5 歲及以下兒童非特異性慢性咳嗽的病因探討

馮榮學

云南省玉溪市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科，云南玉溪 653100

慢性咳嗽指的是咳嗽癥狀維持3-8 周仍不愈，屬于兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的多見癥狀之一[1]。 幼兒出現(xiàn)慢性咳嗽的病因較復雜， 這給臨床診治工作帶來很大難題，尤其是由于胸片檢查未表現(xiàn)出明顯異常，很容易導致漏診或誤診[2]。5 歲及以下兒童的年齡較小，其免疫學及生理解剖特點與成人存在顯著差異， 并且誘導痰試驗、呼出氣一氧化氮、肺功能等多項輔助檢查均難以在這一年齡段患者中進行，因此，兒童非特異性慢性咳嗽病因診斷工作的開展難度相對較大[3-4]。 該次以該院2015 年 3 月—2017 年 12 月收治的 90 例 5 歲及以下非特異性慢性咳嗽患兒為對象， 對其病因構成進行分析， 旨在為兒童非特異性慢性咳嗽的初期診治與防控工作提供相應參考，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取該院收治的90 例5 歲及以下非特異性慢性咳嗽患兒為對象， 入組患兒均遵循中華醫(yī)學會兒科分會2013 年制定的《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》（下文簡稱作《指南》）中的相關診斷標準:持續(xù)咳嗽四周及以上，咳嗽為主要或者唯一癥狀，胸片檢查未見顯著異常[5]。 90 例患兒中，53 例為男性，37 例為女性；年齡 5 個月～5 歲，平均年齡（3.7±0.63）歲，當中，4 個月-＜3 歲者 28 例（31.11%），3～5 歲者 62 例（68.89%）；該項研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 方法

90 例非特異性慢性咳嗽患兒的診斷流程均遵照《指南》中相關內(nèi)容和診斷要求進行，詳細如下:①詢問患兒病史，包括咳嗽病程、性質(zhì)、是否打鼾、是否有過異物吸入史、 是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等用藥史、是否有喘息、鼻竇炎、過敏性疾病等病史，同時了解其居住條件和環(huán)境情況等。②開展全面體格檢查。認真檢查患兒鼻咽部、 心、 肺等重要部位及器官的功能狀況， 掌握其精神狀態(tài)和身體營養(yǎng)情況。 ③進行輔助檢查。全部患兒接受常規(guī)胸部X 線檢查，特殊病例可進行胸部CT 檢查，另外進行肺炎支原體抗體、過敏原測試及結核菌素試驗等相關檢查。

初診結束后， 依據(jù)病因診斷線索向患兒予以特異性治療， 之后半個月、1 個月、3 個月隨訪病情改變情況， 并及時更正病因診斷， 以合理制定后期的治療方案。 若無明確的病因診斷線索提示，依次根據(jù)咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽、過敏性(變應性) 咳嗽的順序展開診斷性治療，從而明確具體病因。

1.3 常見病因診斷線索

1.3.1 咳嗽變異性哮喘（CVA冤診斷線索 ①多表現(xiàn)為慢性干咳，咳嗽在夜間、清晨時段發(fā)作或者加??；②臨床中無感染表現(xiàn)或接受抗感染治療后無效； ③接受抗哮喘藥物的診斷性治療后有一定效果； ④已排除其他病因誘發(fā)的慢性咳嗽； ⑤最大呼氣峰流速每日變異率大于（等于）20%，支氣管激發(fā)試驗顯示陽性；⑥變應原檢測呈陽性或患兒本人（或一、二級親屬）存在特應性疾病史。 上述①-④項屬于臨床診斷的基礎條件，⑤屬于實驗室確診根據(jù)。

1.3.2 上氣道咳嗽綜合征（UACS冤診斷線索 ①多表現(xiàn)為慢性濕咳，在清晨和改變體位時癥狀加劇，通常存在鼻塞流涕、反復清咽、咽干、異物感等相關癥狀；②對鼻竇區(qū)進行檢查時伴有壓痛， 在鼻竇的開口部位出現(xiàn)分泌物，咽喉壁濾泡增生（鵝卵石樣）顯著，部分患兒咽喉壁附著有黏液樣物質(zhì)；③實施鼻腔沖洗、鼻用糖皮質(zhì)激素等針對性治療后的效果較好；④經(jīng)鼻咽喉鏡、鼻竇X線平片及CT 檢查可見鼻咽部病變， 可幫助診斷病因。當中③項為確診上氣道咳嗽綜合征的關鍵依據(jù)。

1.3.3 感染后咳嗽（PIC冤診斷線索 ①近期出現(xiàn)過呼吸道感染病史； ②表現(xiàn)為慢性刺激性干咳及存在少量的白色黏痰；③通過胸部X 線檢查未發(fā)現(xiàn)顯著異常；④檢查肺部通氣功能無異常；⑤通常情況下，咳嗽癥狀具有自限性，若咳嗽持續(xù)8 周以上，要考慮其他病因；⑥已排除其他病因誘發(fā)的慢性咳嗽。 當中⑤為確診感染后咳嗽的關鍵依據(jù)。

1.3.4 胃食管反流性咳嗽（GERC冤診斷線索 ①進食時存在明顯咳嗽；②出現(xiàn)噯氣、反酸、胸骨后有燒灼感等胃食管反流的相關癥狀； ③經(jīng)抗反流治療后咳嗽顯著減輕或消失；④已排除其他病因誘發(fā)的慢性咳嗽；⑤24 h食管下端pH 值監(jiān)測顯示陽性。當中⑤項是確診胃食管反流性咳嗽的金標準，在沒有食管pH 值監(jiān)測條件的情況下，符合①-④項可確定為胃食管反流性咳嗽。

1.3.5 過敏性(變應性)咳嗽（AC冤診斷線索 ①多表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，大部分患兒伴有咽喉發(fā)癢；②支氣管激發(fā)試驗顯示陰性，檢查肺部通氣功能正常；③患兒咳嗽感受器的敏感性升高；④之前患過其他過敏性疾病，檢測血清總IgE、特異性IgE 含量上升，變應原皮試顯示陽性；⑤已排除其他病因誘發(fā)的慢性咳嗽。 當中③項為確診過敏性(變應性)咳嗽的關鍵依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計數(shù)資料（%）進行 χ2檢驗，計量資料（）進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病因診斷基本情況

90 例患兒中， 確診非特異性慢性咳嗽病因的占94.44%（85 例），病因不明的占 5.56%（5 例）；在確診病因的85 例患兒中，遵循診斷線索明確病因的占87.06%（74 例）；不具備診斷線索而依次根據(jù) CVA、UACS、PIC、GERC、AC 的順序展開診斷性治療明確病因的占12.94%（11 例）。

2.2 病因構成情況

上氣道咳嗽綜合征排在90 例5 歲及以下非特異性慢性咳嗽患兒病因的首位，占比率為37.78%；其次是咳嗽變異性哮喘（32.22%）、感染后咳嗽（17.78%）、胃食管反流性咳嗽（4.44%）及過敏性(變應性) 咳嗽（2.22%）；當中，28 例 4 個月-＜3 歲嬰幼兒與 62 例 3～5 歲患兒的非特異性慢性咳嗽病因排名順序一致，見表1。

表1 90 例5 歲及以下非特異性慢性咳嗽患兒的病因構成情況

3 討論

兒科非特異性慢性咳嗽的病因可能牽涉耳鼻喉科、呼吸科、神經(jīng)科、消化科等諸多學科，部分患兒長時間未得到準確診斷，常被誤診成“慢性咽炎”、“支氣管炎” 等相關疾病， 致使予以大量抗生素治療卻療效欠佳，或因難以確診而接受反復檢查，使患兒身心受到較大的負面影響，并對醫(yī)療資源造成一定程度的浪費[6-7]。該研究的結果部分指出:90 例5 歲及以下非特異性慢性咳嗽患兒中， 確診病因的排名順序依次為上氣道咳嗽綜合征（37.78%）、咳嗽變異性哮喘（32.22%）、感染后咳嗽（17.78%）、胃食管反流性咳嗽（4.44%）、過敏性或變應性咳嗽（2.22%）。 據(jù)2012 年中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協(xié)作組發(fā)表的相關調(diào)研中指出， 我國兒童慢性咳嗽病因的前3 位排名依次為咳嗽變異性哮喘、上呼吸道咳嗽綜合征、感染后咳嗽[8]。 由此可知，兩種調(diào)研結果存在著一定程度的差異，究其原因，與該次調(diào)研的研究對象限制于5 歲及以下年幼兒、 患兒例數(shù)較少等因素有很大關聯(lián)性[9]。 另外，該調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，確診非特異性慢性咳嗽病因的占94.44%（85 例），病因不明的占5.56%（5 例）；在確診病因的85 例患兒中，不具備診斷線索而依次根據(jù) CVA、UACS、PIC、GERC、AC 的順序展開診斷性治療明確病因的占12.94%（11 例）；分析原因， 這可能和多項輔助檢查難以在5 歲及以下年幼兒童中開展有一定關系[10-11]。陳信等人[12]針對85 例非特異性慢性咳嗽患兒的病因情況進行研究， 其結果表明:咳嗽變異性哮喘27 例( 31.8%) ，上氣道咳嗽綜合征32例( 37.6%) ，感染后咳嗽16 例( 18.8%) ，胃食管反流性咳嗽 3 例(3.5%) ，過敏性咳嗽2 例(2.4%) ，病因不明5例(5.9%) ；除此之外，其研究中還指出，探查年幼兒童非特異性慢性咳嗽的具體病因存在較大難度，85 例患兒中有5.9%的病因不明； 而80 例病因明確的病例中，無診斷線索， 依據(jù)CVA、UACS、PIC 等順序予以診斷治療后明確病因的共有12 例，占15.0%；這一結論與該研究的結果基本一致， 更加證實了診斷性治療運用于5歲及以下年幼兒非特異性慢性咳嗽病因鑒別中的關鍵作用。 大部分慢性非特異性咳嗽患兒的共同臨床特征為持續(xù)性咳嗽， 且胸片、 體格檢查均未表現(xiàn)出顯著異常， 但不同病因誘發(fā)慢性咳嗽都具備各自不同的癥狀特點， 遵循常見病因的診斷線索及相關依據(jù)可以簡化病因的判斷流程，且有助提高確診率[13]。 針對無明確病因診斷線索提示的病例， 通常根據(jù)CVA、UACS、PIC、GERC、AC 的順序展開依次診斷性治療，以幫助找出具體病因[14]。

綜上所述，5 歲及以下年幼兒童所患非特異性慢性咳嗽的病因診斷工作存在較大難度， 因其具有較強的隱蔽性，為進一步提升該疾病的確診率，臨床中可將診斷性治療引入這類患兒的病因診斷中， 但需嚴格遵循相關原則及標準進行正確判斷。