加味茵陳蒿湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)慢性持續(xù)期濕熱型支氣管哮喘患者的臨床療效

張新恒馬 蓉

（1.烏魯木齊幸福路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，新疆 烏魯木齊830002； 2.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

支氣管哮喘是常見(jiàn)慢性呼吸道疾病，由T 淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞共同參與引發(fā)，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的氣促、喘息、咳嗽、胸悶等，并大多在清晨和（或）夜間發(fā)作、加劇。其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)輔助性T 細(xì)胞（Th）17／調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）細(xì)胞失衡在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用，其中前者功能增強(qiáng)時(shí)可使抗原被不斷遞呈，從而加重氣道高反應(yīng)性；后者功能減弱時(shí)可使Th17 造成的氣道高反應(yīng)性無(wú)法被有效抑制，從而加重病情［1-2］。

由于生活環(huán)境、飲食習(xí)慣改變及兒童自身特點(diǎn)，濕熱型兒童支氣管哮喘十分多見(jiàn)。加味茵陳蒿湯具有清熱利濕、祛痰宣痹的功效，在濕熱型支氣管哮喘的治療上可能具有一定應(yīng)用價(jià)值；藥理研究表明［3］，該方對(duì)支氣管哮喘大鼠氣道炎癥反應(yīng)具有明顯的緩解作用，能有效降低多種炎性細(xì)胞因子水平，但它能否通過(guò)調(diào)控Th17／Treg 細(xì)胞平衡來(lái)影響支氣管哮喘病情目前尚未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究探討加味茵陳蒿湯聯(lián)合常規(guī)治療在慢性持續(xù)期濕熱型支氣管哮喘中的應(yīng)用價(jià)值，以及對(duì)患兒Th17／Treg 細(xì)胞平衡的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2018 年10 月收治于新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診的128 例濕熱型支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組64 例。其中，觀察組男35 例，女29 例；年齡3～14 歲，平均年齡（4.72±1.54）歲；病程1～8 年，平均病程（4.24±1.15）年；病情程度1 級(jí)7 例，2 級(jí)57 例，而對(duì)照組男33 例，女31 例；年齡2～14 歲，平均年齡（4.84±1.32）歲；病程1～8 年，平均病程（4.37±1.26）年；病情程度1 級(jí)10 例，2 級(jí)54 例，2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《支氣管哮喘防治指南（2016 年版）》［4］中支氣管哮喘診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀和體征、可變氣流受限檢查及其他可引起典型癥狀的疾病，分期為慢性持續(xù)期，即每周不同頻率和／或不同程度表現(xiàn)為喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀。中醫(yī)辨證為濕熱證［5］，主癥咳嗽、喘息、哮鳴音、咯痰，次癥倦怠納差、胸痞腹脹、小便赤澀、大便稀溏，舌脈象舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，符合主癥2 項(xiàng)＋次癥1 項(xiàng)及1 項(xiàng)以上＋舌脈象，即可確診。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合“1.2”項(xiàng)下西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡2～14 歲，性別不限；（3）入組前1 個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)相應(yīng)治療，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等；（4）患者家長(zhǎng)對(duì)該研究知情，自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）分期為急性發(fā)作期或臨床緩解期；（2）合并支氣管擴(kuò)張、支氣管腫瘤、肺腫瘤、肺結(jié)核等其他支氣管或肺部疾病；（3）合并心血管疾病、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；（4）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；（5）合并精神疾病。

1.4 治療手段 對(duì)照組給予孟魯司特鈉片［順爾寧，默沙東（中國(guó)）有限公司，批號(hào)170122，10 mg／片］口服，5 mg／次，1 次／d，支氣管哮喘發(fā)作時(shí)根據(jù)患者情況予以吸入型β2受體激動(dòng)劑，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)采用抗炎、平喘、解痙等常規(guī)西醫(yī)方案治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味茵陳蒿湯，組方茵陳12 g、梔子6 g、大黃3 g、苦參6 g、浙貝6 g、車前子6 g、甘草6 g，每天1 劑，水煎服，分早晚2 次服用。2 組連續(xù)治療4 周。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

1.5.1 中醫(yī)證候評(píng)分［6］治療前后對(duì)主要中醫(yī)證候進(jìn)行量化評(píng)分，包括咳嗽、喘息、哮鳴音、咯痰，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕、中、重，分別計(jì)為0、1、2、3 分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2 支氣管哮喘控制情況評(píng)估及肺功能檢查（1）兒童哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷（C-ACT），評(píng)分＜22分表示支氣管哮喘控制不佳，介于22～25 分表示部分控制，＞25 分表示完全控制；（2）肺功能檢查，采用MSA-99 型肺功能儀分析患者肺功能，主要測(cè)定呼氣峰流量（PEF）。

1.5.3 Th17／Treg 細(xì)胞 采集患者外周靜脈血5 mL，F(xiàn)icoll 密度梯度離心法分離外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC），RPMI 1640 培養(yǎng)液將細(xì)胞濃度調(diào)整至2×106／mL。（1）Th17 細(xì)胞檢測(cè)，將PBMC 懸液置于24 孔培養(yǎng)板內(nèi)，加入50 μg／L 佛波酯、1 μmol／L離子霉素、750 μg／L 莫能霉素，混勻后置于37 ℃、5% 二氧化碳（CO2）培養(yǎng)箱中培養(yǎng)5 h，離心，PBS 緩沖液洗滌2 次，加入異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記的簇分化抗原（CD）4 單克隆抗體，4 ℃下避光孵育20 min，透膜／固定30 min，加入白介素-17（IL-17）單克隆抗體，對(duì)照管加同型對(duì)照抗體，室溫下避光孵育30 min，洗滌后重懸細(xì)胞，進(jìn)行流式細(xì)胞儀檢測(cè)；（2）Treg細(xì)胞檢測(cè)，具體檢測(cè)方法基本與Th17 細(xì)胞相同，但無(wú)需離子霉素、莫能霉素、佛波酯培養(yǎng)，標(biāo)記FITC-CD4 與別藻藍(lán)蛋白-CD25 抗體，透膜／固定30 min，藻紅蛋白-Foxp3 抗體胞內(nèi)染色，對(duì)照管加同型對(duì)照抗體，于室溫下避光孵育30 min。流式細(xì)胞儀分析Th17 細(xì)胞與Treg 細(xì)胞占CD4＋T 細(xì)胞比例；（3）血清IL-17、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）水平檢測(cè)，酶聯(lián)免疫法分析兩者水平。

1.6 療效判定 參照《兒童哮喘防治常規(guī)》［7］擬定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。（1）臨床控制，喘息、胸悶等癥狀消失，偶有輕度發(fā)作，但發(fā)作時(shí)無(wú)需使用藥物可自行緩解，PEF 或第1 秒用力呼氣容積（FEV1）上升35% 以上，PEF 或FEV1占預(yù)計(jì)值的80% 以上，PEF 晝夜變異率低于20%；（2）顯效，癥狀發(fā)作明顯減輕，PEF 或FEV1上升25%～35%，PEF 或FEV1達(dá)到預(yù)計(jì)值的60%～79%，PEF 晝夜變異率低于20%，但仍需使用支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素；（3）有效，癥狀發(fā)作有所減輕，PEF或FEV1上升15%～24%，但仍需使用支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素；（4）無(wú)效，癥狀發(fā)作未減輕，甚至加重，PEF 或FEV1無(wú)改善，甚至加重。總有效率＝［（臨床控制例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.7 不良反應(yīng) 包括消化不良、腹瀉、口干等。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 20.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后，2 組中醫(yī)證候評(píng)分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 2 組臨床療效比較（n＝64）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n＝64）

表2 2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較（， n＝64）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（， n＝64）

表2 2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較（， n＝64）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（， n＝64）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

2.3 C-ACT 評(píng)分、PEF 治療后，2 組C-ACT 評(píng)分、PEF 升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 Th17、Treg 比例及IL-17、TGF-β1 水平 治療后，2 組Th17 比例、Th17／Treg、IL-17 水平降低（P＜0.05），Treg 細(xì)胞比例、TGF-β1 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 2 組C-ACT 評(píng)分、PEF 比較（， n＝64）Tab.3 Comparison of C-ACT scores and PEFs between the two groups（， n＝64）

表3 2 組C-ACT 評(píng)分、PEF 比較（， n＝64）Tab.3 Comparison of C-ACT scores and PEFs between the two groups（， n＝64）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

表4 2 組Th17、Treg 比例及IL-17、TGF-β1 水平比較（， n＝64）Tab.4 Comparison of Th17，Treg ratios and IL-17，TGF-β1 levels between the two groups（， n＝64）

表4 2 組Th17、Treg 比例及IL-17、TGF-β1 水平比較（， n＝64）Tab.4 Comparison of Th17，Treg ratios and IL-17，TGF-β1 levels between the two groups（， n＝64）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 對(duì)照組有1 例消化不良、1例煩躁不安，而觀察組有1 例消化不良、1 例惡心、1 例口干，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.13%、4.69%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

兒童支氣管哮喘作為常見(jiàn)肺部疾病，積極的治療有利于緩解病情乃至治愈，但若不及時(shí)治療可致喘息反復(fù)發(fā)作［8］，目前認(rèn)為免疫炎性狀態(tài)失衡在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，持續(xù)慢性炎癥反應(yīng)作為哮喘本質(zhì)已得到共識(shí)［9］。支氣管哮喘屬中醫(yī)“哮證”范疇，中醫(yī)藥在相關(guān)治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療時(shí)可取得顯著療效［10］。

中醫(yī)認(rèn)為，支氣管哮喘是外邪觸發(fā)“伏痰”所致，痰由濕成，可因食積蘊(yùn)郁而成，或由外感而來(lái)，其中濕熱型支氣管哮喘治宜清熱利濕、化痰止咳。茵陳蒿湯出自《傷寒論》，由茵陳、大黃、梔子、浙貝、車前子、苦參、甘草組成，茵陳為君藥，清熱利濕；梔子瀉火除煩，可清泄三焦?jié)駸?，苦參平喘祛痰、清熱燥濕，兩者共為臣藥；大黃利濕退黃、瀉熱通便，浙貝宣肺清熱、化痰止咳，車前子清熱利尿、化痰止咳，三者共為佐藥；甘草清熱解毒、祛痰止咳，為使藥，諸藥合用，共奏清熱利濕、祛痰宣痹之功效。本研究發(fā)現(xiàn)，加味茵陳蒿湯聯(lián)合常規(guī)治療在慢性持續(xù)期濕熱型支氣管哮喘的治療上與單用西藥比較，更有助于緩解癥狀，改善肺功能。

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病，在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中Th17／Treg 細(xì)胞失衡發(fā)揮著重要作用［11］，而Th1／Th2 優(yōu)勢(shì)應(yīng)答是哮喘發(fā)病的重要機(jī)制［9］。Th17 是一種能介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的新型CD4輔助性T 細(xì)胞亞群，所分泌的炎癥因子有IL-6、IL-17 等，其中IL-17 是重要的促炎因子，能誘導(dǎo)腫瘤壞死因子-α（TNFα）、IL-4 等炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，誘發(fā)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、組織廣泛性損傷，在支氣管哮喘患者的痰液或肺泡灌洗液中它均呈高表達(dá)狀態(tài)，可加重支氣管哮喘氣道炎癥和高反應(yīng)［12］，與本研究結(jié)果一致；Treg 細(xì)胞主要分泌TGF、IL-10 等細(xì)胞因子，進(jìn)而誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫耐受，過(guò)敏性疾病患者機(jī)體內(nèi)其水平呈低表達(dá)狀態(tài)［13］，Th17 和Treg 細(xì)胞相互抑制，兩者失衡可使機(jī)體產(chǎn)生局部或全身免疫應(yīng)答，進(jìn)而引發(fā)支氣管哮喘。本研究進(jìn)一步證實(shí)了Th17／Treg 免疫失衡在支氣管哮喘的發(fā)作中起到了關(guān)鍵作用，而且發(fā)現(xiàn)加味茵陳蒿湯聯(lián)合常規(guī)治療能有效糾正該狀態(tài)。

綜上所述，加味茵陳蒿湯聯(lián)合常規(guī)治療可有效緩解慢性持續(xù)期濕熱型支氣管哮喘患者的喘息、胸悶等癥狀，增強(qiáng)肺功能，其機(jī)制可能與緩解氣道炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)Th17／Treg 細(xì)胞平衡有關(guān)，但仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以驗(yàn)證。