中青年糖尿病患者低血糖恐懼心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

晏曼，牛瑞，李倩，楊西寧

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧；2.廣西民族醫(yī)院護(hù)理部，廣西 南寧）

0 引言

目前，我國的糖尿病患者數(shù)已達(dá)1.139億，是世界之最，其中中青年群體發(fā)病占比高達(dá)79%[1]。中青年糖尿病患者處于人生黃金期，承擔(dān)著多重壓力，在治療期間容易產(chǎn)生一系列抵觸心理，如：藥物依賴、胰島素注射痛感，治療時(shí)間較長，經(jīng)濟(jì)壓力大，擔(dān)心預(yù)后等[2]。同時(shí)，伴隨著一生的降糖治療，低血糖隨時(shí)都有可能發(fā)生，帶來多維危害，包括生理和心理上的雙重傷害[3]。既往低血糖的經(jīng)歷往往會引起低血糖恐懼感。然而，目前糖尿病治療多集中在安全性、有效性以及注射法的科學(xué)合理上，缺乏對患者內(nèi)心感受的真實(shí)體驗(yàn)的探討。本研究旨在了解我國中青年糖尿病患者真實(shí)的低血糖恐懼體驗(yàn)、來源以及應(yīng)對方式，尋求減輕或消除低血糖恐懼感的方法，為中青年糖尿病的低血糖管理教育工作的開展提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年1至6月，采用立意取樣法，選取我院內(nèi)分泌科收治的17例中青 年糖尿病患者為研究對象，其中男10例、女7例；年齡27～57歲，平均（39.13±8.94）歲；平均病程（5.5±2.45）年，具體情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO1999糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡15-60歲，根據(jù)2003年WHO 的新標(biāo)準(zhǔn)；（3）認(rèn)知力正常，語言表達(dá)能力良好；（4）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠糖尿病；（2）初發(fā)糖尿病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，樣本量的確定以信息飽合為準(zhǔn)，即資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為止。

表1 調(diào)查對象人口社會學(xué)資料

1.2 方法

1.2.1 訪談時(shí)間與場所

邀請?zhí)悄虿？谱o(hù)士擔(dān)任本研究的研究助理，協(xié)助選擇患者，協(xié)調(diào)訪談時(shí)間。本次訪談時(shí)間在患者入院第3天，此時(shí)患者對醫(yī)護(hù)人員較為熟悉，有利于與其建立信任關(guān)系。訪談在本病區(qū)的示教室進(jìn)行，單獨(dú)房間，安靜寬敞，能夠保證訪談過程不受干擾。

1.2.2 資料收集方法

根據(jù)訪談目的擬定提綱，采用半結(jié)構(gòu)式、個體化深度訪談法收集資料。采取一對一、面對面訪談，訪談前，首先向受訪者作自我介紹，同時(shí)解釋研究目的、方法，告知其訪談過程全程錄音，姓名用編碼代替，資料保密并簽署知情同意書。參考糖尿病低血糖恐懼相關(guān)文獻(xiàn)及質(zhì)性訪談相關(guān)原則制訂訪談提綱[4-5]。首先，對3例患者進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果對提綱進(jìn)行調(diào)整和完善，之后呈送給2名專家審核修改形成正式訪談提綱。最終制訂的訪談提綱包括：對低血糖體驗(yàn)、預(yù)防措施的認(rèn)識、血糖管理現(xiàn)狀、遇到的問題和困難、應(yīng)對方式和目前希望獲得的幫助。在訪談過程中，研究者根據(jù)訪談提綱指引受訪者，在訪談過程中可靈活調(diào)整，對有價(jià)值的問題可適當(dāng)展開追問。訪談時(shí)采用一系列開放式的問題提問，如以“您能給我講講什么是低血糖嗎？”開始，讓患者自主描述看法。訪談時(shí)全程錄音，每位受訪者訪談約30Min。訪談過程中，由研究者本人記錄語言和非語言信息，如患者的表情、嘆息和肢體語言等。同時(shí)訪談?wù)哌m時(shí)使用追問、反問、重復(fù)、總結(jié)，以期獲得受訪者真實(shí)、全面信息，避免有誘導(dǎo)性的暗示。

1.2.3 資料分析方法

借助Nvivo 10軟件，由2名研究者負(fù)責(zé)資料的轉(zhuǎn)錄與分析，在每次訪談結(jié)束后的24h內(nèi)對訪談錄音進(jìn)行逐字逐句的轉(zhuǎn)錄，對有疑問的地方，再向受訪者核實(shí)，以確保信息準(zhǔn)確，并記錄改良日志以便于調(diào)整訪談策略。轉(zhuǎn)錄后雙人核對信息，共同將調(diào)查對象特殊的表達(dá)方式、面部表情、肢體動作等非語言信息錄入文字材料中，同時(shí)將研究者的實(shí)地筆記和相關(guān)資料整合錄入信息庫，整理相關(guān)的信息，標(biāo)注編碼。采用 Colaizzi7步分析法分析訪談資料，然后進(jìn)行主題提煉。

2 結(jié)果

2.1 類屬一：低血糖恐懼感體驗(yàn)

2.1.1 主題1：擔(dān)心與害怕

多數(shù)受訪者在入院后表現(xiàn)出擔(dān)心害怕的情緒，他們普遍認(rèn)為在服用降糖藥過程中，由于飲食不當(dāng)和降糖藥，才導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。N2：“低血糖啊，這血糖不好管，忽高忽低，反正我晚餐多吃點(diǎn)，就不會血糖低了?！盢4：“現(xiàn)在回頭想想，我畢竟年輕，不敢多吃，就怕糖尿病并發(fā)癥，到時(shí)候就麻煩了?！?/p>

2.1.2 主題2：自責(zé)與愧疚

本研究中，參與訪談的研究對象均為中青年糖尿病患者，擔(dān)負(fù)多重社會角色，且自制力相對較差。N3因?yàn)榈种撇涣嗣朗车恼T惑，常常飲食不加節(jié)制，而產(chǎn)生自責(zé)及愧疚的情緒。N5：“我經(jīng)常有應(yīng)酬，在外面胰島素就不打了，其實(shí)自己心里知道這樣不好，尤其父母天天跟我嘮叨，心里就更愧疚了?！盢9：“我這次住院，是因?yàn)槎フ唛_放，我愛人要二胎，你也知道，我這個血糖，導(dǎo)致我不容易懷上，我就加強(qiáng)運(yùn)動，這次就發(fā)生了低血糖，唉……”。

2.1.3 主題3：焦慮與敏感

長期的治療給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者產(chǎn)生焦慮情緒。同時(shí)，低血糖的不可預(yù)知性也促使患者過度在意自己的血糖而變得敏感[7]。本次訪談近2/3的患者表現(xiàn)了焦慮情緒。有10例患者認(rèn)為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重，3例表示無所謂，7例有待深入觀望。N14：“我怕外出時(shí)發(fā)生低血糖，我就減少社交生活，更怕被同事們看到了丟人，所以我現(xiàn)在特別焦慮，不知道要怎么調(diào)整?！盢9：“我上次低血糖，現(xiàn)在想想，還心有余悸，現(xiàn)在一出汗，我就吃糖?！盢17：“在學(xué)校里，除舍友知道我患病外，對別人我只字不提，現(xiàn)在我最擔(dān)心的是這個病會不會影響我找工作?！贝送獾脱菐淼南麡O體驗(yàn)也進(jìn)一步影響了患者的生活方式，還有患者因擔(dān)心低血糖的發(fā)生而不愿外出進(jìn)行體育鍛煉。

2.1.4 主題4：自卑感

糖尿病影響患者的工作、交際和日常生活。患者常常衍生出一種“低人一等”的想法，缺乏自信。N11：“這個病肯定影響了我們夫妻關(guān)系，愛人總對我挑三揀四，我也沒辦法啊，我如果再因?yàn)榈脱亲≡?，那我愛人不管我了，該怎么辦?！盢12：“你說，我還這么年輕，怎么這個病就到我身上來了，我平時(shí)也不愛吃甜的，我怎么就那么倒霉，我真羨慕你們?！盢13：“我特別害怕低血糖，我很要強(qiáng)，不想被人憐憫，如果被我男朋友看到了，那我豈不是很丟人？”還有3例患者，因?yàn)樵谕鈶?yīng)酬，注射胰島素別人看到，覺得被瞧不起。

2.2 類屬二：低血糖恐懼感來源

2.2.1 主題5：低血糖經(jīng)歷

低血糖最常以急性癥狀而顯現(xiàn)，當(dāng)血糖開始3.5mmol/L左右時(shí)，臨床常表現(xiàn)為發(fā)抖、心慌、心悸、焦慮不安、饑餓冷汗、惡心、流汗等。N9：“上次我半夜低血糖，全身無力冒冷汗，幸好我愛人在旁邊，不然，我可能就沒命了?！盢11：“上周晚上，我在公園跑完步，突然就發(fā)抖，眼前都黑了，還好，我平時(shí)備糖，想想我真是幸運(yùn)?！?/p>

2.2.2 主題6：醫(yī)護(hù)人員

大多數(shù)受訪者表示，出院時(shí)，醫(yī)生護(hù)士特別強(qiáng)調(diào)低血糖的危害，沒有考慮到患者的恐懼心理，沒有從患者的角度出發(fā)。N12：“每次醫(yī)生都跟我講，你血糖怎么那么高，要加胰島素了，這樣容易發(fā)生低血糖，低血糖很危險(xiǎn)的。我壓力很大，你老是怪我，我感覺很累?！币虼?，醫(yī)護(hù)人員在治療過程中只關(guān)注疾患者的血糖控制情況而忽略其內(nèi)心感受，強(qiáng)化并夸大疾病威脅，給予患者壓力和批判也是患者產(chǎn)生低血糖恐懼感的原因之一。

2.2.3 主題7：親友和同事

糖尿病患者自我管理時(shí)會招致親友過度干預(yù)，過度的干預(yù)和指責(zé)會傷害患者的自尊，降低其自我認(rèn)知，執(zhí)行力欠佳，進(jìn)入管理困境，從而產(chǎn)生負(fù)面情緒。N3：“我愛人這也不讓吃，那也不讓吃，心里就很煩，他還嫌棄我不測血糖，其實(shí)我就是怕疼，所以就不想去測，我吃的少的時(shí)候，他又嚇我，說會低血糖?！盢11：“家人也許是好心，但是在我看來管那么嚴(yán)格，我就怕到時(shí)候血糖又低了，他們又不是我，怎么知道我血糖情況。”同時(shí)，對于中青年糖尿病患者，親友和朋友刻意地回避或選擇性的照顧也給其帶來了痛苦和壓力。

2.3 低血糖恐懼感應(yīng)對

2.3.1 主題8：隱瞞

在本次研究中，有5名受訪者表示不愿意讓家人知道自己害怕發(fā)生低血糖，其中2位受訪者甚至有過低血糖史也未告知家人，因?yàn)樗麄兏杏X讓別人知道了“不體面”和擔(dān)心，不想成為別人眼中的“另類”，也害怕家人因此對他們過度干預(yù)。N8：“我很要面子，害怕低血糖是很丟臉的事?！盢13：“我之所以隱瞞是因?yàn)榕掠绊憚e人對我的看法，特別在工作中，如果我的下屬知道，我可能就沒威信了?！眽阂值目謶指凶屘悄虿』颊叱惺芰藰O大的心理壓力，同時(shí)產(chǎn)生的負(fù)面情緒與心理壓力可能會導(dǎo)致血糖的波動，導(dǎo)致預(yù)后不良[6]。

2.3.2 主題9：回避

為了達(dá)到隱瞞的目的，部分糖尿病患者會選擇回避社交活動，N7有社交恐懼癥，就是害怕在外發(fā)生低血糖。也有部分患者選擇回避治療行為來達(dá)到隱瞞的目的，例如N15外出就餐時(shí)提前注射胰島素，采用自我暗示法告訴自己多吃點(diǎn)，就不會血糖低了。此類的回避現(xiàn)象也出現(xiàn)在糖尿病患者自我管理中，部分受訪者表示反正不管怎么樣，最后都會有并發(fā)癥的。

3 討論

3.1 重視中青年糖尿病患者低血糖恐懼感

在接受治療期間，低血糖易感性較高，易發(fā)生低血糖，導(dǎo)致患者產(chǎn)生低血糖恐懼感[8]。國外對低血糖恐懼感的研究已趨向成熟，國內(nèi)多側(cè)重于對低血糖的研究，對患者低血糖恐懼心理研究甚少[9]。在本次調(diào)查中，糖尿病患者在主訴病情時(shí)往往回避講述低血糖恐懼方面的感受和經(jīng)歷。因此，建議在今后的工作中，除了常規(guī)的健康教育外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該轉(zhuǎn)變服務(wù)視角，采用雙向交流方式，主動關(guān)心、耐心傾聽患者的主觀感受及相關(guān)經(jīng)歷，重視低血糖恐懼感對糖尿病患者的心理、生理的影響，幫助患者正視低血糖并努力克服恐懼感。

3.2 以健康教育為抓手，緩解患者低血糖恐懼感

在對患者進(jìn)行糖尿病教育時(shí)，不能忽視患者的心理狀態(tài)。研究顯示，年齡、病程和生活質(zhì)量與低血糖恐懼程度呈正相關(guān)，自我效能與低血糖恐懼感顯著負(fù)相關(guān)[10]。因此，對自我效能差、病程短、年輕患者，應(yīng)予以更多的關(guān)注。給予年輕患者的就業(yè)、婚戀、生育問題予以適當(dāng)?shù)慕ㄗh，以正面的同伴案例引導(dǎo)患者積極應(yīng)對疾病與生活[11]。臨床仍需要從根本上提高低血糖的風(fēng)險(xiǎn)意識，健康教育是幫助減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要策略[12-13]。在宣教中，規(guī)范低血糖教育的內(nèi)容，教會患者及其家屬正確認(rèn)識低血糖，從而能夠正確應(yīng)對低血糖恐懼感。

3.3 為中青年糖尿病患者創(chuàng)造寬容的社會環(huán)境

我國對健康社會的關(guān)注以及社區(qū)支持性環(huán)境建設(shè)的理論研究和實(shí)踐工作起步較晚。2016年9月，第九屆全球健康促進(jìn)大會發(fā)布了《上海宣言》，提出要將健康促進(jìn)融入社會政策。當(dāng)前社會，網(wǎng)絡(luò)信息傳播途徑高度發(fā)達(dá)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該整合優(yōu)質(zhì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療資源，借助自媒體及互聯(lián)網(wǎng)信息管理平臺，創(chuàng)建閉環(huán)式糖尿病智能管理網(wǎng)絡(luò)及特色云病房，正確傳播糖尿病相關(guān)知識，糾正疾病誤區(qū)[14]。當(dāng)然，僅靠健康教育是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我們?nèi)孕枰e極倡導(dǎo)相關(guān)部門的加入，進(jìn)行深入的社會學(xué)調(diào)查，保障糖尿病患者合理的權(quán)益，從而為糖尿病患者營造寬容的社會環(huán)境。

4 小結(jié)

低血糖知識的匱乏和應(yīng)對意識的薄弱，直接反映出糖尿病管理中存在的問題，不僅缺乏行之有效的低血糖健康教育內(nèi)容，而且還忽視了患者的心理問題，以及對患者家屬的相關(guān)知識普及。在未來工作中，我們應(yīng)提高對低血糖的認(rèn)識和重視程度，并在健康教育時(shí)要特別注意上述問題。同時(shí)，本研究未對不同治療方式的中青年糖尿病患者的低血糖恐懼感未做深入研究與分析，建議在后續(xù)的研究中，深入探討不同治療方式的患者低血糖恐懼感之間的關(guān)聯(lián)和區(qū)別。