MoCA量表對缺血性腦白質(zhì)病輕度認(rèn)知功能障礙的應(yīng)用價值

孫振宇，郭燕，孫建濤

（濱州醫(yī)學(xué)院，山東 濱州）

0 引言

腦白質(zhì)?。╓hite matter lesions，WMILs）是指腦影像學(xué)檢查提示白質(zhì)疏松，并且有一系列相應(yīng)的臨床癥狀。腦白質(zhì)疏松為影像學(xué)概念，在頭顱 CT 上表現(xiàn)為雙側(cè)腦室旁及半卵圓中心白質(zhì)對稱區(qū)域低密度影，或在核磁共振成像（MRI）-T2、Flair加權(quán)像上出現(xiàn)的白質(zhì)高信號區(qū)域[1]。缺血會導(dǎo)致腦白質(zhì)出現(xiàn)軸突損傷、小膠質(zhì)細(xì)胞活化、髓鞘堿性蛋白減少、廣泛性神經(jīng)元變性、神經(jīng)膠質(zhì)增生等病理改變，且隨著缺血時間的不同腦白質(zhì)病變程度不同[2]。缺血性腦白質(zhì)病患者遭受身體、認(rèn)知以及心理損害的現(xiàn)狀已被廣泛認(rèn)識，這些患者臨床可表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、情緒障礙、步態(tài)障礙、跌倒、大小便障礙等[3]。本研究觀察蒙特利爾（MoCA）量表在缺血性腦白質(zhì)病變輕度認(rèn)知障礙中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集了青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院2014年9月到2018年12月住院確診為缺血性腦白質(zhì)病患者130例，和正常對照組80例，共210例患者。其中男性110例，女性100例，最大年齡72歲，最小年齡49歲，平均年齡（56.03±15.89）歲。缺血性腦白質(zhì)病組男性61例，女性69例，平均年齡（54.37±14.70）歲；正常對照組男性50例，女性50例，平均年齡（57.69±15.98）歲，兩組性別和年齡之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦白質(zhì)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合第4版美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊中關(guān)于缺血性腦白質(zhì)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：MRI顯示皮層下腦白質(zhì)和（ 或） 腦室周缺血性腦白質(zhì)損傷；近1個月未服用影響認(rèn)知功能的藥物；患者及家屬自愿配合神經(jīng)心理檢查。

輕度認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用 Petersen[5]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有記憶減退主訴，至少6個月；（2）有記憶減退的客觀證據(jù)，表現(xiàn)為聽覺詞語記憶測驗的延遲回憶成績低于年齡、文化相匹配的常模1.5個標(biāo)準(zhǔn)差；（3）臨床癡呆量表 （clinical dementia rating，CDR）評分為0.5，簡易智能精神狀態(tài)量表（mini men-tal state examination，MMSE）＞24；（4）日?；顒幽芰φ?，日常生活活動量表（activities of daily living，ADL）＜26 分；（5）沒有癡呆。

正常對照組：認(rèn)知功能正常，MMSE＞26分，CDR為0。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）意識障礙者；（2）存在阿爾茨海默?。伙B腦外傷等影響認(rèn)知功能的疾?。痪裥约膊?；（3）無法參與蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分或簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評分；（4）其他系統(tǒng)器官嚴(yán)重病變；（5）其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙者。

1.4 研究方法

采用中文版MoCA及中文版MMSE評估入選者的認(rèn)知功能。MoCA涉及8個認(rèn)知領(lǐng)域，共有11項檢查內(nèi)容，視空間與執(zhí)行功能包括視空連線測驗1分,立方體1分，畫鐘表3分，共5分；命名3分；注意力3分；計算力3分；語言包括復(fù)述2分，詞語流暢性1分，共3分；抽象能力2分；延遲回憶5分；定向力6分；總分30分。受教育程度鎮(zhèn)12年測試者的MoCA總分（如果MoCA總分＜30分）中加1分,以矯正文化水平對測試結(jié)果的影響。MoCA評分26分為正常，MoCA評分＜26分為認(rèn)知功能減退。MMSE涉及7個認(rèn)知領(lǐng)域，共有11項檢查內(nèi)容，包括時間定向力5分，地點定向5分，即刻記憶3分，計算力5分，延遲回憶3分，命名2分，語言復(fù)述1分，3級命令3分，閱讀理解1分，書寫句子1分，臨摹1分，總分30分。MMSE根據(jù)不同文化水平劃界，文盲MMSE評分＞19分、小學(xué)MMSE評分＞22分、初中及以上MMSE評分＞26分為正常,＜26分為認(rèn)知功能減退。

由?？漆t(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后,采用統(tǒng)一的調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語，對受試者進行中文版MoCA和中文版MMSE的測試。測試結(jié)果由調(diào)查人員準(zhǔn)確記錄，2個量表相同內(nèi)容只測試1次，為避免2個量表中有關(guān)記憶的調(diào)查相互干擾，2個量表之間插入約10min的生活調(diào)查。所有量表施測最終臨床診斷由2 名神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師及2名進行量表評定的技術(shù)員組成，根據(jù)病史、神經(jīng)表評分，結(jié)合血化驗及頭顱磁共振等輔助檢查共同診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩種診斷方法間比較采用配對t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知障礙發(fā)生率和MoCA評分比較

正常對照組中認(rèn)知障礙發(fā)生者為21例（26.25%），缺血性腦白質(zhì)病中認(rèn)知障礙發(fā)生者為86例（66.15%），兩組相比差異顯著（χ2=31.55，P＜0.001），缺血性腦白質(zhì)病變組明顯高于對照組。缺血性腦白質(zhì)病組的MoCA總評分（21.75±1.63），明顯低于正常對照組的MoCA總評分為（27.45±1.86），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組MoCA評分和MMSE評分的比較

正常對照組的MoCA評分與MMSE評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。缺血性腦白質(zhì)病變組的MoCA評分與MMSE評分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MoCA評分明顯低于MMSE評分。具體見表1。

表1 兩組MoCA評分和MMSE評分的比較

表1 兩組MoCA評分和MMSE評分的比較

2.3 兩組間MoCA評分各分項之間的比較

缺血性腦白質(zhì)病變組MoCA評分中的視空間功能、注意力、計算力、語言、抽象、延遲回憶等方面，明顯低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

1984年德國學(xué)者Binswanger最先報道了經(jīng)病理學(xué)證實的腦白質(zhì)病，其最常見的臨床診斷為皮質(zhì)下動脈硬化性腦病[6]；在1998年歐洲提出了年齡相關(guān)性腦白質(zhì)改變（Age-related whitematter changes.AR WMC），提示其發(fā)病原因可能與年齡相關(guān)。缺血性腦白質(zhì)病是由于各種原因引起的長期腦血流灌注不足，臨床表現(xiàn)為慢性進行性以認(rèn)知功能障礙為主的綜合征，常見于老年人、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、血管認(rèn)知障礙及血管源性帕金森氏綜合征患者[7]。隨著近年人口老齡化的不斷加劇，缺血性腦白質(zhì)病患者逐年增加，對認(rèn)知障礙認(rèn)識的不斷深入，尋找一種合適的檢測工具成為一個關(guān)鍵問題。

表2 兩組間MoCA評分各分項之間的比較

目前臨床上輕度認(rèn)知功能障礙的診斷多采用Petersen[5]2001年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)要求對有記憶減退主訴的患者進行綜合性神經(jīng)心理量表評估，診斷過程需要1～2h，適合對住院患者做出詳盡的評估和診斷，但不適宜于社區(qū)及門診患者的篩查和初步診斷。MMSE是一個簡單易用、客觀評價總體認(rèn)知功能的檢查工具，臨床上適用于較為嚴(yán)重認(rèn)知損傷的評估，可以作為癡呆的篩查或直接診斷工具。一些臨床醫(yī)生嘗試使用MMSE診斷輕度認(rèn)知功能障礙，但其敏感性和特異性偏低[8]。MoCA是在MMSE基礎(chǔ)上,應(yīng)運而生的新型認(rèn)知功能評定工具,同樣適合對我國人群認(rèn)知功能篩查。

本試驗觀察了MoCA量表對缺血性腦白質(zhì)病輕度認(rèn)知功能障礙的應(yīng)用應(yīng)用情況，結(jié)果顯示，缺血性腦白質(zhì)病組中的輕度認(rèn)知障礙的檢出率明顯高于正常對照組，并MoCA評分低于正常對照組；而缺血性腦白質(zhì)病變組的MoCA評分明顯低于MMSE評分；在視空間功能、注意力、計算力、語言、抽象、延遲回放等方面，缺血性腦白質(zhì)病變組評分明顯高于對照組。缺血性腦白質(zhì)病變通常累及腦室周圍和深部的腦白質(zhì)，而腦室周圍有大量的神經(jīng)元及神經(jīng)纖維與記憶、執(zhí)行功能等認(rèn)知功能有關(guān)[9]。MoCA不僅增加了目標(biāo)識別測驗、數(shù)字廣度測驗評價注意力，還增加了延遲回憶詞語的數(shù)量，延長了回憶時間，更容易發(fā)現(xiàn)患者的記憶力損害，另外其所設(shè)置的連線測驗、復(fù)制立方體和畫鐘表測驗難度遠高于MMSE中的五邊形畫圖測驗，大大提高了對執(zhí)行功能的評估力度，而對于輕度認(rèn)知功能障礙患者受損不明顯的時間、地點定向力和計算力則明顯降低了評分權(quán)重。

本試驗研究表明，MoCA量表適用于缺血性腦白質(zhì)病輕度認(rèn)知功能障礙患者的早期篩查和初步診斷。MoCA量表測試的內(nèi)容比較全面，可操作性強，特別適合老老年輕度認(rèn)知功能障礙的檢測。