重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療難治性心衰的臨床研究

宋寧

臨床上，難治性心力衰竭主要指NYHA心功能為Ⅲ～Ⅳ級(jí)心力衰竭患者，給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、傳統(tǒng)正性肌力藥、洋地黃類等藥物治療后癥狀無明顯改善。難治性心力衰竭病死率極高，目前約有50%患者存活不足5年[1-2]。心力衰竭是各種心血管疾病的最終結(jié)局，近年來，隨著人口老齡化的到來，心力衰竭發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)[3-4]。重組人腦利鈉肽是一種人工合成的內(nèi)源性多肽，具有減輕心臟前、后負(fù)荷，增加心輸出量，改善心功能的作用，目前在心力衰竭治療中發(fā)揮重要作用[5]。左西孟旦屬于鈣離子增敏劑，是近年來用于臨床的正性肌力抗心力衰竭藥物，它能提高患者心肌收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性，能有效地改善其心臟收縮功能[6]。單一使用重組人腦利鈉肽或左西孟旦治療難治性心衰均可獲得一定療效，但其5年病死率并未明顯下降。本研究對(duì)53例難治性心衰患者聯(lián)合使用重組人腦利鈉肽、左西孟旦，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年4月—2019年3月期間在本院住院治療的難治性心衰患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；（2）患者均簽署知情同意；（3）超聲心動(dòng)圖檢查提示LVEF≤35.0%，常規(guī)治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性肺部疾病者；（2）嚴(yán)重肝、腎功能不全者；（3）嚴(yán)重性心律失常；（4）對(duì)本研究所有藥物過敏者；（5）精神異常者；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）對(duì)血管擴(kuò)張劑禁忌者，低血鉀或高血鉀等患者；（8）血容量不足引起的心源性休克者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組53例。聯(lián)合組男35例，女18例；年齡43～74歲，平均（62.4±5.1）歲；體質(zhì)量46～80 kg，平均（59.1±5.1）kg；原發(fā)?。喝毖孕募〔?0例，擴(kuò)張型心肌病11例，高血壓心臟病16例，風(fēng)濕性心臟病6例；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)23例。對(duì)照組男33例，女20例；年齡42～75歲，平均（62.6±5.4）歲；體質(zhì)量47～84 kg，平均（59.6±5.7）kg；原發(fā)?。喝毖孕募〔?8例，擴(kuò)張型心肌病13例，高血壓心臟病17例，風(fēng)濕性心臟病5例；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)21例。兩組性別、年齡、原發(fā)病類型等相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究是否經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 除了給予低鹽飲食、利尿劑、洋地黃等常規(guī)治療外，給予注射用重組人腦利鈉肽（商品名：新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，0.5 mg/瓶）治療，初始劑量為1.5 μg/kg，靜脈推注，隨后以0.007 5 μg/（kg·min）靜脈泵入，維持5 d。

1.2.2 聯(lián)合組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格：5 mL：12.5 mg）治療，起始劑量12 μg/kg 靜推，時(shí)間約10 min，若無異常反應(yīng)則以0.1 μg/（kg·min）速度靜滴，1 h后根據(jù)生命體征變化調(diào)整劑量，持續(xù)滴注24 h，總量為12.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

比例兩組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏輸出量（stroke volume，SV）和呼吸困難程度變化及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

呼吸困難評(píng)定：平臥位1分；夜間陣發(fā)性呼吸困難2分；半臥位3分；端坐呼吸4分[7]。

1.4 療效評(píng)定

明顯好轉(zhuǎn)：患者心衰癥狀基本控制或心功能等級(jí)下調(diào)2級(jí)；好轉(zhuǎn)：患者心功能等級(jí)下調(diào)1級(jí)；惡化：患者心功能等級(jí)無明顯改善，甚至上調(diào)[8]；總有效率＝（明顯好轉(zhuǎn)＋好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入EXCEL表，用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后LVEF、SV、呼吸困難程度對(duì)比情況

兩組治療前LVEF、SV、呼吸困難評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，LVEF、SV均較治療前明顯提高，呼吸困難評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，聯(lián)合組LVEF、SV明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），呼吸困難評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組療效對(duì)比情況

聯(lián)合組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組心律失常、低血壓、心肌缺血、惡心嘔吐及總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

難治性心衰具有不可逆性，是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段。臨床治療上主要給予利尿劑、洋地黃類等常規(guī)藥物治療及臥床休息、減少鈉攝入等，但常規(guī)治療并不能有效改善患者的癥狀，無法延緩病情進(jìn)展。盡管目前出現(xiàn)一些新的治療手段，如心臟再同步化治療和心臟移植等，但因其治療費(fèi)用高昂，在當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療條件下無法普及。因此臨床上多用傳統(tǒng)正性肌力藥物治療，但療效往往與預(yù)期相差甚遠(yuǎn)，尤其是反復(fù)發(fā)作患者。這是由于此類藥物能使患者心肌耗氧量增加，不利于心肌舒張，還會(huì)誘發(fā)心律失常而增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

重組人腦利鈉肽是人工合成的B型利鈉肽，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減輕心臟負(fù)荷，改善腎臟血流灌注，減少鈉的重吸收，促進(jìn)鈉的排出，故具有改善心功能和腎功能的雙重作用[10]。左西孟旦是Ca2+增敏劑，它具有較強(qiáng)的促心肌收縮的作用，其機(jī)制為[11-13]：（1）通過Ca2+增敏作用，增強(qiáng)心肌收縮力，且不影響細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，不增加心肌耗氧量，不影響Ca2+跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能和心肌功能，故防止了Ca2+增加而引起的心律失常。（2）擴(kuò)張全身各級(jí)血管，減少外周阻力，降低心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心臟泵血能力，提高每搏量和心輸出量，且能擴(kuò)張血管，增加心肌供血，促進(jìn)損傷心肌細(xì)胞的修復(fù)，防止或延緩心室重構(gòu)。（3）可減少TNF-α、IL-6等炎性因子的釋放，減輕脂質(zhì)過氧化，起到抗炎、抗氧化的作用?？梢?，左西孟旦可增強(qiáng)患者心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷，但并未影響能量代謝和心率，可較好的預(yù)防心律失常。

表1 兩組治療前后LVEF、SV、呼吸困難程度對(duì)比情況（

表1 兩組治療前后LVEF、SV、呼吸困難程度對(duì)比情況（

表2 兩組療效對(duì)比情況 [例（%）]

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 [例（%）]

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組LVEF、SV明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），呼吸困難評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明重組腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療難治性心力衰竭可有效的提高患者的LVEF和SV，減輕呼吸困難，提高臨床療效；同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明重組腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療并不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，患者可耐受。

綜上所述，重組腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療難治性心力衰竭可有效提高患者的LVEF和SV，改善呼吸困難癥狀，提高整體療效。