射頻消融術(shù)對(duì)陣發(fā)性房顫患者心臟結(jié)構(gòu)和功能影響

劉廣交

（廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院一內(nèi)科，廣東 梅州）

0 引言

陣房性房顫是臨床上最常見的慢性和反復(fù)發(fā)作性快速心律失常，藥物控制效果差，且復(fù)發(fā)率高[1]，自從1996年人類第一次以射頻消融治療陣房性房顫，其通過在局部升溫達(dá)到破壞心律失常病灶。目前，射頻消融已經(jīng)成為房顫的一線治療，被國際多個(gè)主要心律失常學(xué)會(huì)指南推薦，本研究在回顧性對(duì)比陣房性房顫患者射頻消融術(shù)后心臟超聲的改變[2]，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年08月在我院心內(nèi)科接受三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO）指導(dǎo)下行PVI術(shù)的40例陣發(fā)性房顫患者為研究對(duì)象，其中男性24例，女性16例，年齡23～74歲，平均（55.1±10.7）歲。房顫病史1～10年，平均（3.4±1.8）年。所有患者均曾使用抗心律失常藥物但均未能控制房顫的復(fù)發(fā)。排除合并甲亢、心肌病、瓣膜病、先心病、急性心肌梗死及嚴(yán)重左心功能衰竭的患者。入選對(duì)象術(shù)前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查無左心耳及左心房血栓，符合2014美國房顫管理指南[3]規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及房顫介入治療指征，均同意接受導(dǎo)管消融治療并簽署知情同意書。

1.2 射頻消融方法

局部麻醉下穿刺左鎖骨下靜脈放置十極冠狀靜脈竇電極，經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑送入Swartz鞘，鞘管內(nèi)注射肝素3000U抗凝，行房間隔穿刺成功后給予普通肝素100IU/kg，再檢測活化凝血時(shí)間（ACT）追加肝素，使ACT維持于250～350 S。通過標(biāo)測消融導(dǎo)管在CARTO指引下在左心房采點(diǎn)行左心房三維解剖重建。然后沿肺靜脈口心房側(cè)環(huán)形放電，消融終點(diǎn)是達(dá)到同側(cè)上，下肺靜脈電隔離，用肺靜脈環(huán)狀電極驗(yàn)證全部肺靜脈均實(shí)現(xiàn)電隔離后結(jié)束手術(shù)[4]。

1.3 術(shù)后用藥

①口服華法林3個(gè)月（2.5～5mg/d），控制INR2-3之間，根據(jù)患者出血、卒中風(fēng)險(xiǎn)積分確定是否停用；②口服抗心律失常藥至術(shù)后3個(gè)月，若心律持續(xù)為竇性則停用。

1.4 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后至3個(gè)月期間返回醫(yī)院門診隨訪，詢問有無房顫復(fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)癥狀發(fā)生，進(jìn)行常規(guī)心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查及超聲診斷儀檢查心臟結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，以判斷是否出現(xiàn)快速型房性心律失常，如果術(shù)后3月內(nèi)后有房顫、房撲及房性心動(dòng)過速等復(fù)發(fā)的相關(guān)心電生理證據(jù)，則判定為復(fù)發(fā)；復(fù)查心臟彩超對(duì)比了解心臟結(jié)構(gòu)的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基本資料

40例陣發(fā)性心房纖顫患者術(shù)后均恢復(fù)為竇性心律，術(shù)后均恢復(fù)為竇性心律；隨訪3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)33例術(shù)后無房顫發(fā)作入選為成功組；有7例患者復(fù)發(fā)入選為復(fù)發(fā)組。

2.2 心臟超聲結(jié)果

陣房性心房纖顫患者術(shù)前、術(shù)后左房及左心室射血分?jǐn)?shù)變化（見表1）。3個(gè)月后成功組患者左心房（LAD）較復(fù)發(fā)組減小，復(fù)發(fā)組LAD術(shù)后三月和術(shù)前對(duì)比無明顯變化，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后左心室（LVEDd、LVEDs）較術(shù)前減小，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3個(gè)月后成功組LVEF增加，而復(fù)發(fā)組LVEF無明顯增加，但兩組對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 術(shù)前、術(shù)后超聲結(jié)果對(duì)比

表1 術(shù)前、術(shù)后超聲結(jié)果對(duì)比

注：與術(shù)前比較，成功組術(shù)后（LAD）較復(fù)發(fā)組減小，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P＜0.05)。

3 討論

陣發(fā)性房顫是臨床上最常見的心律失常之一，大部分研究認(rèn)為房顫一旦發(fā)生即可出現(xiàn)左心房擴(kuò)大和功能的變化。房顫的絕大部分激動(dòng)點(diǎn)位于肺靜脈，且肺靜脈還參與了房顫的維持機(jī)制，所以RFA通過逐點(diǎn)消融進(jìn)而完成節(jié)段性或環(huán)肺靜脈電隔離，形成肺靜脈左心房的完全電隔離，即肺靜脈隔離（pulmonaryvein isolation，PVI），目前指南推薦使用導(dǎo)管消融替代抗心律失常藥物作為治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的一線治療方法[5]。

左心房對(duì)維持正常的左心室功能起著重要作用，左心房不僅充當(dāng)管道，在左心室舒張?jiān)缙谳斔脱河煞戊o脈進(jìn)入心室，亦作為血液存儲(chǔ)容器，在左心室收縮期間存儲(chǔ)血液，在左心室處于舒張晚期心房輔助泵的收縮功能可使得左心室充盈血量增加，因此，左心房通過其儲(chǔ)存功能、管道功能和輔助泵功能對(duì)左心室充盈和維持正常心排出量起著重要作用[6]。房顫患者心房結(jié)構(gòu)和功能的變化主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)，二者被認(rèn)為是心房顫動(dòng)維持的基礎(chǔ)，電重構(gòu)已經(jīng)被廣泛研究[7]，但結(jié)構(gòu)與功能重構(gòu)對(duì)左心房的影響目前尚不完全清楚。

環(huán)肺靜脈射頻消融是抑制電重構(gòu)的重要手段，但射頻消融的范圍往往比較大，因此越來越多的研究開始關(guān)注射頻消融術(shù)后左心房功能是否受到影響[8]。本實(shí)驗(yàn)中，即刻PVI即時(shí)成功率為100%，其療效很好，三個(gè)月后房顫復(fù)發(fā)率為較低，為17.5%。早在2003年有學(xué)者就發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)作越頻繁，會(huì)使患者左心房功能受損愈明顯[9]，所以左心房結(jié)構(gòu)與功能的變化與房顫的發(fā)生和維持密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示成功組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查左心房的較術(shù)前明顯縮小（P＜0.05），而復(fù)發(fā)組左心房術(shù)前術(shù)后無明顯改變，提示成功的射頻消融術(shù)有利于左心房結(jié)構(gòu)的改善，左心房重構(gòu)參與了房顫的發(fā)生和維持機(jī)制，左心房功能改善可能與成功消融對(duì)心房肌細(xì)胞的特性得到長期恢復(fù)產(chǎn)生有利的影響[10]，術(shù)后左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)可以逆轉(zhuǎn)。

房顫患者由于失去了心房的有效收縮，從而容易導(dǎo)致左心功能的受損，可使左心室每搏量降低20%～30%。成功的射頻消融術(shù)可對(duì)改善左心房的輔助泵功能的作用至關(guān)重要。在本實(shí)驗(yàn)中，術(shù)后成功組左心室收縮功能較術(shù)前均稍高，而復(fù)發(fā)組無明顯改善，但術(shù)后和復(fù)發(fā)組對(duì)比兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮左心房泵功能在射頻消融術(shù)后一段時(shí)間能夠間接改善左心射血分?jǐn)?shù)，我們對(duì)機(jī)制方面作出推測，考慮為消融術(shù)后左心房變小，而消融成功后左心房內(nèi)電重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)了左心房心肌細(xì)胞的特性，從而心肌應(yīng)變能力葉得以改善，左心房輔助泵的收縮功能增加左心室充盈，提高射血分?jǐn)?shù)[11]；我們同時(shí)觀察到術(shù)后成功組患者的左心室大小有所縮小，而復(fù)發(fā)組左心室無明顯變化，兩組對(duì)比差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可能為我們研究時(shí)間過短，需要增加隨訪時(shí)間再進(jìn)一步觀察，隨時(shí)間推移左心房功能將可能得到進(jìn)一步的改善。

心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)參與了房顫的發(fā)生和維持機(jī)制，本實(shí)驗(yàn)提示成功的射頻消融可逆轉(zhuǎn)左心房重構(gòu)，隨著射頻消融技術(shù)的不斷，這項(xiàng)技術(shù)在陣發(fā)性心房纖顫患者的應(yīng)用會(huì)更加廣泛，使越來越多的房顫患者獲益，本研究是是回顧性研究，病例相對(duì)少、研究時(shí)間相對(duì)短，其作用的確切機(jī)制及遠(yuǎn)期療效，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究增加循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。