吸入不同氧濃度對腰椎內(nèi)固定術(shù)老年患者術(shù)后認知功能的影響

黃志華，蔣奕紅，賀亮，李愛國

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林）

0 引言

術(shù)后認知功能障礙（postoperative congnitive dysfunction，POCD）是指術(shù)前無精神異常的患者在麻醉手術(shù)后近期或遠期出現(xiàn)記憶力、精神集中及定向力等多方面的可逆性智力障礙，具體表現(xiàn)為認知能力異常、記憶受損、焦慮、人格改變、精神錯亂等[1]。術(shù)后認知功能障礙是目前研究的熱點問題，可能與患者一般情況、遺傳因素、環(huán)境因素、術(shù)前合并疾病、手術(shù)類型與時間、麻醉方式、藥物使用等有關(guān)[2]。但是，研究吸入不同氧濃度對術(shù)后認知功能影響的報道甚少。本研究比較吸入不同氧濃度插管全麻對腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后早期認知功能的影響程度，為麻醉中最適宜吸入氧濃度的麻醉技術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇插管全麻下行腰椎后路內(nèi)固定術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡60歲～75歲，體重指數(shù)18kg/m2～28kg/m2，術(shù)前血紅蛋白≥100g/L，初中及以上文化，手術(shù)時間3.0±0.5h。所有患者排除有麻醉手術(shù)史、有吸毒或使用精神藥物史、有明顯的腦、心、肺、肝、腎等器質(zhì)性病變、術(shù)后血紅蛋白＜90g/L。按照隨機數(shù)字分為3組：Ⅰ組（20例）空氧混合（FiO2=40%），Ⅱ組（20例）空氧混合（FiO2=60%），Ⅲ組（20例）為純氧。所有研究對象均取得患者及家屬的同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測

患者入手術(shù)室后局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈及右橈動脈穿刺置管，監(jiān)測NIBP、NBP、ECG、SpO2，腦電雙頻指數(shù)，并留置尿管。麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg，誘導后經(jīng)口氣管插管，連接Datex.Ohmeda麻醉機機械通氣，潮氣量（VT）6～8mL/kg，呼吸頻率（R）10～15次/min，麻醉期間呼末二氧化碳值維持在40±5mmHg，各組吸入氧濃度：Ⅰ組空氧混合通氣（FiO2=40%），Ⅱ組空氧混合通氣（FiO2=60%），Ⅲ組為純氧通氣，各組吸入氣體流量為1.0L/min。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚4mg·kg-1·h-1～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1～0.2μg·kg-1·min-1，間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松，術(shù)中BIS維持在45～50，合理運用血管活性藥物，維持血流動力學平穩(wěn)。術(shù)畢縫皮時，停用靜脈全麻藥，待達到拔管指征后拔除氣管導管。術(shù)畢常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 記錄指標與評估方法

分別于麻醉前（T1）、麻醉后60分鐘（T2）、拔除氣管導管后15分鐘（T3）同步抽取右側(cè)橈動脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈血樣行血氣分析，根據(jù)Fick公式計算動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）和腦氧攝 取 率（CERO2）：CaO2（mL/l）=PaO2×0.0031+SaO2×1.36×Hb；CjvO2（mL/l）= PjvO2×0.0031+SjvO2×1.36×Hb；Da-jvO2= CaO2-CjvO2；CERO2=（CaO2-CjvO2）÷CaO2×100%。CaO2、PaO2、SaO2分別為動脈血氧含量、動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，CjvO2、PjvO2、SjvO2分別為頸內(nèi)靜脈血氧含量、頸內(nèi)靜脈血氧分壓和頸內(nèi)靜脈血氧飽和度，Hb為血紅蛋白濃度。按照蒙特利爾測量表（MoCA），分別于術(shù)前、術(shù)后24h、48h、72h測試患者MoCA評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

表1 三組患者一般情況比較

表1 三組患者一般情況比較

組別 例數(shù)（n）男/女（n）年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）受教育程度（年）丙泊酚用量（mg）手術(shù)時間（min）補液量（L）出血量（ml）蘇醒時間（min）Ⅰ組 20 68.6±6.1 13/7 24.6±3.3 5.6±2.2 910.6±112.8 152.9±26.7 1.9±0.5 230.9±60.2 25.7±6.8Ⅱ組 20 68.1±6.6 13/7 24.2±3.6 5.9±2.5 906.3±108.5 150.8±27.7 1.8±0.6 239.1±52.9 24.1±5.5Ⅲ組 20 68.4±6.5 12/8 24.6±3.2 5.5±2.4 912.5±110.1 154.1±27.6 2.0±0.4 245.6±55.3 28.8±6.7

表2 三組患者血流動力學指標比較

表2 三組患者血流動力學指標比較

注：與T1比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù)（n） 指標 T1 T2 T3Ⅰ組 20 MAP（mmHg） 91.3±6.7 70.4±4.3▲ 85.6±5.5▲HR（次/min） 72.5±4.1 63.3±5.1▲ 79.6±7.2▲Ⅱ組 20 MAP（mmHg） 91.8±6.3 70.6±4.8▲ 85.2±6.0▲HR（次/min） 72.0±4.3 64.0±4.7▲ 80.5±6.6▲Ⅲ組 20 MAP（mmHg） 91.9±6.5 70.1±4.6▲ 85.0±5.8▲HR（次/min） 73.1±4.5 63.1±4.7▲ 78.8±7.1▲

表3 三組不同時間點腦氧代謝指標比較

表3 三組不同時間點腦氧代謝指標比較

注：與T1比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù)（n） 指標 T1 T2 T3 Sjv O2（%） 64.2±8.9 67.4±8.3▲ 66.1±7.9▲Ⅰ組 20 Da-jvO2（mL/l） 59.3±6.7 48.6±6.9▲ 52.9±7.1▲CERO2（%） 39.5±4.1 32.3±3.9▲ 35.6±4.2▲Sjv O2（%） 63.8±7.3 67.2±8.8▲ 65.8±7.7▲Ⅱ組 20 Da-jvO2（mL/l） 58.7±6.8 47.7±6.6▲ 52.1±6.9▲CERO2（%） 40.0±4.3 32.9±4.7▲ 35.1±4.6▲Sjv O2（%） 63.9±7.5 67.9±7.6▲ 65.2±7.2▲Ⅲ組 20 Da-jvO2（mL/l） 58.9±9.2 49.3±8.8▲ 52.8±8.1▲CERO2（%） 40.1±4.5 32.6±4.7▲ 35.5±4.1▲

表4 三組患者的MoCA評分比較

表4 三組患者的MoCA評分比較

注：與術(shù)前比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72hⅠ組 20 25.7±1.2 22.1±1.6▲ 24.1±1.4▲ 25.5±1.7Ⅱ組 20 25.6±1.3 21.9±1.6▲ 24.1±1.3▲ 25.4±1.9Ⅲ組 20 25.6±1.2 22.3±1.5▲ 24.0±1.6▲ 25.6±1.7

所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（s）表示，組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般情況比較

見表1。

2.2 三組患者血流動力學指標比較

組間比較，三組患者平均動脈壓和心率在各時間點均無明顯差異（P＞0.05）；組內(nèi)比較，三組患者T2時的平均動脈壓和心率比T1和T3低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 三組不同時間點腦氧代謝指標比較

組間比較，三組患者頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）和腦氧攝取率（CERO2）在各時間點均無明顯差異（P＞0.05）；組內(nèi)比較，三組患者T1時的SjvO2、DajvO2和CERO2與T2和T3比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 三組患者的MoCA評分比較

與術(shù)前比較，術(shù)后24h、48h的MoCA評分均不同程度降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在各時間點三組組間MoCA評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

氧是現(xiàn)代麻醉學的重要因素，通過提高吸入氧濃度來避免患者發(fā)生術(shù)中低氧血癥，而關(guān)于圍術(shù)期最佳吸入氧濃度尚未達成共識。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對體內(nèi)氧分壓變化極為敏感，腦組織雖然只占體重的2%，但其氧耗占全身的20%。術(shù)中低氧血癥是術(shù)后認知功能下降的重要因素[3]。有研究證實高壓氧預(yù)處理能夠降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率[4]。Watson等[5]研究認為組織內(nèi)游離氧過多可引起血管收縮，從而導致腦血流量減少。目前，全麻手術(shù)中吸入氧濃度對術(shù)后認知功能的影響尚不清楚。

老年患者由于身體器官處于衰退階段，對麻醉及手術(shù)的耐受性較差，且骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，術(shù)后易出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙（POCD）[6-7]。本實驗以60歲～75歲的患者作為實驗對象，探討吸入不同氧濃度插管全麻對腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后早期認知功能的影響。由于有多種因素影響術(shù)后認知功能，在本研究中選擇同一麻醉醫(yī)師和同一種手術(shù)的老年患者。兩組的年齡、性別、體重指數(shù)、受教育程度、丙泊酚總量、出入量、蘇醒時間比較無統(tǒng)計學意義。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整適宜麻醉深度，兩組血流動力學指標無統(tǒng)計學差異。兩組患者術(shù)后使用相同藥物的靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果滿意。

SjvO2水平監(jiān)測是臨床對腦組織氧代謝進行評估的最早方法，該指標可對整個腦組織血流與氧代謝作出間接反映,被公認為是腦氧代謝評估的金標準。Da-jvO2及CERO2同樣是評價腦氧代謝的重要指標,對SjvO2及CjvO2進行監(jiān)測可反映腦血流量及全腦血氧含量,其水平升高則提示CERO2可能降低。本研究結(jié)果顯示，組間比較，三組患者SjvO2、Da-jvO2和CERO2在各時間點均無明顯差異；組內(nèi)比較，三組患者麻醉后60分鐘和拔除氣管導管后15分鐘的SjvO2、Da-jvO2和CERO2與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計學意義。

POCD確診有賴于神經(jīng)心理學測試。MoCA是近年來國外使用較多的一種用于評估腦功能的量表，其分項比較詳細，不僅包括了簡易智力量表（MMSE）所評定的內(nèi)容，還注重抽象思維、記憶延遲等MMSE沒有涉及到的領(lǐng)域，可較全面地反映認知功能[8]。MoCA量表簡便、客觀、容易操作，是一個用來對輕度認知功能異常進行快速篩查的評定工具，MoCA敏感性要高于MMSE，可用于評估脊柱手術(shù)老年患者POCD[9]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后24h、48h的MoCA評分均不同程度降低，差異有統(tǒng)計學意義；組間比較，各時間點三組患者MoCA評分差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，插管全麻下行腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)的老年患者，術(shù)后早期認知功能有一定程度下降，術(shù)后72小時可恢復(fù)。吸入不同氧濃度對老年患者腦氧代謝和術(shù)后早期認知功能無明顯影響。