中醫(yī)藥辨治新型冠狀病毒肺炎的組方及用藥規(guī)律探析

王怡菲 邱模炎 裴顥

摘要 目的：通過對(duì)國(guó)家、各省、自治區(qū)和直轄市的中醫(yī)診療方案進(jìn)行整理、分析，探索中醫(yī)藥診治新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的證候、組方及用藥規(guī)律，以期為臨床中醫(yī)藥診治COVID-19的選方用藥提供參考。方法：盡可能全面的檢索2020年2月20日之前中文數(shù)據(jù)庫(kù)，國(guó)家及各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委員會(huì)、中醫(yī)藥管理局及網(wǎng)頁中的相關(guān)COVID-19中醫(yī)藥診療方案。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)診療方案中的分期、證候、方劑、中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并應(yīng)用Liquorice、Gephi軟件分析分期用藥分布，進(jìn)一步探析COVID-19的組方和用藥規(guī)律。結(jié)果：本研究共納入1個(gè)國(guó)家COVID-19診療方案及26個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的COVID-19中醫(yī)藥診療方案（共計(jì)27個(gè)）。臨床最常見的是以初期、中期、重癥期、恢復(fù)期為分期標(biāo)準(zhǔn)，頻次最高的證型為內(nèi)閉外脫證，使用次數(shù)最多的方劑為麻杏石甘湯，使用頻次最高的藥物是甘草，在疾病初期蒼術(shù)與麻黃合用的頻次最高，在疾病中期石膏與麻黃合用頻次最高，在疾病后期半夏與砂仁合用的頻次最高。結(jié)論：總體來說，各診療方案在辨證、選方、用藥等方面存在很多共性，證候、方藥分布具有一定的規(guī)律，但由于氣候、地域、體質(zhì)、飲食習(xí)慣等諸多因素的影響，疾病的病性、臨床癥狀也就各有不同，因此在對(duì)COVID-19的診療中，還需根據(jù)具體情況，辨證論治。

關(guān)鍵詞 新型冠狀病毒肺炎;中醫(yī)藥;診療方案;用藥規(guī)律;描述性統(tǒng)計(jì)

Abstract Objective：The syndrome，prescription and medication rule of TCM against the novel coronavirus pneumonia（NCP） were explored by retrieving and analyzing the national，provincial，municipal and autonomous regions′ TCM diagnosis and treatment plans.It is expected to provide reference for the TCM medication and treatment for NCP.Methods：Diagnosis and treatment plans of National，provincial，municipal and autonomous regions′ Health Commission and Administration of Traditional Chinese Medicine from webpage and Chinese database before February 20，2020 were retrieved.Descriptive statistical method was used to analyze the stages，syndromes，prescriptions and herbs in the diagnosis and treatment plan，Liquorice and Gephi software were used to analyze the distribution of herb by stages，so as to further explore the prescription and medication rules against NCP.Results：One national，26 provincial，municipal and autonomous regions′ NCP diagnosis and treatment plan （a total of 27） were included.The most commonly seen clinical staging criteria were early stage，metaphase，severe stage，recovery stage，the highest frequency of syndrome was internal block and external desertions，the most frequently used prescription was Maxing Shigan decoction and the most used drug was liquorice root.atractylodes rhizome and ephedra was the most used combined drugs in the early stage，gypsum and ephedra was the most used combined drugs in the metaphase，pinellia tuber and villous amomum fruit was the most used combined drugs in the late stage.Conclusion：Generally speaking，there are many commonalities in syndrome differentiation，prescription，medication and so on，the distribution of syndrome and prescription has certain rules，but due to the influence of climate，region，physique，eating habits and many other factors，the nature of disease and clinical symptoms are also different，so in the diagnosis and treatment of NCP，syndrome differentiation should be emphasized.

Keywords Coronavirus Disease 2019; Traditional Chinese Medicine;Diagnosis and treatment plan; The law of medication; Descriptive statistics

中圖分類號(hào)：R254.3;R256.19;R512.99文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.008

2019年12月，以湖北省武漢市為中心爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19），因其高致病性和強(qiáng)烈傳染性迅速波及全國(guó)乃至部分境外地區(qū)?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行）第六版》[1]指出，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對(duì)密封的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。截止至2020年2月19日24時(shí)，全國(guó)現(xiàn)有確診病例56 303例（其中重癥病例11 864例），累計(jì)治愈出院病例16 155例，累計(jì)死亡病例2 118例，累計(jì)報(bào)告確診病例74 576例，現(xiàn)有疑似病例4 922例[2]。

在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》（簡(jiǎn)稱第三版《方案》）[3]首次納入中醫(yī)藥診療方案，隨即全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市相繼出臺(tái)COVID-19的中醫(yī)藥診療方案。本文通過對(duì)國(guó)家出臺(tái)的第六版《方案》，及各省、自治區(qū)、直轄市出臺(tái)的中醫(yī)診療方案進(jìn)行整理、分析，探析中醫(yī)藥診治COVID-19的組方及用藥規(guī)律，以期為不同發(fā)病階段COVID-19的選方用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)），國(guó)家及各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委員會(huì)、中醫(yī)藥管理局官網(wǎng)。納入國(guó)家及各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委員會(huì)及中醫(yī)藥管理局發(fā)布最新版本的COVID-19中醫(yī)藥診療方案。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理 各方案中存在部分藥材因產(chǎn)地、炮制方法等不同而造成的同藥異名的情況，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[4]對(duì)方案中出現(xiàn)的藥材進(jìn)行命名標(biāo)準(zhǔn)化處理。如：將炙甘草、生甘草統(tǒng)一為甘草等。

1.3 數(shù)據(jù)分析 本研究采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)各方案中的分期、證候、方劑、中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，并以頻次最高的分期作為參考項(xiàng)，采用Liquorice、Gephi軟件對(duì)中藥進(jìn)行分析，探索COVID-19的組方規(guī)律，核心藥物，及藥物間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 納入方案 經(jīng)過檢索，本研究共納入27個(gè)COVID-19中醫(yī)藥診療方案，其中1個(gè)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行）第六版》，26個(gè)各省、自治區(qū)、直轄市發(fā)布的COVID-19中醫(yī)藥診療方案。

2.2 臨床分期 在已納入的27個(gè)診療方案中有23個(gè)方案對(duì)疾病進(jìn)行了分期，4個(gè)方案未進(jìn)行分期。在進(jìn)行分期的23個(gè)方案中，有19個(gè)方案對(duì)臨床治療期（治療階段）進(jìn)行了分期，在19個(gè)臨床治療期分期方案中有10個(gè)方案以初期、中期、重癥期、恢復(fù)期為分期標(biāo)準(zhǔn)，所占比例最高為52.63%，有2個(gè)方案以輕型、普通型、重型、危重型為分期標(biāo)準(zhǔn)，占10.53%，其余7個(gè)方案分期各占5.26%。見表1。

2.3 中醫(yī)證候 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在入選的27個(gè)COVID-19診療方案中，共計(jì)143條證型數(shù)據(jù)，65種證型，平均每個(gè)診療方案有5.3個(gè)證型。其中，內(nèi)閉外脫證頻次最高，占所有證型的12.6%，疫毒閉肺證、肺脾氣虛證次之，占（9.79%），寒濕郁肺證、氣陰兩虛證、濕毒郁肺證、邪毒閉肺證、氣陰兩傷證、濕熱蘊(yùn)肺證、邪熱壅肺證分列4～10位。見表2。

2.4 方劑 因部分診療方案沒有方劑名稱，故我們只納入有名稱的方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)共納入172個(gè)方劑數(shù)據(jù)，59種方劑，平均每個(gè)診療方案有6.37個(gè)方劑。其中，麻杏石甘湯在所有診療方案中使用頻率最高，占9.30%，銀翹散、藿樸夏苓湯、升降散次之，達(dá)原飲、宣白承氣湯、安宮牛黃丸、麻杏薏甘湯、黃連解毒湯、千金葦莖湯的頻次分別為5～10位。見表3。

2.5 中藥 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在納入的27個(gè)COVID-19診療方案中，共計(jì)1 509條中藥數(shù)據(jù)，共計(jì)169種中藥。由上表可知，甘草在所有診療方案中使用頻次最高占6.7%，杏仁、麻黃、藿香、石膏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、半夏、厚樸等藥物使用頻率也較高。見表4。

2.6 藥物的配伍使用 我們將臨床分期頻次最高的以“初期、中期、重癥期、恢復(fù)期”為分期標(biāo)準(zhǔn)的10個(gè)新冠病毒診療方案中的藥物通過Liquorice、Gephi軟件進(jìn)行分析，探討不同分期階段藥物的用藥規(guī)律。圖1、2、3表示初期、中期、恢復(fù)期藥物的分布情況，圖中節(jié)點(diǎn)大小代表藥物在此期的使用頻次，邊的粗細(xì)代表邊相連的2個(gè)節(jié)點(diǎn)同時(shí)使用的頻次。（由于重癥期藥味較少，故只對(duì)初期、中期和恢復(fù)期進(jìn)行分析）。在疾病初期麻黃與蒼術(shù)、麻黃與厚樸、蒼術(shù)與厚樸、藿香與麻黃同時(shí)使用的頻次較多;在疾病中期石膏與麻黃、石膏與杏仁、麻黃與杏仁、葶藶子與石膏、葶藶子與麻黃等藥物同時(shí)使用的頻次較多;在疾病恢復(fù)期半夏與砂仁、陳皮與半夏、茯苓與砂仁、半夏與黃芪等藥物同時(shí)使用的頻次較多。

3 討論

3.1 臨床分期 在各診療方案的臨床分期中，多會(huì)分成醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期，本文主要討論臨床治療期（即明確診斷后）的組方及用藥規(guī)律。由上表可見，在臨床治療期的分期中以“初期、中期、重癥期、恢復(fù)期”為分期標(biāo)準(zhǔn)的方案較多，（考慮與各省、自治區(qū)、直轄市指南多參照第四、五版國(guó)家COVID-19指南制定有關(guān)），而在2月18日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行）第六版》則將臨床治療期劃分為輕型、普通型、重型、危重型四期。但改動(dòng)前后都是遵從溫病“衛(wèi)氣營(yíng)血”傳變規(guī)律進(jìn)行，感受疫戾毒邪首先侵犯肺衛(wèi)，表現(xiàn)為初期輕癥，衛(wèi)表不固，邪氣進(jìn)一步下傳氣分;氣分證未得到有效治療，邪氣熾盛，正氣虧虛，則進(jìn)一步內(nèi)傳營(yíng)血，病情危重。臨床也有患者病情發(fā)展迅速，患病不久就出現(xiàn)呼吸衰竭的現(xiàn)象，或起病時(shí)癥狀即較重，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為這是由于邪氣熾盛，不經(jīng)衛(wèi)分，直入氣分或直入營(yíng)血分。因此，臨床分期對(duì)判斷疾病所處階段，采取相應(yīng)有效的干預(yù)措施十分重要。

3.2 中醫(yī)證候 通過對(duì)國(guó)家及各省市診療方案的分析我們了解到，“濕、毒、閉、虛”是COVID-19的主要病理因素。內(nèi)閉外脫證頻次最多，說明可能疾病的傳變速度較快，較易出現(xiàn)急危重癥。此外，肺脾氣虛證、氣陰兩虛證排名較靠前，說明COVID-19可能病程較長(zhǎng)，較易耗傷人體正氣。因此臨床在對(duì)COVID-19的診療中要盡早診斷，及時(shí)正確的采取治療措施，以防疾病傳變，病情危重。同時(shí)還應(yīng)注意顧護(hù)正氣，正如《素問·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，且疾病后期邪去正虛，更應(yīng)注意扶助正氣。

3.3 方劑 由使用頻率較高的方劑我們可以了解到整體來說COVID-19的治療是以清熱利濕，解毒化瘀為主。整體偏于清熱，除外感疫戾濕熱外，考慮可能存在濕郁化熱的情況。并且在疾病的不同時(shí)期注意甄別方劑的選用，早期不可過用苦寒，以免傷及胃氣，整個(gè)疾病過程中除清熱利濕解毒外要時(shí)時(shí)注意宣暢氣機(jī)，疾病后期氣陰耗傷，還要注意顧護(hù)陰液。

3.4 中藥 經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析我們了解到在COVID-19的診療中有燥濕、清熱、宣肺、解毒、益氣等作用的藥物應(yīng)用較多。在各診療方案中，甘草使用頻率最高，杏仁、麻黃次之。甘草具有補(bǔ)脾益氣、潤(rùn)肺止咳、緩急止痛、緩和藥性之功，有研究表明[5]甘草還具有抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用。杏仁苦，微溫，能夠止咳平喘，潤(rùn)腸通便。此外，杏仁還具有免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)的作用[6]。麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，多用于COVID-19初期?，F(xiàn)代藥理研究表明麻黃還具有抗菌、抗病原微生物的作用[7]。本病病位在肺，上述三味藥物均歸肺經(jīng)，能夠宣散肺氣，清泄肺熱，止咳平喘，故使用頻率較高，臨床上對(duì)COVID-19藥物的選擇還應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行加減。

3.5 藥物的配伍使用 由圖1可知，在疾病初期蒼術(shù)、麻黃、杏仁、陳皮、藿香、羌活、薏苡仁、桔梗、連翹使用頻率較高，麻黃與蒼術(shù)、麻黃與厚樸、蒼術(shù)與厚樸、藿香與麻黃同時(shí)使用的頻次較多。可見，疾病初期，病情輕淺，邪在衛(wèi)分，故多采用宣表利濕的藥物以宣肺發(fā)表。由圖2可知，在疾病中期石膏、麻黃、葶藶子、蒼術(shù)、黃芩、桃仁、杏仁、檳榔、草果、赤芍等藥物使用頻率較高，石膏與麻黃、石膏與杏仁、麻黃與杏仁、葶藶子與石膏、葶藶子與麻黃等藥物同時(shí)使用的頻次較多，可見，在疾病中期邪毒熾盛，故此期治療多采用清熱解毒利濕的藥物以除濕祛邪。由圖3可知，在疾病恢復(fù)期砂仁、茯苓、陳皮、黨參、黃芪、半夏、藿香等藥物使用頻率較高，半夏與砂仁、陳皮與半夏、茯苓與砂仁、半夏與黃芪等藥物同時(shí)使用的頻次較多。說明在疾病恢復(fù)期，邪去正虛，故此期治療多采用燥濕益氣養(yǎng)陰的藥物以輔助正氣。

4 結(jié)論

本研究對(duì)27個(gè)COVID-19的中醫(yī)診療方案進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析。從分期、證候、方劑、中藥4個(gè)方面分析了COVID-19中醫(yī)診療方案，對(duì)其有了更為全面和深刻的認(rèn)識(shí)，并對(duì)不同分期的用藥規(guī)律進(jìn)行了探析，了解了不同分期藥物使用規(guī)律。通過以上研究以期對(duì)臨床COVID-19治療的選方用藥提供參考。但在臨床中還應(yīng)根據(jù)具體情況，辨證論治，隨證加減。

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（2020-02-22收稿 責(zé)任編輯：王明）