曲馬多聯(lián)合氯胺酮對瑞芬太尼麻醉后鎮(zhèn)痛效果分析

程志超 周柏松 李娜

（吉林國文醫(yī)院麻醉科 吉林 公主嶺 136100）

瑞芬太尼是常用麻醉藥物，多用于全身麻醉中的麻醉維持。其屬于短效性麻醉藥物，是一種u 型阿片受體激動劑，起效迅速，快速達到血-腦平衡，能夠維持較好的麻醉深度。但是術(shù)后瑞芬太尼的麻醉作用消失快，導(dǎo)致術(shù)后容易發(fā)生劇烈疼痛，不僅給患者帶來巨大痛苦，還影響蘇醒質(zhì)量，增加麻醉后管理難度和潛在風(fēng)險[1]。為了解決這一問題，臨床多采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛，但可供選擇的鎮(zhèn)痛藥物較多，如何合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、增強鎮(zhèn)痛療效及安全性，是臨床研究的重點之一。曲馬多和氯胺酮均是常用鎮(zhèn)痛藥物，曲馬多為中樞性鎮(zhèn)痛藥物，氯胺酮是N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體阻滯劑，兩藥的鎮(zhèn)痛作用機制不同，協(xié)同使用能增強鎮(zhèn)痛作用，減少藥物用量，獲得滿意預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果[2]。本文分析曲馬多聯(lián)合氯胺酮對瑞芬太尼麻醉后防治疼痛效果，現(xiàn)具體匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月在我院外科手術(shù)的104 例患者，按術(shù)后防治疼痛用藥不同均分兩組每組52 例。術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛用藥，對照組使用氯胺酮；觀察組使用曲馬多聯(lián)合氯胺酮。所有患者均行全身麻醉，術(shù)后麻醉維持使用瑞芬太尼，ASA 分級在Ⅰ-Ⅱ級，住院時間在4 ～10d，年齡在18 ～70 歲之間，既往無心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病，也無藥物濫用史、慢性疼痛史等。兩組一般資料比較差異不顯著（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)觀察組 52 27/25 41.7±9.2 65.4±7.8 23 29對照組 52 28/24 42.1±9.5 65.8±8.0 22 30 t[χ2] [0.996] 0.295 0.301 [0.947] [0.986]P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 體重（kg） 腹腔鏡闌尾切除術(shù)

1.2 方法

所有患者入室后常規(guī)開放上肢靜脈通道，監(jiān)測生命體征，行全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)使用羅庫溴銨1μg/kg、瑞芬太尼4.0μg/kg、丙泊酚4.0μg/L 靶控輸注，意識消失后置入喉罩機械通氣，麻醉維持使用瑞芬太尼4.0μg/（kg·min）以及丙泊酚3.0～3.5μg/L靶控輸注，間斷輸注羅庫溴銨1μg/kg，術(shù)畢前10min停用丙泊酚，縫皮時停用瑞芬太尼，進行防治疼痛用藥[3]。對照組使用氯胺酮0.5mg/kg，觀察組使用曲馬多2mg/kg+氯胺酮0.5mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后5min、10min、15mmin、20min、30min、60min 的VAS 疼痛評分，術(shù)后10min、20min、30min、60min 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分；記錄蘇醒時間、拔除喉罩時間；統(tǒng)計術(shù)后有無躁動等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS 疼痛評分比較

觀察組術(shù)后5min、10min、15mmin、20min、30min、60min的VAS 疼痛評分顯著低于對照組（P ＜0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，觀察組術(shù)后10min、20min、30min、60min 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分與對照組相比無顯著差異（P ＞0.05），見表3。

2.3 兩組蘇醒質(zhì)量各指標(biāo)比較

觀察組蘇醒時間、拔除喉罩時間與對照組相比無顯著差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后躁動發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.05），但兩組均無呼吸抑制、認(rèn)知障礙等不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），見表4。

表2 兩組術(shù)后VAS 疼痛評分比較（±s,分）

表2 兩組術(shù)后VAS 疼痛評分比較（±s,分）

組別 n 術(shù)后5min 術(shù)后10min 術(shù)后15min 術(shù)后20min 術(shù)后30min 術(shù)后60min觀察組 52 3.92±0.67 3.45±0.73 3.13±0.82 2.72±0.84 2.38±0.76 1.37±0.69對照組 52 4.81±0.94 4.47±0.92 4.09±0.98 3.83±0.90 3.08±0.85 2.54.±0.73 t 4.032 4.103 4.114 4.153 4.076 4.307 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（±s,分）

表3 兩組術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（±s,分）

組別 n 術(shù)后10min 術(shù)后20min 術(shù)后30min 術(shù)后60min觀察組 52 2.75±0.46 2.21±0.49 2.03±0.42 1.98±0.48對照組 52 2.64±0.51 2.08±0.47 1.98±0.43 1.89±0.50 t 0.324 0.335 0.297 0.290 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組蘇醒質(zhì)量各指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組蘇醒質(zhì)量各指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 蘇醒時間（min） 拔除喉罩時間（min） 術(shù)后躁動 呼吸抑制 認(rèn)知障礙觀察組 52 5.12±0.89 6.04±1.15 5（9.62） 0（0.00） 0（0.00）對照組 52 5.01±0.93 5.91±1.21 12（23.08） 0（0.00） 0（0.00）t[χ2] 0.289 0.332 [7.679] [0.000] [0.000]P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3.討論

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性操作，術(shù)后不可避免的發(fā)生疼痛反應(yīng)。瑞芬太尼是短效強力鎮(zhèn)痛藥物，能夠維持良好術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后體內(nèi)清除速度快，造成術(shù)后早期劇烈疼痛。強烈的疼痛對機體有明顯影響，可造成血壓升高、心率加快、呼吸急促等，造成心理緊張、焦慮、煩躁等，對術(shù)后康復(fù)極為不利[4]。早期防治疼痛通過抑制交感神經(jīng)興奮性、減少兒茶酚胺的分泌，達到減輕疼痛的目的。

曲馬多是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物，起效迅速，可快速通過血腦屏障，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制神經(jīng)元突觸傳遞，減少去甲腎上腺素在神經(jīng)末梢的再攝取量，調(diào)節(jié)5-HT 濃度，達到較強鎮(zhèn)痛效果，且不影響呼吸、循環(huán)，具有較高安全性[5-6]。在術(shù)后瑞芬太尼迅速清除后，曲馬多能與阿片受體充分結(jié)合，達到良好鎮(zhèn)痛銜接，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[7]。氯胺酮是NMDA 受體非競爭性拮抗劑，能夠阻止中樞及外周組織的NMDA 受體對痛覺的傳遞，并能阻止中樞致敏狀態(tài)，提高痛閾，緩解疼痛，但氯胺酮無法根除疼痛[8]。因此，單用氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果一般。曲馬多聯(lián)合氯胺酮能夠從不同作用途徑阻斷疼痛傳導(dǎo)，增強鎮(zhèn)痛效果，對疼痛的抑制力持久、穩(wěn)定，且不影響術(shù)后蘇醒質(zhì)量，患者術(shù)后仍可較快的蘇醒并恢復(fù)自主呼吸功能[9]。同時兩藥不會引起平滑肌痙攣，術(shù)后躁動的發(fā)生率低，不易引起呼吸抑制及精神癥狀[10]。

綜上所述，曲馬多聯(lián)合氯胺酮對瑞芬太尼麻醉后防治疼痛效果確切，術(shù)后可達到良好鎮(zhèn)痛效果，且安全性高，不影響術(shù)后蘇醒，值得在臨床使用。