直接PCI治療對(duì)高齡急性心肌梗死患者臨床療效分析

張敦憨

（秦皇島市撫寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心病科，秦皇島 066300）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是心肌組織急性持續(xù)性缺氧缺血，進(jìn)而所致心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死，其致死率及致殘率均較高，臨床預(yù)后較差［1-2］，而隨著社會(huì)人口老齡化加劇，高齡患者AMI發(fā)病率越來(lái)越高，接受PCI治療的高齡患者的比例逐年增加，其中85歲以上患者接受急診PCI治療的比例由7%上升至9%［3］。研究推薦，發(fā)病至就診時(shí)間小于3小時(shí)的高齡STEMI患者行PCI治療可明顯獲益，但目前，對(duì)于高齡對(duì)PCI術(shù)后院內(nèi)死亡及不良心血管事件的影響存在一定爭(zhēng)議，Sappr 等研究了85歲以上行急診PCI治療的STEMI患者的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，年齡與患者遠(yuǎn)期全因死亡無(wú)明顯相關(guān)性，直接PCI治療改善了高齡STEMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，而Nammas等指出，年齡＞65歲的ACS患者施行早期PCI治療后發(fā)生心源性死亡及非致死性心肌梗死概率顯著增加［4-6］。為進(jìn)一步研究直接PCI治療對(duì)高齡急性心肌梗死患者治療效果及安全性，開展本研究，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象連續(xù)性納入2013年5月～2016年12月于我院行直接PCI術(shù)的AMI患者共122例，其中年齡超過(guò)80歲（包括80歲）的AMI患者32例歸為高齡組，余下90例為年齡在80歲以下的AMI患者歸為對(duì)照組。其中男性63例，女性59例，年齡介于48～92（73.33±13.54）歲。所有AMI患者入院后均行PCI治療，術(shù)前獲得充分知情同意，并簽訂手術(shù)同意書，常規(guī)嚼服阿司匹林腸溶片300mg，口服替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg，術(shù)后規(guī)范應(yīng)用冠心病藥物治療，密切關(guān)注患者生命體征。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［1］。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確為AMI且入院后行直接PCI介入治療并最終好轉(zhuǎn)出院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）伴發(fā)肝腎疾病終末期的患者；（2）既往存在大面積陳舊性心肌梗死患者；（4）既往反復(fù)發(fā)作較嚴(yán)重的心衰等心血管事件且經(jīng)相應(yīng)治療控制不佳的患者；（3）既往有PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；（4）拒絕入組患者；（5）：伴發(fā)不適宜入組的疾??；（6）在院期間因自身原因轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院。收集所有AMI患者基本臨床資料（年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史病史），詳見表1。

所有患者診治過(guò)程獲得我院臨床研究倫理委員會(huì)認(rèn)可，并獲得充分知情同意。

1.2 資料收集收集PCI術(shù)中所見相關(guān)冠脈血管病變特征（包括具體病變血管（主要為左前降支（left coronary artery，LAD）、左回旋支（left circumflex branch，LCX）及右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA））及病變血管支數(shù)（分單支及多支血管病變））以及PCI術(shù)后相關(guān)罪犯血管（IRA）再通率及TIMI血流分級(jí)，詳見表2所示。收集患者PCI術(shù)后及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥以及通過(guò)電話、門診等方式隨訪患者PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）情況及無(wú)MACE生存時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理本研究所有數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中正態(tài)分布的連續(xù)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，兩組間組間比較采用卡方檢驗(yàn)比較組間差異性，三組間比較采用秩和檢驗(yàn)；Kaplan-Meier生存分析比較兩組無(wú)MACE生存率差異性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本資料及PCI相關(guān)資料的比較比較兩組患者臨床基本資料及PCI相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，臨床基本資料（包括年齡、性別構(gòu)成、STEMI及合并慢性疾病史）和相關(guān)罪犯血管（IRA）情況以及PCI術(shù)后再通率在兩組間無(wú)明顯差異，具有可比性；但高齡患者IRA多支病變比例顯著高于對(duì)照組，同時(shí)高齡患者PCI術(shù)后TIMI血流情況較對(duì)照組差，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1及2。

表1 比較兩組患者臨床基本資料

表2 比較兩組患者PCI相關(guān)資料（例（%））

2.2 IRA支數(shù)及TIMI血流分級(jí)與年齡的關(guān)系根據(jù)患者IRA病變數(shù)目將所有受試者分為單支IRA組（n=51）及多支IRA組（n=71），比較發(fā)現(xiàn)，多支IRA組患者年齡顯著大于單支IRA組患者（（69.40±14.90）歲和（64.14±10.64）歲，P=0.024）；同時(shí)根據(jù)PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)將患者分為TIMI血流I級(jí)、II級(jí)和III級(jí)組，比較發(fā)現(xiàn)，TIMI血流I級(jí)（（82.89±7.01）歲）的患者年齡顯著高于TIMI血流II級(jí)（（65.13±12.51）歲）和TIMI血流III級(jí)（（58.60±8.65）歲）的患者，此外TIMI血流II級(jí)患者年齡高于TIMI血流III級(jí)的患者，差異均具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如圖1和2所示。

2.3 在院期間PCI術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后主要不良心血管事件情況PCI術(shù)中及術(shù)后共8例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中高齡組4例，對(duì)照組5例，兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；6個(gè)月的隨訪過(guò)程中，高齡組2例患者發(fā)生MACE，對(duì)照組10例發(fā)生MACE事件，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 Kaplan-Meier生存分析比較兩組患者無(wú)MACE

生存率為進(jìn)一步明確兩組患者近期臨床預(yù)后，應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析比較發(fā)現(xiàn)，高齡組患者與對(duì)照組患者無(wú)MACE生存率無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性，如圖3所示。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組患者相比，高齡組患者多支罪犯血管病變（IRA）例數(shù)較高（48例和23例），TIMI血流分級(jí)較差，同時(shí)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，多支IRA組患者年齡顯著高于單支IRA組患者（（69.40±14.90）歲和（64.14±10.64）歲）；TIMI血流I級(jí)（（82.89±7.01）歲）的患者年齡顯著高于TIMI血流II級(jí)（（65.13±12.51）歲）和TIMI血流III級(jí)（（58.60±8.65）歲）的患者，此外TIMI血流II級(jí)患者年齡高于TIMI血流III級(jí)的患者。以上結(jié)果表明，高齡患者血管病變重，同時(shí)PCI治療后TIMI血流恢復(fù)越差，這與既往研究結(jié)果相似［4，7］。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者再通率均較高，以及TIMI血流I級(jí)的患者占比均未超過(guò)10%，說(shuō)明PCI治療對(duì)于高齡患者罪犯血管的開通、心肌組織的挽救意義重大。

圖1 單支IRA組與多支IRA組年齡的比較

圖2 TIMI血流I及、II級(jí)及III級(jí)三組患者年齡的比較

圖3 Kaplan-Meier生存分析比較兩組患者無(wú)MACE生存率

有學(xué)者指出高齡患者心肌細(xì)胞凋亡水平較高，同時(shí)高齡降低了缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)心肌的保護(hù)作用，最終導(dǎo)致梗死相關(guān)血管開通早期發(fā)生心肌缺血再灌注損傷（MIRI），致使原有梗死面積擴(kuò)大，心肌損傷進(jìn)一步加重，預(yù)后不良［8-9］。周錚的研究指出，女性（HR=4.853）、合并急性腎損傷（HR=10.206）是直接PCI 術(shù)后高齡STEMI 患者30 d全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］，但通過(guò)PCI術(shù)后6個(gè)月的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)，高齡患者M(jìn)ACE發(fā)生率與對(duì)照組患者無(wú)明顯差異，說(shuō)明直接PCI治療明顯改善高齡患者中的臨床預(yù)后，臨床療效佳，同時(shí)，高齡患者PCI相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與非高齡者無(wú)明顯差異，表明高齡患者對(duì)PCI耐受情況好，且經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)出院，這與近年冠脈介入治療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療水平的進(jìn)步密切相關(guān)。更重要的是，我們應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析比較發(fā)現(xiàn)，高齡組患者與對(duì)照組患者無(wú)MACE生存率無(wú)顯著差異，這也說(shuō)明，高齡患者PCI治療仍有較高臨床獲益。

但由于高齡患者身體和認(rèn)知能力退化，應(yīng)激抵抗力下降以及機(jī)體的功能儲(chǔ)備能力 下降，同時(shí)合并癥相對(duì)較多，臟器功能下降，對(duì)手術(shù)及圍術(shù)期耐受力差，實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)和困難較高，進(jìn)行PCI治療前應(yīng)充分評(píng)估其各項(xiàng)臨床指標(biāo)，PCI術(shù)前術(shù)后適當(dāng)水化保護(hù)腎功能，術(shù)中減少肝素、造影劑等藥物的使用，使用等滲造影劑，盡量避免出血事件及造影劑腎病，對(duì)于提高患者近遠(yuǎn)期臨床預(yù)后、減少手術(shù)并發(fā)癥有積極意義［6，10］。

綜合以上研究，我們發(fā)現(xiàn)，高齡AMI患者往往冠脈病變較重，但其行直接PCI治療后臨床獲益較好，同時(shí)安全性也較高，近期臨床預(yù)后得到顯著改善。