血府逐瘀湯加減治療慢性盆腔炎療效及部分療效機(jī)制研究

金秀萍 馬英蘭

摘要 目的：觀察血符逐瘀湯加減對(duì)慢性盆腔炎炎癥應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能影響。方法：選取2015年8月至2017年8月青海省康樂醫(yī)院收治的慢性盆腔炎患者200例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組100例。對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯治療，連續(xù)治療2周。觀察2組治療前、治療2周后炎癥應(yīng)激反應(yīng)、血液流變學(xué)、臨床癥狀體征積分、免疫功能及藥物不良反應(yīng)。比較組間臨床療效率。結(jié)果：治療后觀察組患者下腹墜脹痛/腰骶酸痛、月經(jīng)紊亂、附件區(qū)壓痛/捫及包塊、子宮活動(dòng)度差/粘連固定積分、TNF-α、CRP、CD8+、全血高切黏度、全血低切黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞沉降率下降幅度較對(duì)照組更大，而IL-2、IL-10、臨床總有效率、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較對(duì)照組提升更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血符逐瘀湯可改善慢性盆腔炎全身炎癥應(yīng)激反應(yīng)，提升血流動(dòng)力學(xué)，提高免疫功能和療效，是治療該疾病的良好方法。

關(guān)鍵詞 血府逐瘀湯;甲硝唑葡萄糖;慢性盆腔炎;炎性反應(yīng)因子;應(yīng)激反應(yīng);血液流變學(xué);免疫功能;療效

Abstract Objective：To observe effects of modified Xuefu Zhuyu Decoction on inflammatory stress response and immune function in chronic pelvic inflammation.Methods：A total of 200 patients with chronic pelvic inflammation admitted in Qinghai Kangle Hospital from August 2015 to August 2017 were selected as study objects and divided into control group（100 cases）and observation group（100 cases）.The control group was treated with conventional western medicine for 2 weeks， and the observation group was treated with Xuefu Zhuyu Decoction on the treatment basis of the control group for 2 weeks.The inflammatory stress response， hemorheology， clinical symptom and sign score， immune function and adverse drug reactions were observed before the treatment and after 2 weeks of the treatment.Clinical effective rates were compared between the groups.Results：Compared with the control group， the decent degrees of scores of lower abdominal distending pain/lumbosacral aching pain， menstrual disorder， tenderness/masses in the adnexa area， and poor uterine activity/adhesion and fixation score， TNF-α， CRP， CD8+， high shear viscosity of whole blood， low shear viscosity of whole blood， hematocrit and erythrocyte sedimentation rate in patients of the observation group were larger.While IL-2， IL-10， the total clinical effective rate， CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ were increased more significantly than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Xuefu Zhuyu Decoction can improve the systemic inflammatory stress response， hemodynamics， immune function and efficacy in chronic pelvic inflammation， which is a good method to treat the disease.

Keywords Xuefu Zhuyu Decoction; Metronidazole glucose; Chronic pelvic inflammation; Inflammatory factor; Stress response; Hemorheology; Immune function; Efficacy

中圖分類號(hào)：R711.33;R271.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.026

慢性盆腔炎是婦科常見病、多發(fā)病，主要是因盆腔內(nèi)生殖器官、周圍結(jié)締組織和腹膜發(fā)生的慢性炎癥性疾病。慢性盆腔炎主要是急性期治療不徹底或未及時(shí)治療延誤病情引起，另外一些由于致病菌較弱而機(jī)體抵抗力較強(qiáng)因素表現(xiàn)為慢性病程[1]。臨床上表現(xiàn)為下腹部墜痛、腰痛、骶尾部酸痛等，且在性生活后、經(jīng)期等加重，伴有低熱、月經(jīng)增多等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)造成不孕、宮外孕、盆腔慢性疼痛等。在治療上西醫(yī)以抗感染為主，因本病為長期炎癥刺激導(dǎo)致盆腔臟器周圍組織粘連增厚，抗炎藥物療效不確切，且抗生素廣泛濫用導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生較強(qiáng)耐藥性，故其對(duì)慢性盆腔炎療效欠佳[2]。近些年中醫(yī)藥治療慢性盆腔炎報(bào)道越來越多，中醫(yī)將此病歸屬為“帶下病”“痛經(jīng)”等范疇，認(rèn)為該疾病因情志不暢，氣機(jī)失和，肝氣郁結(jié)，或受濕熱外邪，濕毒蘊(yùn)結(jié)，瘀滯于胞宮，致使氣機(jī)不暢，血內(nèi)瘀阻，脈絡(luò)不通，久病多瘀。瘀血是慢性盆腔炎病機(jī)核心，其本質(zhì)是局部瘀血阻滯，因久病耗氣傷陰，體內(nèi)正氣不足。不通則痛，故在治療上宜活血化瘀止痛[3]。本次研究采用血符逐瘀湯加減治療慢性盆腔炎在提高療效，改善全身炎癥應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能上有一定作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2017年8月青海省康樂醫(yī)院收治的慢性盆腔炎患者200例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組100例。2組患者年齡、病程、中醫(yī)證候積分、嚴(yán)重程度、疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，即有下腹墜脹、疼痛或腰骶部酸痛，陰道分泌物增多，體征為子宮壓痛或附件區(qū)壓痛，子宮一側(cè)條索狀增粗，盆腔囊性腫物，輔助檢查為血常規(guī)、超聲等可探及盆腔炎性包塊或盆腔積液，陰道分泌物涂片可見異常或檢出病原菌。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行，辨證為帶下病，證型為氣滯血瘀。主癥為少腹脹痛或隱痛，痛連腰骶，經(jīng)期加重，分泌物多，色黃味穢。次癥為疲乏無力，近期延長，經(jīng)期腹痛加重，小便發(fā)黃，大便干結(jié)，婚后2年未孕，舌質(zhì)紅，有瘀血瘀斑，苔薄白或黃膩，脈弦細(xì)[4-5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）病程>9個(gè)月;3）患者了解參加此次研究利弊，具備條件配合研究方案中各項(xiàng)配合工作條件，并原因配合各項(xiàng)研究工作，簽署知情同意書[6]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）妊娠或哺乳或近期準(zhǔn)備妊娠患者;2）合并嚴(yán)重肝腎功能損害者;3）對(duì)治療藥物過敏，具有過敏體質(zhì)者;4）婦科腫瘤、子宮腺肌病、結(jié)核性盆腔炎、急性宮頸炎者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）無法按照既定治療方案治療者;2）無法獲得完整隨訪者;3）中途退出本臨床研究者。

1.6 治療方法 對(duì)照組予甲硝唑氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20044011）靜脈滴注，1次/d，連續(xù)應(yīng)用2周。觀察組加用血府逐瘀湯加減治療。藥物組成有當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、桃仁10 g、紅花10 g、枳殼10 g、赤芍10 g、柴胡15 g、甘草10 g、桔梗10 g、川芎10 g、牛膝10 g。以上藥物水煎煮，取汁400 mL，分早晚各1次服完，從月經(jīng)干凈后開始服用，連續(xù)2周。另外隨癥加減，腹痛明顯加延胡索、木香各10 g;經(jīng)期延長加茜草、血余炭各10 g;經(jīng)量多加三七1 g（沖服）、蒲黃15 g;帶下量多加黃柏、白芷各10 g;大便秘結(jié)加大黃5 g;疲乏無力加黃芪、白術(shù)各10 g;濕熱明顯加敗醬草、蒲公英各10 g。

1.7 觀察指標(biāo) 比較2組治療前、治療2周后臨床癥狀體征變化情況;比較2組治療前、治療2周在炎性反應(yīng)因子：腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor，TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein，CRP）、白細(xì)胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）、白細(xì)胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）水平變化情況;觀察治療2周后療效情況;觀察治療前、治療2周后在血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況;觀察2周后療效情況;觀察治療前、治療2周后T淋巴細(xì)胞亞群變化情況[7-8]。

1.7.1 臨床癥狀體征指標(biāo) 患者治療前、治療2周后癥狀體征變化。指標(biāo)包括下腹墜脹痛/腰骶酸痛、月經(jīng)紊亂、附件區(qū)壓痛/捫及包塊、子宮活動(dòng)度差/粘連固定。按照癥狀無、輕度、中度、重度，分別計(jì)為0分、2分、4分、6分[9]。

1.7.2 炎性反應(yīng)應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè) 分別在治療前、治療2周后空腹抽取靜脈血4 mL，3 000 r/min離心5 min，半徑為3 cm，取上層清液，置于EP管中，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、CRP、IL-2、IL-10。試劑均購自R&D有限公司。

1.7.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 觀察治療前、治療2周后在血液流變學(xué)變化。血液流變學(xué)指標(biāo)包括全血高切黏度、全血低切黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞沉降率?？崭钩槿§o脈血4 mL，3 000 r/min離心5 min，半徑為3 cm，取上層清液，置于EP管中。采用重慶南方數(shù)控設(shè)備有限責(zé)任公司提供的全自動(dòng)血液黏度動(dòng)態(tài)分析儀進(jìn)行檢測(cè)[10]。

1.7.4 免疫功能比較 分別在治療前、治療2周后空腹抽取靜脈血4 mL，3 000 r/min離心5 min，半徑為3 cm，取上層清液，置于EP管中，采用直接免疫熒光染色法檢測(cè)血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+含量情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈為癥狀完全消失，月經(jīng)正常，子宮及附件無壓痛，影像學(xué)檢查子宮附件回聲正常，包塊及積液消失;顯效為癥狀基本消失，月經(jīng)正常，子宮及附件壓痛明顯改善，影像學(xué)檢查包塊及積液較前縮小70%以上;有效為臨床癥狀有所減輕，子宮附件壓痛輕，盆腔包塊縮小，影像學(xué)檢查見包塊較前縮小30%以上;無效為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀體征指標(biāo)變化 2組患者治療前各積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療2周后較治療前下腹墜脹痛/腰骶酸痛、月經(jīng)紊亂、附件區(qū)壓痛/捫及包塊、子宮活動(dòng)度差/粘連固定評(píng)分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療2周后觀察組評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 炎性反應(yīng)應(yīng)激指標(biāo)比較 2組患者治療前各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療2周后TNF-α、CRP較治療前顯著下降，IL-2、IL-10較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療2周后觀察組以上指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo)比較 2組患者治療前全血高切黏度、全血低切黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞沉降率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療2周后以上指標(biāo)較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療2周后以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者療效比較 2周后觀察組患者治愈率、總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者免疫功能比較 對(duì)照組治療前、治療2周后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療2周后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前顯著升高，CD8+顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療2周后觀察組以上指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，慢性盆腔炎多經(jīng)行產(chǎn)后胞宮未閉，外邪乘虛而入，和沖任氣血博結(jié)，反復(fù)進(jìn)退，耗傷氣血，為本虛標(biāo)實(shí)證，氣血瘀阻，濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕熱和氣血搏于沖任胞宮，則少腹疼痛，邪正交爭，勞累等耗傷氣血，正氣虧損，則病勢(shì)加重[11]。又女性生理特點(diǎn)以氣有余而血不足，故在治療上以理氣為主，氣行則血行，氣暢則血流[12]，本研究以氣滯血瘀證為證型，故在治療上以益氣化瘀止痛為治療原則。

近年來，慢性盆腔炎發(fā)病率越來越高，且呈低齡化趨勢(shì)。由于慢性盆腔炎長期炎性反應(yīng)刺激，容易導(dǎo)致局部組織充血水腫、積液、粘連，甚至包塊形成，最終造成不孕，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[13]?？紤]到慢性盆腔炎多為混合感染，主要病原菌有衣原體、支原體、革蘭陽性菌、絲蟲等，目前建議廣譜抗菌治療，甲硝唑葡萄糖注射液對(duì)厭氧芽孢菌活性好。

在血府逐瘀湯藥物組成中，當(dāng)歸、川芎味辛，歸肝膽經(jīng)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，為婦科圣藥;川芎活血行氣止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，以上藥物能抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，且活血化瘀藥物能抑菌抗病毒，能抑制炎性反應(yīng)[14]。赤芍清熱解毒止痛，主治瘀滯積聚;紅花活血化瘀止痛;桃仁破堅(jiān)行瘀、活血化瘀，以上活血化瘀藥物能改善機(jī)體微循環(huán)，可調(diào)節(jié)血液流變學(xué)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力和耐缺氧能力，從而發(fā)揮抗炎作用。牛膝通血脈、祛瘀血，引血下行，氣為血帥，氣行則血行，其對(duì)子宮平滑肌有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[15]。加用柴胡疏肝解郁、升達(dá)清陽;枳殼、桔梗開胸行氣，調(diào)達(dá)氣機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)該2種藥物有明顯止痛、鎮(zhèn)靜作用，能提高機(jī)體免疫功能，有抗菌、抗病毒作用[16]。生地黃涼血清熱、和當(dāng)歸合用能養(yǎng)血潤燥，祛瘀不傷血，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為該藥物能抗凝、利尿、強(qiáng)心作用。甘草調(diào)和諸藥、補(bǔ)益脾氣、清熱解毒、緩急止痛，其主含的甘草次酸能化痰止咳、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒[17]。故全方能活血化瘀、調(diào)達(dá)氣機(jī)，且不傷正和耗氣，理氣止痛，散結(jié)之力猛增。且加減化裁符合慢性盆腔炎臨床癥狀復(fù)雜等特點(diǎn)[18]。

報(bào)道[19]稱，慢性盆腔炎炎癥浸潤波及子宮內(nèi)膜、輸卵管、黏膜、結(jié)締組織，促使局部血液循環(huán)障礙，組織代謝和抗氧化力下降，發(fā)生粘連、水腫、瘢痕化纖維化和充血，而在慢性炎性反應(yīng)過程中涉及多種炎性反應(yīng)細(xì)胞因子和抗炎性細(xì)胞因子相互作用。IL-2是所有T細(xì)胞亞群生長因子，是人體內(nèi)重要的抗炎因子，其在慢性盆腔炎中發(fā)揮單核細(xì)胞功能，降低抗原梯呈能力，促進(jìn)B細(xì)胞活性。而IL-10是重要的前炎性反應(yīng)因子，是炎性反應(yīng)生理信使分子，當(dāng)全身炎性反應(yīng)失控時(shí)，誘導(dǎo)其他炎性反應(yīng)因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)。TNF-α是體內(nèi)具有活性的細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體感染是，TNF-α能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子，引起體內(nèi)白細(xì)胞在炎性反應(yīng)部位聚集，促進(jìn)炎性反應(yīng)。大量TNF-α或誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，出現(xiàn)毒性反應(yīng)，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。CRP水平是提示感染的一項(xiàng)客觀而敏感指標(biāo)，在局部感染其水平往往較高。報(bào)道稱，當(dāng)CRP高于40 mg/L時(shí)，臨床上說明感染較嚴(yán)重，且和感染程度正相關(guān)[20]。T淋巴細(xì)胞是免疫功能良好指標(biāo)，CD4+能介導(dǎo)免疫應(yīng)答，增強(qiáng)抗體介導(dǎo)應(yīng)答作用，可增強(qiáng)NK細(xì)胞活性。CD8+稱為T細(xì)胞毒細(xì)胞，活化后會(huì)增殖為消應(yīng)細(xì)胞，成熟后隨淋巴細(xì)胞分布全身，其水平下降則說明活化程度高，機(jī)體免疫功能好，結(jié)果顯示，D4+、CD4+/CD8+含量升高，而CD8+正相反，含量顯著下降，則說明該藥物能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。結(jié)果顯示，CD8+顯著下降，而CD3+、CD4+含量顯著升高，這說明該方可抑制炎性反應(yīng)，提高免疫后能，促進(jìn)機(jī)體非特異性炎性反應(yīng)。

結(jié)果顯示，血符逐瘀湯慢性盆腔炎后患者在炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)TNF-α、CRP顯著下降，而IL-2、IL-10顯著升高，在下腹墜脹痛/腰骶酸痛、月經(jīng)紊亂、附件區(qū)壓痛/捫及包塊、子宮活動(dòng)度差/粘連固定等臨床癥狀體征積分上也顯著下降，這說明聯(lián)合應(yīng)用后能改善癥狀，能抑制炎性反應(yīng)，同時(shí)改善微循環(huán)，因?yàn)樵谌咔叙ざ?、全血低切黏度、血?xì)胞比容、紅細(xì)胞沉降率上均顯著下降，這說明聯(lián)合用藥能促進(jìn)血液循環(huán)，能促進(jìn)組織代謝和抗氧化能力提高，促進(jìn)充血組織吸收，抑制炎性反應(yīng)，而盆腔炎實(shí)質(zhì)上是一種非特異性炎癥。故中醫(yī)藥能促使藥物更精準(zhǔn)、早期達(dá)到病灶，且治療后免疫功能顯著升高，說明該藥物能整體上提高患者抗菌作用，故療效顯著，治愈率高。

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（2019-07-02收稿 責(zé)任編輯：楊陽）