探討不同PEEP肺保護(hù)通氣策略對CPB心臟瓣膜置換術(shù)患者呼吸功能的影響

殷呈永，楊百暉，王曦，蔡冰

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

MVR是治療很多心臟疾病的理想術(shù)式，用人工機(jī)械瓣膜或生物瓣膜替換失能的瓣膜，幫助改善患者心功能，CPB是實(shí)施MVR的重要部分，在預(yù)防MVR術(shù)后多種并發(fā)癥、降低死亡率上發(fā)揮了重要的作用[1]。但肺損傷仍舊是MVR術(shù)后難以攻克的問題，因此研究者們提出針對CPB MVR患者的PEEP LPVS方案[2]。本研究以2018年5月至2019 年5月 例行CPB MVR手術(shù)病人為例，探討不同PEEP LPVS方案的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2019年5月90例行CPB MVR手術(shù)的病人為例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)者；（2）無全麻禁忌癥者；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在PEEP禁忌癥：顱內(nèi)高壓、肺大泡等；（2）術(shù)前存在肺部感染、COPD或其他肺部疾病史者；（3）不同意參與研究者。根據(jù)LPVS方法不同分為A、B、C三組。A組30例中男女各有18、12例，年齡34歲-75歲，平均（55.03±12.18）歲；B組30例中男女各有17、13例，年齡36歲-74歲，平均（55.82±12.53）歲；C組30例中男女各有20、10例，年齡35歲-73歲，平均（56.47±13.44）歲。各組基線資料對比，P＞0.05。

1.2 方法

入室后，予以常規(guī)吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP。根據(jù)手術(shù)需要實(shí)施麻醉，麻醉期間予 以PEEP LPVS。A組 以VT10～12mL/kg，PEEP 0cmH2O；B組以VT6～8mL/kg，PEEP 5cmH2O；C組 以VT6～8mL/kg，PEEP 10cm H2O。三組均以氣流量2L/min，F(xiàn)iO250%，呼吸比1：2，PETCO2在35～45mmHg。

麻醉方法：在患者進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)吸氧，并對血壓、心率、心電圖和血氧飽和度等密切監(jiān)測，與此同時，將外周靜脈打開，并輸注乳酸林格氏液，局部麻醉下開展橈動脈穿刺，對有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并對中心靜脈呀監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)如下：0.1-0.2mg/kg咪達(dá)唑侖、0.2-0.4mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨、0.2-0.3mg/kg依托咪酯和5-10μg/kg芬太尼，氣管插管后明確氣管導(dǎo)管所處部位，與此同時，有效連接麻醉劑并開展機(jī)械通氣。維持麻醉：5-10μg/kg芬太尼靜脈間斷注射，持續(xù)靜脈泵注2-6mg/（kg·h）丙泊酚和0.2-0.4mg/（kg·h）順阿曲庫銨，間斷吸入0.5-1.0MAC七氟烷，維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄病人氣管插管后5min（T1）、CPB停機(jī)后5min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）時氧合指數(shù)（0I）、動態(tài)肺順應(yīng)性（Cydn）。并對比不同階段平均動脈壓及心率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)

采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計對研究結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料表示，采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 對比不同時間段呼吸功能有關(guān)指標(biāo)

T1時，三組各指標(biāo)對比，P＞0.05；T2、T3時，A組各指標(biāo)均不如B、C兩組，B組不如C組，P＜0.05，詳見表1。

表1 各組病人不同時間段呼吸功能相關(guān)指標(biāo)變化情況

表1 各組病人不同時間段呼吸功能相關(guān)指標(biāo)變化情況

組別 T1 T2 T3 A組(n=30)0I 453.27±20.14 368.72±15.59 320.05±12.34 Cydn 45.58±5.47 35.82±2.13 32.45±3.02 B組(n=30)0I 455.12±18.95 398.07±18.06 376.67±16.27 Cydn 45.17±5.22 41.15±2.48 48.55±2.37 C組(n=30)0I 453.89±19.88 430.53±19.05 420.54±17.78 Cydn 44.79±5.18 44.08±2.74 51.12±2.48

2.2 比較不同階段心率及平均動脈壓

T1、T2和T3時間點(diǎn)上，三組MAP及HR對比，三組未見顯著差異（P＞0.05），具體內(nèi)容如下表2。

表2 對比不同階段心率和平均動脈

表2 對比不同階段心率和平均動脈

分組 T1 T2 T3 A組（n=30）HR 78.48±7.75 76.74±8.05 80.21±7.43 MAP 100.52±8.87 92.01±8.54 95.48±7.76 B組（n=30）HR 77.25±8.69 78.05±7.54 81.49±8.02 MAP 100.62±8.76 91.43±9.06 93.28±8.04 C組（n=30）HR 80.19±6.57 78.46±7.26 81.09±7.14 MAP 99.27±8.64 91.12±9.28 92.74±8.46

3 討論

CPB的出現(xiàn)使得MVR手術(shù)得到了更快的發(fā)展，盡管CPB的實(shí)施對減少M(fèi)VR手術(shù)多種術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)后死亡上有顯著意義，但因手術(shù)麻醉、CPB引起的術(shù)后肺功能障礙也不能忽視[3]?；谝酝l(fā)現(xiàn)的小VT結(jié)合低水平PEEP的肺保護(hù)通氣策略對改善ARDS等患者通氣/血流比值，改善肺順應(yīng)性、預(yù)防和減少多種肺部并發(fā)癥的成果，近年來，研究者們發(fā)現(xiàn)在PEEP基礎(chǔ)上實(shí)施LPVS能一定程度上減輕CPB引起的氣壓傷、容量傷，防止術(shù)后肺不張、肺泡周期性開合等并發(fā)癥。常規(guī)的LPVS策略是通過大VT或聯(lián)合低水平PEEP的方式，包保證動脈氧合，減輕氧中毒和肺不張，但大VT可能加重肺損傷，引起肺泡過度膨脹，從而增加VAP風(fēng)險；而小VT則大大減少了這樣的情況，但也被指出可能引起肺泡交界處的剪切傷，加重肺損傷。因此，選擇VT應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎、科學(xué)[4]。PEEP的目的是增加呼氣末肺泡內(nèi)及功能殘氣量，促進(jìn)氧向血腫彌散，從而改善通氣血流比例，增加肺順應(yīng)性；而機(jī)械通氣時，適宜的PEEP水平能夠產(chǎn)生最大的肺順應(yīng)性，減少死腔，但關(guān)于PEEP的設(shè)定沒有一個固定的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多以高水平、中等水平和低水平來表示。以往認(rèn)為，高水平的PEEP會夠增加胸內(nèi)壓，減少心排血量，影響血流動力學(xué)，因此低水平的PEEP受到關(guān)注；但近年來，研究者們指出高水平的PEEP不但能提高氧合，增加肺順應(yīng)性，且不會影響血流動力學(xué)。

OI能夠?qū)⒎窝踅粨Q率反應(yīng)出來，而且OI在300mmHg以下表示費(fèi)彌散功能障礙。Cydn可以將單位內(nèi)壓力變化是造成的肺容積變化反映出來，其表示胸腔壓力變化影響肺容積，將肺組織彈性反應(yīng)出來，同時為用于PEET的選擇。動態(tài)肺順應(yīng)性能夠獲得呼吸機(jī)結(jié)果，并不會對正常通氣造成影響，特別是用于心臟外科手術(shù)早期心功能不穩(wěn)定中。所以，本研究Cydn和OI被視為肺功能評價的主要指標(biāo)。

從本次研究結(jié)果來看，T1時，三組各指標(biāo)對比，P＞0.05；T2、T3時，A組各指標(biāo)均不如B、C兩組，B組不如C組，P＜0.05。提示我們，高水平的PEEP對改善患者氧合，減少肺動態(tài)順應(yīng)性的影響有積極意義。這可能是因?yàn)椋捎诼樽?、機(jī)械通氣、CPB引起全身炎癥反應(yīng)等因素，患者本身存在一定程度的肺損傷，高水平的PEEP可增加胸內(nèi)壓力，降低回心血量，減少心排血量，而小VT能避免肺泡過度膨脹，從而幫助減輕肺泡牽張引起炎癥介質(zhì)釋放；同時高水平的PEEP避免了小VT引起肺泡膨脹不均勻的缺陷，增加呼氣末肺泡內(nèi)壓，增加殘氣量，從而利于氧向血中彌散，減輕肺損傷，保護(hù)患者呼吸功能[5]。這與劉智,雷琳,李劍等人[6]的研究結(jié)果相符，劉智等人指出LPVS的實(shí)施對減輕CPB MVR病人肺損傷，預(yù)防術(shù)后肺功能障礙上有積極意義，尤其是10cmH2O PEEP效果更佳。

臨床上，針對相對較高的PEEP使，需要加強(qiáng)對高PEEP造成胸內(nèi)提高、回心血量顯著減少、肺泡內(nèi)壓增加、血壓水平降低和肺泡過度膨脹等造成的肺損傷。本研究結(jié)果顯示，T1、T2和T3時間MAP及HR方面，三組未見顯著差異（P＞0.05）。原因如下：其可能是因?yàn)轶w外循環(huán)手術(shù)需要在CVP指導(dǎo)下開展液體管理，可有效避免血容量變化影響MAP和HR，而且可顯著改善術(shù)后患者心臟病變，從一定程度上促進(jìn)心功能提高，而且可以對PEEP對血流動力學(xué)帶來的影響進(jìn)行平衡。

綜上所述，針對行CPB HCR術(shù)式的患者可在麻醉期間采用10cmH2O PEEP的LPVS，幫助提高病人呼吸功能，減少對病人的影響，促使手術(shù)順利開展。