重癥急性胰腺炎腹腔感染的臨床治療探討

洪東煌 楊火保 沈陽輝 劉進(jìn)生

急性重癥胰腺炎（acute severe pancreatitis，SAP）是臨床中常見的急腹癥之一，具有感染率高、死亡率高的特點。急性重癥胰腺炎常見死亡原因為多器官衰竭以及并發(fā)感染，由于急性胰腺炎患者發(fā)病早期存在局部炎癥反應(yīng)的問題，會導(dǎo)致機體出現(xiàn)血容量不足的情況，從而對體內(nèi)臟器功能造成損傷，嚴(yán)重影響胃腸道的正常運行。同時胰腺周圍出血和壞死持續(xù)加重，造成其周圍細(xì)菌大量繁殖，穿過患者的腸道屏障到腹腔中造成感染，對患者的機體造成更嚴(yán)重的損傷。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，SAP死亡患者中67%與SAP繼發(fā)性感染有關(guān)，常見的感染是腹腔感染，病情與患者的生命安全息息相關(guān)[1]。目前，臨床上治療急性胰腺炎的手段和藥物較多，但對于SAP患者而言有著不同的針對性及效果，且臨床上并無統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案，療效也參差不齊。為尋找一種科學(xué)合理的重癥急性胰腺炎腹腔感染治療方案，本次旨在探析不同方案治療的實際效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究時間段是在2017年1月—2019年3月，用隨機數(shù)字表法在本院收治的重癥急性胰腺炎腹腔感染患者中納入54例為對象，病情符合[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神疾病史和重度軀體疾病患者。單盲法將研究對象分成兩組，各27例：對照組Ranson評分3～7分、平均（5.6±0.8）分，急性生理與慢性健康評分（APACHE-II） 評分9～17分、平均（12.5±2.1）分；觀察組Ranson評分3～8分、平均（5.7±0.5）分，APACHE-II評分9～18分、平均（12.6±2.3）分。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)方案：依患者的實際病情為其實施對癥處理，對患者進(jìn)行嚴(yán)格的禁食，施以胃腸減壓，給藥阻止胰腺外分泌，降低胰酶的活性；根據(jù)感染的指標(biāo)、病原學(xué)檢查等使用抗生素；吸氧和糾正水電解質(zhì)紊亂，促使患者體內(nèi)酸堿平衡，如果患者病情嚴(yán)重則對其進(jìn)行呼吸支持以及適當(dāng)?shù)难簽V過等[3]。觀察組：常規(guī)方案治療同于對照組；實施腹腔清創(chuàng)和持續(xù)腹腔沖洗、早期腸內(nèi)營養(yǎng)等方法治療，具體措施包括：（1）微創(chuàng)治療：為患者實施微創(chuàng)腹腔清創(chuàng)，如果患者存在膽道梗阻，則給予纖維鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，并施以鼻膽管引流，經(jīng)影像學(xué)技術(shù)對患者進(jìn)行膽囊穿刺引流；（2）外科手術(shù)：給患者實施動態(tài)CT監(jiān)測，密切關(guān)注其腹腔中病變的變化，及時判斷患者有無出現(xiàn)胰腺感染、胰瘺等問題，如果發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)生胰腺組織壞死和感染的問題，便即刻給患者實施外科手術(shù)，將其壞死的胰腺組織仔細(xì)清除，并給予膿腫引流處理，經(jīng)手術(shù)治療后為患者進(jìn)行連續(xù)小網(wǎng)膜囊灌洗；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)：存在胃潴留且腸道功能恢復(fù)穩(wěn)定，則給患者行經(jīng)鼻置入螺旋管到空腸，若進(jìn)行外科手術(shù)則行小切口營養(yǎng)性空腸造瘺，并以空腸造瘺管將營養(yǎng)液給患者滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

觀測研究對象的上腹疼痛、發(fā)熱以及惡心、嘔吐等臨床癥狀和體征的變化，監(jiān)測其血清淀粉酶等情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南（第2版）》[4]判斷療效：顯效：臨床癥狀均已消失，血清淀粉酶恢復(fù)至正常水平；有效：臨床癥狀顯著減輕，血清淀粉酶恢復(fù)至參考范圍內(nèi)；無效：臨床癥狀和血清淀粉酶改善并未達(dá)到上述顯效或者有效的標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)軟件選擇SPSS 24.0，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗統(tǒng)計學(xué)意義；計量資料用（xs）表示，采用t檢驗；檢驗得P＜0.05時，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的總有效率92.6%相較于對照組的70.4%高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；見表1。

表1 比較兩組的總有效率 [例（%）]

3 討論

急性胰腺炎一種病情嚴(yán)重的急腹癥，病情進(jìn)展快，部分病例可能進(jìn)展呈重癥急性胰腺炎，病勢兇險，并發(fā)癥多。呂舸等[5]指出繼發(fā)感染是重癥急性胰腺炎患者死亡的關(guān)鍵原因，臨床中25%的患者是由于早期感染未及時控制，病情發(fā)展至多器官功能障礙而死亡。

本次研究結(jié)果顯示，接受針對性綜合方案治療的患者病情改善顯著，總有效率是92.6%，經(jīng)治療顯效的患者達(dá)到59.3%，說明大概60%的患者經(jīng)治療臨床癥狀和體征消失，腹部感染病灶吸收，血清淀粉酶水平降低并恢復(fù)至正常水平。根據(jù)本次研究中的治療方案得出，一般重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)腹腔感染時，要即刻為其行感染灶穿刺引流或者持續(xù)灌洗，以促使感染產(chǎn)生的膿液等被及時引流，從而更好的控制炎癥反應(yīng)，這對患者病情的控制有著積極作用[6-7]。如果患者經(jīng)上述治療，病情未見顯著改善，則應(yīng)給患者進(jìn)行清創(chuàng)，目前常用的是微創(chuàng)外科術(shù)式，盡早處理患者感染的胰腺組織的感染壞死組織，以促使患者的病情在短時間內(nèi)得到控制。實際治療中多數(shù)患者經(jīng)上述處理均可控制住病情，但少數(shù)病情嚴(yán)重且機體狀況差的患者仍需要接受開腹，以開腹手術(shù)對其病灶情況進(jìn)行詳細(xì)的處理，強調(diào)對患者病情的及時控制，以便患者能得到良好的預(yù)后，盡量避免病情對患者造成無法挽回的結(jié)局[8]。

重癥急性胰腺炎腹腔感染的患者病情非常兇險，一般會在短時間內(nèi)病情快速惡化，故而在治療時要及早對患者的機體狀況和病情進(jìn)行全面評價，依評價的結(jié)果給患者提供針對性的治療方案，注重多學(xué)科醫(yī)學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，及時對患者進(jìn)行多學(xué)科醫(yī)學(xué)診斷[9-10]。從消化科和普外科、超聲科等方面著手，為患者提供多學(xué)科結(jié)合的治療方案，注重方案的多學(xué)科協(xié)作性、針對性以及綜合性，保證患者的病情得到及時控制和有效的治療[11]；在治療的過程中注重給患者及時提供營養(yǎng)支持，保證患者生命活動得到維持的同時，持續(xù)的糾正其水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，給予足夠的營養(yǎng)以改善其機體狀況，逐漸提高其抵抗力和免疫力[12]。

綜上所述，重癥急性胰腺炎腹腔感染患者在治療時，需注重多學(xué)科醫(yī)學(xué)的協(xié)助，保證治療方案的針對性和綜合性。