基于真實(shí)世界的幽門(mén)螺旋桿菌感染及療效規(guī)律的分析

黎晨玉，安柳，鄒琦

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢）

0 引言

自從1982年澳大利亞學(xué)者M(jìn)arshall和Warren從慢性胃炎和胃潰瘍患者的胃黏膜中分離出幽門(mén)螺旋桿菌后，如今HP感染已分布于世界各地。一項(xiàng)國(guó)外的薈萃分析結(jié)果顯示全球有超過(guò)一半的人數(shù)感染HP，其中，HP感染率與地域有關(guān)，非洲最高，大洋洲最低，HP感染與國(guó)家衛(wèi)生地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況有關(guān)，發(fā)展中國(guó)家遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。另外一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)HP感染的研究報(bào)道顯示中國(guó)HP感染率平均50%，胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率相對(duì)較高，甚則高達(dá)72.3%[2]。有研究報(bào)道，幽門(mén)螺旋桿菌屬于I類(lèi)致癌物，可誘發(fā)胃癌和淋巴增生性胃淋巴瘤等腫瘤的發(fā)生[3]。盡管仍有部分研究報(bào)道HP感染與胃腸外疾病呈負(fù)相關(guān)[4-6]，如哮喘、胃食管反流病、食管腺癌、肥胖等，我國(guó)第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告中對(duì)根除HP仍是持積極態(tài)度的，認(rèn)為HP感染者均伴隨HP胃炎[7-8]，而且HP胃炎是屬于感染性疾病的，無(wú)論有無(wú)癥狀，均提倡行根除治療[9-11]；根除HP對(duì)消化性潰瘍和部分早期胃MALT淋巴瘤是有益的[12-13]。國(guó)內(nèi)外對(duì)HP治療的研究也一直在進(jìn)行中，從1997年的Maastricht-I會(huì)議共識(shí)意見(jiàn)中提出的PPI三聯(lián)方案，到針對(duì)我國(guó)國(guó)情的2016年杭州共識(shí)意見(jiàn)里推薦的鉍劑四聯(lián)方案，對(duì)HP治療的研究從未停止過(guò)，并且治療方案已相對(duì)完善。但是歷年的指南共識(shí)中對(duì)HP感染因素，如與性別、年齡、血型等的相關(guān)性基本上未提及，對(duì)HP療效也是在用藥及療程方面進(jìn)行研究，且已趨于完善。本次研究主要基于臨床的真實(shí)大數(shù)據(jù)進(jìn)行探討HP感染及療效的相關(guān)因素，看是否可以從次找到關(guān)于HP感染及治療新的突破口。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

數(shù)據(jù)來(lái)源于武漢市第一醫(yī)院HIS系統(tǒng)，從中提取了2012到2017年HP相關(guān)的數(shù)據(jù)，并且僅對(duì)其進(jìn)行了邏輯上的篩選處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)上分析，充分保留了其臨床的真實(shí)性，對(duì)受試人群沒(méi)有要求。最后確定了96253例數(shù)據(jù)，其中男性患者40387例，女性患者55866例，年齡涵蓋1-93歲，保留就診科室、初始檢測(cè)值，部分?jǐn)?shù)據(jù)保留血型（ABO血型）。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用方差分析及多因素Logistic回歸分析，探討性別、年齡、血型、就診科室、初始檢測(cè)值與HP感染及抗HP療效的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

圖1 2012-2017年HP感染情況

圖2 HP感染與性別的關(guān)系

圖3 HP感染與年齡的關(guān)系

2 結(jié)果

2.1 2012-2017年HP感染情況

總體數(shù)據(jù)顯示（圖1），在2012-2017年間，檢查HP絕對(duì)人數(shù)逐年增加，但HP感染率呈下降趨勢(shì)。

2.2 HP感染與性別的關(guān)系

在總體96253例數(shù)據(jù)中，HP陽(yáng)性44382例，感染率為46.5%,略低于我國(guó)HP平均感染率。男性檢查患者40387例，其中HP陽(yáng)性19012例，感染率47.1%；女性檢查患者55866例，其中HP陽(yáng)性25820例，感染率46.2%。男性和女性之間HP感染率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 HP感染與年齡的關(guān)系

本次研究將年齡段分為5個(gè)年齡段，各年齡段檢查HP人數(shù)及感染率如下圖所示，40-60年齡段人群最為集中。60歲以前呈上升趨勢(shì)，在40-60年齡段達(dá)最高，為48.0%，60歲以后呈下降趨勢(shì)，除外61-80與80-100年齡段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），余年齡段之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 HP感染與血型的關(guān)系

總數(shù)據(jù)中，有血型記錄的有12150例。其中ABO各血型人群檢查人數(shù)及感染率如下圖所示，A型和O型血人群檢查人數(shù)較多，AB型血型檢查人數(shù)最少。O型血人群HP感染最高，為51.3%，AB型血人群HP感染率最低，為48.1%。各血型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 HP感染的多因素Logistic回歸分析

本研究對(duì)HP感染與性別、年齡、就診科室及血型進(jìn)行了多因素分析。結(jié)果顯示HP感染與性別、年齡有關(guān)（P＜0.05），與血型無(wú)關(guān)（P＞0.05），與上述結(jié)果一致。除此之外，HP感染與就診科室關(guān)（P＜0.05），就診于消化科的患者比非消化科患者檢測(cè)出HP陽(yáng)性率更高。

2.6 HP療效與性別的關(guān)系

總體人群、男性和女性抗HP有效率在2012-217間均呈上升趨勢(shì)。其中總體有效率為70.3%，與大多數(shù)報(bào)道結(jié)果一致。男性和女性有效率分別為71.2%和69.7%，二者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 HP療效與就診科室的關(guān)系

就診于消化科患者的抗HP有效率為71.5%，高于就診于非消化科患者的66.9%，且二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.8 HP療效的多因素Logistic回歸分析

本研究對(duì)HP療效的初始檢測(cè)值、性別、年齡、就診科室進(jìn)行了多因素分析。結(jié)果顯示HP療效與初始檢測(cè)值、性別、年齡無(wú)關(guān)（P＞0.05）；與就診科室有關(guān)（Sig小于0.05），與上述結(jié)果一致。

圖4 HP感染與ABO血型的關(guān)系

表1 HP感染的多因素Logistic回歸分析（年齡、就診科室、性別）

表2 HP感染的多因素Logistic回歸（血型）

圖5 HP療效與性別的關(guān)系

圖6 不同科室抗HP有效率

表2 HP療效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本次研究顯示2012到2017年檢查HP的人數(shù)是逐年增加的，2017年人數(shù)約是2012年的2倍多，但是HP感染率是呈下降趨勢(shì)的，主要考慮近幾年通過(guò)對(duì)HP知識(shí)的科普宣教，醫(yī)生和患者對(duì)HP的重視程度均有所提高，對(duì)于患者，愿意來(lái)到醫(yī)院行HP檢查，對(duì)于醫(yī)生醫(yī)院，不排除已逐漸把HP作為一個(gè)常規(guī)的檢查。而且可能通患者過(guò)HP了解的更深入后注意看生活習(xí)慣導(dǎo)致HP感染率的下降。這也提示我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)HP甚至更多疾病的宣教科普。研究顯示女性檢查人數(shù)比男性多一萬(wàn)多人，是否可以推測(cè)女性更為關(guān)注自己的健康狀態(tài)，也更多的因?yàn)镠P導(dǎo)致的不適來(lái)就診?不同性別HP感染率有差異，男性較女性更易感染HP，與大部分報(bào)道結(jié)論一致[14-16]。對(duì)于此種結(jié)果，有以下兩種推斷，一是男性接觸煙酒的幾率更大，而且男性有更多社交應(yīng)酬及不良的生活方式。二是不排除女性因?yàn)槠渌膊〗佑|較多的抗生素導(dǎo)致的假陰性結(jié)果[17]。對(duì)于HP感染與年齡，與大部分報(bào)道的HP感染與年齡有關(guān)一致[18-21]。本次研究顯示檢查HP的患者主要集中在21-60歲，41-60最多，小于20和大于60的人相對(duì)很少，這與人們的社交也是相符的，41-60是人們社交應(yīng)酬逐漸增多的年齡段，而且各種疾病也會(huì)導(dǎo)致患者來(lái)醫(yī)院就診，然后因?yàn)楦鞣N原因最后檢查了HP。HP感染率是隨著年齡的增長(zhǎng)而升高的，在41-60達(dá)到高峰，繼而下降，但是本次研究數(shù)據(jù)中80歲以上樣本數(shù)較少，可以擴(kuò)大研究范圍收集更多樣本后進(jìn)行進(jìn)一步分析。60-80歲人群HP感染率是下降的，主要從以下幾點(diǎn)分析，一是有研究報(bào)道HP感染在兒童中是有一定治愈率的[22]，那么是否可能因?yàn)檫@個(gè)年齡段人群亦存在自愈性導(dǎo)致這種結(jié)果。二是60歲以上的HP感染患者可能因?yàn)榧膊』蛘咂渌馔庖呀?jīng)死亡導(dǎo)致這種現(xiàn)象的發(fā)生。三是此年齡段人群基礎(chǔ)疾病多，因使用藥物而導(dǎo)致HP假陰性。HP感染是導(dǎo)致胃癌發(fā)生的重要因素，有部分研究顯示胃癌與血型有關(guān)，含A抗原的患者胃癌的發(fā)病率較高[23]；也有研究報(bào)道食管癌、胃癌的發(fā)生與A型血分布呈正相關(guān)，且差異具有顯著性[24]；那么，HP感染是否與血型之間有一定關(guān)系，是否因?yàn)椴煌蛯?duì)HP易感性不同而造成了胃癌發(fā)病率的差異？本研究亦進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示HP感染與血型無(wú)關(guān)。本研究對(duì)HP感染因素進(jìn)行了logisgic回歸分析，結(jié)果顯示HP感染與性別，年齡有關(guān)，與血型無(wú)關(guān)，和上述結(jié)果一致，值得一提的是，HP感染與就診科室有關(guān)，即就診于消化科的患者檢查HP陽(yáng)性率高于非消化科，主要考慮因?yàn)镠P導(dǎo)致消化科癥狀不適引起，提示HP是引起消化科疾病的因素，與指南共識(shí)里提到的HP胃炎，HP導(dǎo)致消化道潰瘍，消化不良，胃癌等消化道疾病的意見(jiàn)一致。

除外HP感染因素的探討，本研究易從性別、年齡、就診科室、初始檢測(cè)值對(duì)HP療效進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示抗HP療效與性別、年齡無(wú)關(guān)；消化科HP療效高于非消化科，考慮消化科醫(yī)生嚴(yán)格遵守了指南共識(shí)意見(jiàn)，治療更為規(guī)范，即通過(guò)規(guī)范化的抗HP治療能提高療效。這也提示我們得重視指南，治療更規(guī)范化，且將規(guī)范化治療方案普及之各科醫(yī)生。對(duì)HP療效也進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果顯示療效與就診科室有關(guān)，與性別，年齡無(wú)關(guān)，這與上面的結(jié)果一致，需要引起重視的是結(jié)果顯示療效與HP檢測(cè)初始值無(wú)關(guān)，提示醫(yī)者無(wú)需因檢測(cè)陽(yáng)性值過(guò)高而延長(zhǎng)療程或調(diào)整用藥。也可以將此加入HP科普宣教內(nèi)容，讓患者可以客觀對(duì)待檢測(cè)值過(guò)高，減少其因此產(chǎn)生焦慮情緒。

本次研究是基于真實(shí)世界的研究，相較于傳統(tǒng)的RCT，本次研究的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在一下幾方面，研究人群廣泛，沒(méi)有針對(duì)性，沒(méi)有嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，更接近臨床。數(shù)據(jù)來(lái)源于更常見(jiàn)的醫(yī)療系統(tǒng)，數(shù)據(jù)的收集真實(shí)方便[25]。本次研究所研究的因素指南共識(shí)中基本未提及，而且此種方法得出的結(jié)論是最接近于臨床，最真實(shí)的。但本次研究存在地域限制，數(shù)據(jù)只來(lái)源于湖北的一個(gè)地區(qū)，且研究?jī)?nèi)容也相對(duì)淺顯。希望這種研究方法能過(guò)受到大家重視并將之推廣，進(jìn)行全國(guó)范圍乃至全球的多中心研究。對(duì)于研究?jī)?nèi)容，可以擴(kuò)展至HP感染與相關(guān)疾病的研究，HP療效與用藥及療程的研究、HP與中醫(yī)證型等的研究。對(duì)于醫(yī)學(xué)研究，應(yīng)將真實(shí)世界研究方法推而廣之，更多用于各種疾病的臨床研究，從大數(shù)據(jù)當(dāng)中提煉和挖掘出更有臨床意義的數(shù)據(jù)。