶;2）用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶;3）具備以下12項中6項即可診斷：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次;炎性反應(yīng)在1 d內(nèi)達(dá)高峰;單關(guān)節(jié)炎發(fā)作;可見關(guān)節(jié)發(fā)紅;第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹;單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累;單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累;可疑痛風(fēng)石;高尿酸血癥;不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）;無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）;關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。1985年Holmes診斷標(biāo)準(zhǔn)具體如下，具備下列1條者及以上者：1）滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象;2）關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶;3）有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡在18～60周歲，性別不限;2）臨床確診為原發(fā)性急性痛風(fēng)的患者，病程<1周;3）放血療法前未采取任何治療措施;4）符合藏醫(yī)赤巴型痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn);5）知情并自愿參加該項研究，由其本人或法定監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）體質(zhì)虛弱;2）年齡>60周歲;3）放血前已采用其他治療方法;4）伴出血性疾病、糖尿病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、繼發(fā)性痛風(fēng)、嚴(yán)重心腦血管疾病等。

1.5 治療方法 對患者進(jìn)行評估后無放血禁忌證即可行放血治療，放血部位選取“痛風(fēng)脈”即足拇趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)上的靜脈進(jìn)行放血治療。放血時間選在進(jìn)食后1 h，放血室溫度以25 ℃為宜。用尼龍繩自足背踝部至足跟前方2指處從后往足尖部進(jìn)行密行纏繞，最終纏至距跖趾關(guān)節(jié)3指處，這樣可使病邪所發(fā)部位血瘀胞脹，進(jìn)而可使病血加速排出。放血器具采用羽狀刀進(jìn)行操作，放血切口與血管走形平行，切口深度以切開靜脈管壁出血為宜，切口長度約0.5～1 cm。放血停止血象為：病血被放盡而正血（津血）剛要放出之時要果斷停止放血，病血多為紫色或黑褐色，津血為鮮紅色，如果放血部位出現(xiàn)血色鮮紅，質(zhì)地清純者必須即刻停止放血，以免傷及正精。放血后傷口采用云南白藥外敷、紗布加壓包扎[3，8-9]。

1.6 觀察指標(biāo) 分別收集放血部位最初0 mL，30 mL，60 mL，90 mL時血液各5 mL，同時分別在放血至0 mL，30 mL，60 mL，90 mL時肘正中靜脈取血5 mL，對所采血標(biāo)本行白細(xì)胞（White Blood Cells，WBC）、C-反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein，CRP）、白細(xì)胞介素1β（Interleukin-1 beta，IL-1β）、腫瘤壞死因子α（Tumor Necrosis Factor alpha，TNF-α）、缺氧誘導(dǎo)因子1α（Hypoxia-Inducible Factor 1 alpha，HIF-1α）、血尿酸（Uric Acid，UA）檢測。IL-1β、TNF-α、HIF-1α均采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，試劑統(tǒng)一由北京益奧明科技有限公司生產(chǎn)，然后按試劑盒說明書操作。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，相關(guān)性分析使用Spearman相關(guān)系數(shù)評價，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放血療法對局部及全身血液中WBC、CRP、UA的影響 30例痛風(fēng)患者放血量1～146 mL，平均放血量（86±31）mL。放血后全身WBC、UA呈逐漸下降趨勢，CRP呈逐漸上升趨勢，90 mL與0 mL CRP、WBC、UA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。放血后局部WBC存在波動性，60 mL WBC最高，與90 mL WBC比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;放血后局部CRP和UA呈逐漸下降趨勢，90 mL與0 mL UA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），90 mL與0 mL WBC、CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。放血前局部與全身UA、WBC比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 放血療法局部及全身血液中IL-1β、TNF-α、HIF-1α的影響 放血前局部與全身HIF-1α、IL-1β、TNF-α比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。放血后全身IL-1β、TNF-α存在波動，但整體呈下降趨勢，HIF-1α呈逐漸下降趨勢，90 mL與0 mL HIF-1α值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），90 mL與0 mL IL-1β、TNF-α值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。放血后局部IL-1β、TNF-α、HIF-1α呈逐漸下降趨勢，90 mL與0 mL IL-1β、TNF-α、HIF-1α水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 相關(guān)分析 局部HIF-1α與IL-1β和TNF-α隨著放血量的增加呈逐漸下降趨勢，HIF-1α與IL-1β和TNF-α兩者呈弱相關(guān)。局部HIF-1α與本次發(fā)作病程、CRP、WBC、UA無明顯相關(guān)性。

3 討論

放血療法是《四部醫(yī)典》中記載的一種行之有效的藏醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，是以藏醫(yī)三因（隆、赤巴、培根）理論為基礎(chǔ)，以七精盛衰學(xué)說及惡血生成論為核心的理論體系[7]。通過定位特定體表靜脈，然后以刺破血管方式將病血和邪氣排出體外，達(dá)到排惡血、解熱癥的作用。放血療法治療急性痛風(fēng)在于祛除包括氣、血、痰、濕等各種病理障礙積聚凝結(jié)而成的尿酸結(jié)晶及其他廢物，實(shí)現(xiàn)迅速疏通氣血，散凝化滯的作用[11]。

本研究顯示，放血療法后全身CRP存在升高趨勢，可能與局部出血導(dǎo)致炎癥系統(tǒng)激活有關(guān);WBC和UA存在下降趨勢，這是放血導(dǎo)致的WBC、UA總含量下降的結(jié)果。但上述變化與放血前CRP、WBC和UA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示本研究放血量未超出機(jī)體對上述物質(zhì)的代償范圍。放血療法后局部WBC、CRP和UA呈總體下降趨勢，但放血前后局部WBC、CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），UA水平明顯降低，提示放血療法可通過減少局部UA發(fā)揮作用。

大量臨床研究證實(shí)放血療法對急性痛風(fēng)治療有效，但確切機(jī)制不明確。研究表明，IL-1β是單鈉尿酸鹽晶體（Monosodium Urate，MSU）誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的重要因子[12]，TNF-α水平在痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)液中明顯升高[13]，2種炎性因子在急性痛風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用;同時痛風(fēng)與局部組織缺血、缺氧密切相關(guān)，HIF-1α作為一種與細(xì)胞缺氧呈正相關(guān)的核蛋白可監(jiān)測放血過程中病血轉(zhuǎn)為津血的血液動脈化過程[14]，因此本研究選擇IL-1β、TNF-α、HIF-1α作為研究指標(biāo)。

本研究顯示，放血后局部IL-1β、TNF-α、HIF-1α呈逐漸下降趨勢，放血前后IL-1β、TNF-α、HIF-1α水平存在明顯差異。上述變化原因包括：1）局部放血過程中血液由暗紅變?yōu)轷r紅色，提示局部血液在放血過程中含氧量逐漸增加，使得局部組織缺血改善，導(dǎo)致HIF-1α下降;2）放血前后局部UA水平明顯下降，導(dǎo)致由MSU誘導(dǎo)的IL-1β、TNF-α形成減少，進(jìn)而導(dǎo)致上述因子水平下降;3）放血導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)因子丟失，進(jìn)而引起IL-1β、TNF-α、HIF-1α水平下降。但放血后全身IL-1β、TNF-α總體下降水平與放血前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與機(jī)體自身代償能力有關(guān)[15]，放血后全身HIF-1α水平下降，可能原因?yàn)榉叛铀傺貉h(huán)導(dǎo)致攜氧能力增強(qiáng)。

為進(jìn)一步驗(yàn)證IL-1β和TNF-α下降中各因素所起的作用，本研究進(jìn)行了相關(guān)性檢測，結(jié)果顯示HIF-1α與IL-1β和TNF-α均存在弱相關(guān)性，HIF-1α與本次發(fā)作病程、CRP、WBC、UA無明顯相關(guān)性，IL-1β和TNF-α下降與UA呈弱相關(guān)，這提示局部組織缺氧改善對HIF-1α影響明顯，但在IL-1β和TNF-α下降中僅起部分作用，說明放血療法治療急性痛風(fēng)機(jī)制是多因素作用，包括改善局部組織缺氧，減少局部UA水平，進(jìn)而導(dǎo)致局部IL-1β和TNF-α下降，最終起到緩解癥狀的作用。放血療法對全身炎性因子影響不明顯，使得放血后需聯(lián)合其他藏藥進(jìn)行治療達(dá)到最佳治療效果。

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（2018-11-13收稿 責(zé)任編輯：楊陽）