針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

羅廖君，黃冰潔，李娟，閔茹，梁繁榮，李涓★

（1.四川國(guó)際標(biāo)榜職業(yè)學(xué)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都）

0 引言

腰椎間盤(pán)突出癥是由于退變導(dǎo)致腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，致使硬膜囊和神經(jīng)根受刺激或壓迫而引起的股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)、腰腿痛為主的一組綜合癥候群[1]，作為臨床骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其具有復(fù)發(fā)率高，且好發(fā)于20～50歲男性的特點(diǎn)[2]。針灸作為中醫(yī)療法的一種，在治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床報(bào)道中越來(lái)越多，其中就有文獻(xiàn)報(bào)道電針在治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效率達(dá)到88%～98.7%,且鎮(zhèn)痛效果突出[3]。

伴隨循證針灸學(xué)的發(fā)展，針灸治療LIDH的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也在不斷發(fā)表。作為指導(dǎo)臨床決策重要證據(jù)來(lái)源的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4]，與其他的發(fā)表形式一樣，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告質(zhì)量千差萬(wàn)別，這在一定程度上限制了研究者對(duì)文章優(yōu)缺點(diǎn)的評(píng)估[5]。因此，本研究擬采用AMSTAR2量表[6]和GRADE系統(tǒng)對(duì)針灸治療LIDH的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行方法學(xué)及結(jié)局指標(biāo)可靠程度、報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)，從而為提高臨床試驗(yàn)及改善系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究質(zhì)量提供參考作用。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 電子檢索

The Cochrane Library、EMBASE、MEDLINE、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.1.2 檢索詞

（1）英 文：“acupuncture”、“acupuncture，ear”、“acupuncture Points”、 “electroacupuncture”、“moxibustion”、“intervertebral disk degeneration”、“intervertebral disk Perforation”、“intervertebral disk rupture”、“l(fā)umbar vertebral disk prolapse”、“systematic assessment”、“meta-analysis”、“systematic review”。

（2）中文：“針灸”、“針刺”、“電針”、“腰椎間盤(pán)突出癥”、“腰椎間盤(pán)突出”、“椎間盤(pán)突出”、“腰痛”、“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”、“meta分析”、“系統(tǒng)綜述”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類(lèi)型：針灸治療LIDH臨床試驗(yàn)研究的SR/Meta-分析。②研究對(duì)象：符合下列LIDH診斷標(biāo)準(zhǔn)之一即可納入：a.《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，b.《常見(jiàn)疾病的診斷與療效判定（標(biāo)準(zhǔn)）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。③干預(yù)措施：采用針灸療法為主，包括針刺、溫針、電針等。④對(duì)照措施：藥物療法、安慰療法、心理療法等。⑤不受語(yǔ)種限制。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象診斷不明；②對(duì)照措施中混合了針灸療法；③重復(fù)發(fā)表；④與作者聯(lián)系后仍無(wú)法獲取全文；⑤臨床研究綜述。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) AMSTAR作為方法學(xué)質(zhì)量的一種量表，多用于衡量系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的減少或避免偏倚的程度，AMSTAR2是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行更新修訂的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，具有較好的評(píng)價(jià)者間實(shí)用性和一致性，同時(shí)其適應(yīng)范圍包括了基于隨機(jī)對(duì)照研究或非隨機(jī)干預(yù)研究亦或是兩者共存的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

（2）證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 應(yīng)用GRADE系統(tǒng)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量的評(píng)級(jí)，RCT在評(píng)價(jià)中被預(yù)先設(shè)定為最高等級(jí)證據(jù)，根據(jù)以下5個(gè)降級(jí)因素（局限性、不一致性、不直接性、不精確性和發(fā)表偏倚）進(jìn)行處理，將證據(jù)群的質(zhì)量分為高、中、低和極低四類(lèi)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢索出文獻(xiàn)132篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)初篩納入文獻(xiàn)22篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入10篇[9-18]，且都為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用AMSTAR2量表對(duì)納入的SR進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：每篇SR至少都有2個(gè)關(guān)鍵條目未能達(dá)標(biāo)，其方法學(xué)質(zhì)量均為極低。詳見(jiàn)表1，其中關(guān)鍵條目中，條目2（所占比例100%）、條目7（所占比例50%）、條目15（所占比例80%）存在較大缺陷；在非關(guān)鍵條目中，條目3（所占比例30%）、條目10（所占比例100%）、條目16（所占比例90%）的缺陷較大。

2.3 證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

對(duì)納入的10個(gè)SR進(jìn)行GRADE證據(jù)質(zhì)量的評(píng)估分級(jí)，共有21個(gè)結(jié)局指標(biāo)。其結(jié)果顯示，有12個(gè)為極低質(zhì)量，8個(gè)為低質(zhì)量，1個(gè)為中等質(zhì)量，無(wú)高級(jí)證據(jù)質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)。由于以下限制，證據(jù)被降級(jí)為“中”、“低”或“極低”質(zhì)量：（1）大多數(shù)原始的RCT試驗(yàn)均質(zhì)量較差，以未實(shí)施盲目、未進(jìn)行分配方案隱蔽和各類(lèi)分析的偏倚降低了評(píng)分方法的有效性。（2）對(duì)于多數(shù)以上的主要結(jié)果是由于I2值過(guò)大所致異質(zhì)性較大，參與者樣本量不符合OIS標(biāo)準(zhǔn)以及存在較寬的可信區(qū)間等因素我們隨后以不一致性、不精確性為依據(jù)降低了該類(lèi)研究的證據(jù)質(zhì)量。（3）由于納入文獻(xiàn)有限以及未提及采用相應(yīng)方法評(píng)價(jià)發(fā)表性偏倚，詳見(jiàn)表2。

表1 納入SR的AMSTAR2量表評(píng)價(jià)

表2 納入SR的GRADE質(zhì)量分級(jí)

3 討論

有關(guān)現(xiàn)有SR的結(jié)論應(yīng)該在臨床實(shí)踐中須謹(jǐn)慎對(duì)待。目前SR對(duì)針灸的重要挑戰(zhàn)是如何處理患者之間的潛在異質(zhì)性（主要來(lái)源于中醫(yī)證候狀態(tài)的變化）、干預(yù)措施（如穴位選擇和執(zhí)行者的資格）以及結(jié)果（經(jīng)驗(yàn)證或由作者定義）。因此，為了得到對(duì)干預(yù)措施的平衡評(píng)價(jià)，制定一種規(guī)范化細(xì)目用以報(bào)告SR中的不良事件尤為重要，對(duì)SR和原始試驗(yàn)的針灸研究人員進(jìn)行正式合理化培訓(xùn)作也將作為保證研究質(zhì)量強(qiáng)度的重要一環(huán)，以確保今后的臨床試驗(yàn)和SR能?chē)?yán)格和謹(jǐn)慎地設(shè)計(jì)和進(jìn)行。本文旨在通過(guò)充分對(duì)針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta的關(guān)鍵信息進(jìn)行分析報(bào)告，使其文獻(xiàn)研究?jī)r(jià)值能得以發(fā)揮，從而改善針灸臨床決策的誤導(dǎo)，同時(shí)也為我國(guó)傳統(tǒng)針灸領(lǐng)域推廣與應(yīng)用的研究報(bào)告能得到國(guó)際認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)提供一定的規(guī)范指導(dǎo)作用。

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