利伐沙班藥物預防HAPC患者全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的療效觀察

嚴文琪 王凱 馬顯志 韓生壽 白文斌 李瑋

青海省人民醫(yī)院骨科，青海西寧810007

高原紅細胞增多癥(high altitude polycythemia，HAPC)屬于臨床上常見的慢性高原病，主要是因為高原低氧環(huán)境造成，使患者機體中紅細胞增生過度。臨床表現(xiàn)輕重不一，且變化速度較快，通常表現(xiàn)為頭痛、全身乏力、氣短、心悸及睡眠障礙等，隨著疾病進展，嚴重者可能出現(xiàn)強烈頭痛，甚至意識障礙等，直接危及生命安全［1－2］。而深靜脈血栓是指患者深靜脈中產(chǎn)生血凝塊，是下肢靜脈回流障礙性病變，成為骨科術(shù)后常見并發(fā)癥［3］。目前臨床上認為疾病的發(fā)生可能與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及各類應(yīng)激反應(yīng)造成血小板反應(yīng)性變化密切相關(guān)，使血液處于高凝狀態(tài)，導致深靜脈血栓產(chǎn)生。HAPC患者在進行全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于患者自身存在血粘滯度過高問題，增加深靜脈血栓產(chǎn)生的風險性，直接影響患者的身心健康［4－5］。本研究采用利伐沙班藥物預防，為臨床預防方案提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2016年2月至2018年2月我院收治的80例HAPC患者全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者為研究對象，患者及家屬均簽訂知情同意書并自愿參與，以住院號尾數(shù)單雙號將其分成A組與B組各40例，經(jīng)過我院倫理委員會批準，且在基線資料上差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

納入標準:(1)資料健全者。(2)無其他臟器系統(tǒng)病變者。(3)高原紅細胞的診斷標準［6］:①生活在海拔3 000米以上高原的移居者，或少數(shù)民族者。②具有頭痛、全身乏力、氣短、心悸及睡眠障礙等癥狀。③血紅蛋白計數(shù):男性≥200 g/L，女性≥180 g/L，紅細胞計數(shù):男性≥6.5×1012/L，女性≥6.0×1012/L。④離開低氧環(huán)境后其癥狀及體征可消退，但再次回到高原后可能復發(fā)。(4)所有患者均為單髖、單膝置換，膝為骨水泥型，髖為生物型，患者均符合手術(shù)指征。

表1 一般資料對比Table 1 Comparison of general characteristics

排除標準:(1)排除其他原因或疾病引起的紅細胞升高者。(2)研究前具有靜脈血栓等栓塞性疾病者。(3)研究前2周采取抗凝血類藥物治療者。(4)中途退出/轉(zhuǎn)院者或不愿加入本次研究且不予合作者。

1.2 方法

1.2.1 A組給予利伐沙班治療:術(shù)后8 h給予德國Bayer Schering Pharma AG提供的利伐沙班(規(guī)格:10 mg/片;批號:H20100464)口服治療，每日1次，每次10 mg，共進行14 d。

1.2.2 B組給予低分子肝素鈣治療:術(shù)后給予Glaxo Wellcome Production提供的低分子肝素鈣(規(guī)格:0.4 mL:4 100 AXaIU)治療，于術(shù)后12～24 h開始皮下注射低分子肝素鈣5 000 IU，1次/d，共進行14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 深靜脈血栓標準:術(shù)后第14天給予患側(cè)進行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，明確是否有深靜脈血栓，檢查結(jié)果依照我國周圍血管疾病專業(yè)委員會提出的標準進行判定［7］。

1.3.2 血流動力學［7］:兩組分別在術(shù)后1 d、術(shù)后14 d選擇血管彩色多普勒超聲檢查其髂外靜脈的平均血流速度。

1.3.3 比較兩組患者術(shù)前后凝血指標:包括血小板計數(shù)(platelet count，PLT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時 間 (prothrombin time，PT)、纖 維 蛋 白 原(fibrinogen，F(xiàn)IB)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，以均數(shù)±標準差表達計量資料，以%表達計數(shù)資料，分別用t和x2進行檢驗，以P值是否＜0.05為判斷標準。

2 結(jié)果

2.1 研究對象深靜脈血栓發(fā)生率比較

在深靜脈血栓發(fā)生率上兩組相比，A組(1/40，2.50%)顯著比 B 組(6/40，15.00%)低(x2=3.914，P＜0.05)。

2.2 研究對象髂外靜脈的平均血流速度比較

在術(shù)后1 d的髂外靜脈的平均血流速度上，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而在術(shù)后14 d時，A組顯著比B組高(P＜0.05)，見表2。

2.3 研究對象凝血指標比較

兩組治療前的PLT、PT、APTT、FIB比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，A組治療后的 PLT、PT、APTT與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，A組治療后的FIB低于B組(P＜0.05)，見表3。

表2 研究對象髂外靜脈的平均血流速度比較(cm/s)Table 2 Comparison of mean blood flow velocity of external iliac vein(cm/s)

表3 研究對象凝血指標比較Table 3 Comparison of coagulation indexes of subjects

3 討論

HAPC是指患者在高原(大多在海拔3 000米以上)低氧狀態(tài)下，出現(xiàn)紅細胞過度代償性增生的現(xiàn)象，成為危害人們身心健康的慢性高原病［8－9］。研究發(fā)現(xiàn)［10］，與同海拔高度的健康者相比，HAPC患者機體中紅細胞、血紅蛋白、紅細胞水平呈現(xiàn)升高趨勢，而動脈血氧飽和度減少，同時存在多血癥。另外，病理改變表現(xiàn)在機體中各臟器、組織充血狀態(tài)，使血流淤滯后產(chǎn)生缺氧現(xiàn)象，給患者帶來嚴重后果。

全髖、膝關(guān)節(jié)置換患者多為年齡較大，手術(shù)操作損傷局部血管內(nèi)皮細胞，存在骨水泥熱聚合反應(yīng)，加上患者自身膝關(guān)節(jié)病損，下肢運動明顯減少，對多類凝血機制有關(guān)的組織因子產(chǎn)生刺激，治療后減少抗凝血酶III水平，導致局部腫脹，同時限制肢體活動，從而增加下肢靜脈血流淤滯發(fā)生的風險，抑制其內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)［11－12］。為減少深靜脈血栓發(fā)生率，臨床常在術(shù)后給予抗凝藥物，低分子肝素鈣是其中最常見的一種，該藥平均相對分子質(zhì)量為4 000～5 000，分子量小，藥物半衰期長，但是抗凝效果有待提高，尤其是針對HAPC這類存在血液粘稠的患者，低分子肝素鈣的效果已無法滿足臨床［13］。近年來研究顯示［14－15］，對 HAPC 患者全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者給予利伐沙班后，可顯著降低深靜脈血栓發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，在深靜脈血栓發(fā)生率上兩組相比，A組顯著比B組低(P＜0.05)，這與上述研究結(jié)果相符，進一步研究后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1 d的髂外靜脈的平均血流速度上，兩組相比無差異(P＞0.05)，而在術(shù)后14 d時，A組顯著比B組高(P＜0.05)，A組治療后的PLT、PT、APTT與B組比較無差異(P＞0.05)，A組治療后的 FIB低于 B組(P＜0.05)。分析原因:利伐沙班屬于Xa因子抑制劑，具有一定生物利用度，經(jīng)過口服進入機體后，可選擇性切斷Xa因子的活性位點，并無需要輔因子來達到活性目的，另外可通過內(nèi)源性及外源性雙重途徑對X因子進行活化形成Xa因子，并在凝血級聯(lián)反應(yīng)中具有重要意義［16］。引起深靜脈血栓的主要因素除了血管壁受損之外，還受到靜脈血流減緩及血液高凝狀態(tài)影響［17－18］。加上凝血過程中多種凝血因子共同參與，產(chǎn)生較為復雜的生理反應(yīng)，血液在凝血因子影響下從流動狀態(tài)轉(zhuǎn)變成靜止狀態(tài)［19－20］。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用利伐沙班后，可顯著改善髂外靜脈的平均血流速度及凝血指標，應(yīng)用效果顯著。

綜上所述，利伐沙班藥物運用于HAPC患者全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有重要作用，可顯著減少深靜脈血栓發(fā)生率，改善髂外靜脈的平均血流速度及凝血指標。