超聲在急性闌尾炎分型診斷的臨床價(jià)值

董芹，顧曉清，沈春明

（江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院 江蘇盛澤醫(yī)院 超聲科，江蘇 蘇州）

0 引言

急性闌尾炎是作為臨床急疹右下腹疼痛的常見原因之一，是最常見的兒童外科急診和所有患者的主要手術(shù)原因。其中妊娠合并闌尾炎，是非婦產(chǎn)科相關(guān)的常見腹痛原因，更可能發(fā)生穿孔[1]。因此早期識(shí)別急性闌尾炎意義重大。

1 臨床資料

1.1 基本資料

回顧性分析我院2018年1月至2019年12月，經(jīng)筆者診斷并隨訪確診的急性闌尾炎75例，其中男性48例，女性27例，年齡16-69歲。病程長短不一，2小時(shí)-7天?；颊咧饕胁煌潭扔蚁赂箟和醇胺刺?，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，血象增高等表現(xiàn)。

1.2 設(shè)備和方法

采用GE公司的LOGIQ E9超聲儀器，低頻探頭頻率2.5-6MHz，高頻探頭頻率9-11MHz。

在回盲部后下方或在患者所指疼痛最明顯區(qū)仔細(xì)觀察， 逐步加壓，尋找“同心圓”狀的闌尾橫切聲像圖，同時(shí)可以看到闌尾進(jìn)入盲腸處形成的切跡，以此作為闌尾的特征性表現(xiàn)。檢查可結(jié)合使用低頻、高頻探頭。先用低頻探頭掃查腹腔，主要觀察雙腎、子宮、附件等情況，排除泌尿系及婦科疾病，最后重點(diǎn)觀察右下腹闌尾、盲腸、結(jié)腸等結(jié)構(gòu)，再用高頻探頭觀察闌尾的細(xì)微結(jié)構(gòu)，包括粘膜，肌層，漿膜層，闌尾腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，周圍滲出等情況。

1.3 闌尾炎病理改變可分4型[2]

（1）急性單純性闌尾炎：可見闌尾輕微腫脹，周圍有少量滲出物，闌尾漿膜層可見充血，黏膜層內(nèi)可出現(xiàn)小潰瘍、出血和滲出。（2）化膿性闌尾炎：闌尾明顯腫脹，漿膜層明顯充血，周圍有較多的炎性物滲出，闌尾壁可見多發(fā)性小膿腫，腔內(nèi)積膿及周圍滲出物積聚。（3）壞疽性闌尾炎：闌尾管壁不同程度壞死或穿孔，導(dǎo)致周圍有較多滲出物積聚。（4）闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽穿孔時(shí)，進(jìn)程比較緩慢，穿孔的闌尾被大網(wǎng)膜包裹，形成闌尾周圍膿腫。

1.4 急性闌尾炎的超聲表現(xiàn)

超聲直接征象：早期可因腸壁水腫、腸管積氣無陽性發(fā)現(xiàn)。典型闌尾炎表現(xiàn)闌尾區(qū)壓痛，闌尾增粗水腫，直徑＞0.7cm；橫切見“靶環(huán)”征；闌尾壁增厚＞0.3cm，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)積液，黏膜層光帶呈鋸齒狀；闌尾腔閉塞或糞石；闌尾囊實(shí)性包塊并闌尾周圍積液；回腸末段腸壁水腫并腸腔積液；闌尾壁上血流信號(hào)增多[3]。

超聲間接征象：右下腹部局部強(qiáng)回聲；右下腹部腸隙間積液；探頭局部加壓痛；腸系膜淋巴結(jié)腫大；闌尾周圍腸管擴(kuò)張；回盲部水腫；氣體多次反射回聲等。由于患者肥胖程度不一、腸內(nèi)氣體干擾影響以及闌尾位置的不確定性等因素，對(duì)闌尾炎直接征象的觀察造成不利[4]。因此在實(shí)際工作中，我們可以利用闌尾炎的間接征象做出診斷。

2 結(jié)果

急性闌尾炎75例，其中男性48例，女性27例。闌尾發(fā)炎時(shí)，主要病理類型為化膿性闌尾炎和闌尾膿腫。急性化膿性闌尾炎占比最高，達(dá)78%，化膿性闌尾炎與壞疽性闌尾炎不易分辨。單純性闌尾炎較少，主要是由于其處于疾病早期，病變局限于粘膜及粘膜下層，闌尾腫脹不明顯，容易漏診，可以利用高頻探頭觀察。見表1。

表1 75例闌尾炎超聲診斷結(jié)果

3 討論

超聲檢查是一種快速且易行的診斷工具，對(duì)胎兒無輻射影響，是孕婦發(fā)生疑似闌尾炎的首選影像學(xué)檢查。以右下腹疼痛作為首診的病人原因眾多，超聲檢查方便、快捷，能夠快速做出判斷，確定基本診斷方向，為臨床診療提供依據(jù)。急性化膿性闌尾炎表現(xiàn)比較典型，超聲低頻和高頻探頭均能觀察到，同時(shí)具備直接征象和間接征象，診斷難度不大。超聲主要表現(xiàn)為闌尾腫脹，壁增厚，通常＞3mm[5]，腔內(nèi)見積液回聲，部分積液透聲差，常見泥沙樣改變，提示化膿性改變。積液的兩側(cè)見三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層代表黏膜層，表現(xiàn)為高回聲，中間層代表肌層，表現(xiàn)為低回聲，外層代表漿膜層，表現(xiàn)為高回聲。一般發(fā)炎的闌尾按壓無明顯蠕動(dòng)[6]，據(jù)此可與含液的腸管相鑒別。

CT診斷闌尾炎因?yàn)椴皇芑颊叻逝只驓怏w多等影響，診斷切面標(biāo)準(zhǔn)化，且可以進(jìn)行三維重建，能夠很好的顯示闌尾病灶 ，以及周圍各器官結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系。三維體積成像會(huì)改善闌尾炎診斷的準(zhǔn)確性和可信度。但是CT有電離輻射，組織分辨率不高，而且射線量高，早期闌尾炎顯示欠佳，對(duì)孕婦胎兒及幼兒產(chǎn)生影響，在應(yīng)用中受到限制。

MRI對(duì)闌尾炎的診斷具有高度敏感性和特異性，類似于CT。但是MRI準(zhǔn)備和檢查時(shí)間長，禁忌癥相對(duì)較多，急腹癥病人不耐受，而且磁共振設(shè)備昂貴、檢查費(fèi)用高，一般醫(yī)院不開展急診磁共振檢查，因此不適合夜間急診檢查。

超聲診斷闌尾炎，患者可通過直接征象做出診斷，部分患者由于肥胖、腹腔氣體較多，對(duì)圖像產(chǎn)生較大干擾，對(duì)診斷產(chǎn)生明顯不利影響，檢查結(jié)果是陰性，但可通過超聲表現(xiàn)的間接征象，來提示闌尾炎的可能，做到早期診斷。超聲診斷具有方便快捷，無輻射，可以重復(fù)檢查，觀察病變的發(fā)展變化，被認(rèn)為是右下腹痛的首選檢查方法之一。

闌尾炎需與其他引起右下腹疼痛的疾病相鑒別：1）回盲部癌：回盲部在解剖上與闌尾較近，早期癥狀隱蔽，不易察覺。腫瘤引起的粘連，與闌尾炎癥所形成包塊難以鑒別；對(duì)于年齡大的患者，要考慮兩病共存的可能性。2）右側(cè)輸尿管結(jié)石：病人一般為急性痛苦面容，半蜷縮位，下腹部間斷性疼痛，向會(huì)陰部放射，表現(xiàn)為腎絞痛伴血尿或無法排尿。一般可探及右側(cè)腎積水，部分可合并腎周積液。病變側(cè)輸尿管可見擴(kuò)張，沿著擴(kuò)張的輸尿管可探及結(jié)石的強(qiáng)回聲，后伴聲影。3）右側(cè)輸卵管炎性病變：炎癥嚴(yán)重時(shí)，可形成輸卵管膿腫。當(dāng)輸卵管膿腫形成包塊，聲像圖類似闌尾膿腫。但是可以通過仔細(xì)觀察圖像，發(fā)現(xiàn)輸卵管膿腫由管道樣結(jié)構(gòu)包繞而成，可以追蹤管道結(jié)構(gòu)。4）右側(cè)輸卵管妊娠：患者一般都有下腹部劇痛，陰道流血癥狀，有的為急性失血面容，有明顯停經(jīng)史或月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)淋漓不盡，尿TT（+）。輸卵管環(huán)征是診斷異位妊娠的特異性表現(xiàn)。5）右側(cè)黃體破裂：一般發(fā)生于月經(jīng)中后期，無明顯停經(jīng)史，HCG（-）。6）右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)往往在腹中線位置比較常見，多數(shù)患者扭轉(zhuǎn)的囊腫位置較高，在子宮的左右前上方。探頭在腹部移動(dòng)時(shí)，按壓至扭轉(zhuǎn)蒂部時(shí)，患者疼痛明顯加劇。7）右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)：由于陰囊外傷、長時(shí)間劇烈活動(dòng)或者睡眠中交感神經(jīng)興奮肌肉突然收縮，導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)。睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)多樣，急性期表現(xiàn)可正常或陰囊壁增厚，睪丸和附睪體積增大，回聲減低，若睪丸發(fā)生壞死，內(nèi)部回聲增高。彩色多普勒示：扭轉(zhuǎn)的睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)減少或消失。8）闌尾粘液囊腫：闌尾粘液囊腫并非真正的腫瘤，是一種潴留性囊腫，一般繼發(fā)于闌尾炎癥，術(shù)前診斷困難。鋇灌腸診斷價(jià)值較大。超聲表現(xiàn)無明顯特異性，表現(xiàn)為右下腹囊實(shí)性包塊，有包膜，內(nèi)部呈網(wǎng)格樣，易誤診為卵巢囊腫。CT診斷價(jià)值大，若見到囊性腫物與盲腸壁相連，支持診斷。