前外側切口結合操縱桿技術治療肱骨近端骨折的預后效果觀察

繆世昌 黃磊 周榮魁

【摘要】 目的 觀察前外側切口結合操縱桿技術治療肱骨近端骨折的預后效果。方法 49例肱骨近端骨折患者， 均采用前外側切口結合操縱桿技術治療， 觀察患者的預后效果。結果 患者手術時間70～186 min， 平均手術時間（100.65±29.35）min;平均手術切口長度（5.21±1.45）cm;術中出血量103～

345 ml， 平均術中出血量（140.53±69.14）ml。在術后6個月內的復診中， 49例均獲得痊愈， 骨折愈合時間為11～22周， 平均骨折愈合時間（14.78±3.21）周;在最后一次復診中， 只有1例患者未取得隨訪， 其中48例均獲得隨訪， 患者對手術非常滿意28例， 滿意14例， 一般5例， 不滿意1例， 總滿意率為87.5%， 且所有患者均未有任何不良反應;患者接受治療1、3個月后， 所有患者均獲得隨訪， 術后1個月患者發(fā)生感染1例， 創(chuàng)傷性關節(jié)炎5例;術后3個月無任何并發(fā)癥發(fā)生。結論 采用前外側切口結合操縱桿技術治療肱骨近端骨折效果顯著， 可縮短治療時間， 減少術中出血量、術后并發(fā)癥， 減輕患者治療痛苦， 提高患者生活質量， 值得臨床廣泛應用。

【關鍵詞】 前外側切口結合操縱桿技術;肱骨近端骨折;治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.033

肱骨是上肢最粗壯的骨頭， 其上端與肩胛骨形成肩關節(jié)， 下端又與橈骨和尺骨形成肘關節(jié)。包括年齡、骨折分型和治療方式在內的多種因素影響肱骨近端骨折的預后。對于不穩(wěn)定的肱骨近端骨折， 開放復位內固定仍然是主要治療方式， 良好的復位、術中對肱骨頭血供的保護、穩(wěn)定的固定是手術成功的關鍵[2]。肱骨近端骨折通常都是摔倒或者突然性受到重力壓迫， 手術治療方法常采用經肩部前外側切口， 以克氏針作為操縱桿控制肱骨骨頭復位的方法， 這種手術方法相較于傳統(tǒng)手術來說具有創(chuàng)傷小、對肱骨頭線路部位控制強和供血干擾小等優(yōu)點[3]。因此本文通過對本院2014年1月～

2018年12月收治的49例肱骨近端骨折患者， 經手術后對手術時間、手術切口長度、術中出血量等指標進行分析， 探討前外側切口結合操縱桿技術的效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2018年12月收治的49例肱骨近端骨折患者作為研究對象， 其中男14例， 女35例;年齡22～81歲， 平均年齡（54.10±12.36）歲;平均病程（3.78±1.12）d。致傷原因：交通事故傷20例;低空墜落傷5例;人為致傷13例;跌倒損傷11例。納入標準：①患者經過各項檢查以及醫(yī)生確診為肱骨近端骨折;②經過醫(yī)生以及相關人員對治療方式、治療效果進行詳細講解后， 患者及家屬自愿簽訂同意書。排除標準：①肝、腎功能性不全者;②精神認知不全者;③伴有手術禁忌證者;④哺乳期、妊娠期的婦女。根據Neer分類：二部分骨折患者5例;三部分骨折患者32例;四部分骨折患者12例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術前及術中 所有患者入院后完成基礎檢查， 采用前外側切口結合操縱桿技術進行手術治療。術前0.5 h預防性使用抗生素。患者取仰臥， 采用臂叢阻滯麻醉， 用安爾碘消毒患肢。肩峰前端開口， 縱向朝三角肌粗隆延伸， 開口約6 cm左右即可， 找到三角肌前中束適當切開游離， 鈍性分離三角肌前中束， 經肌間隙進入， 注意保護切口下方的腋神經和旋肱后血管， 觸及外科頸處條索狀橫行軟組織即為腋神經。將肱骨近端外側面充分暴露在手術區(qū)域中， 并且對周圍斷端積血和壞死組織進行清理。肩袖穿過愛惜邦縫線， 通過其牽引大小結節(jié)， 在肱骨大結節(jié)后外側放入一枚2.5 mm克氏針， 根據杠桿原理， 撬動、牽引以及內外旋轉肱骨頭以復位。在恢復正常位置后將克氏針推進骨折線， 之后再將2枚同長度2.5 mm克氏針經肱骨干遠端向近端打入肱骨頭內， C型臂X光機透視肩關節(jié)正位及側位， 確認骨折獲得良好復位。將鋼板固定在肱骨近端適合位置， 最高點放置于大結節(jié)頂點下方8 mm處， 前緣距結間溝外側4 mm處即可。于肱骨近端鎖定鋼板上方導針孔內打入1.5 mm克氏針臨時固定鋼板。再次 C型臂X光機透視肩關節(jié)正位及側位， 確認鋼板上緣位于大結節(jié)頂點下方8 mm處。于骨折遠端鉆孔， 測量螺釘長度， 攻絲后擰入合適長度拉力螺釘1枚。確認鋼板貼于骨面。向下牽拉愛惜邦縫線使大結節(jié)處于正常位置， 收緊以固定大結節(jié)。分別于近端及遠端鎖定釘孔內鉆孔， 測深后擰入合適長度鎖定螺釘。C型臂X光機透視肩關節(jié)正位及側位， 確認骨折復位良好， 鋼板及螺釘位置正確， 螺釘未有穿透關節(jié)面進入關節(jié)腔。沖洗切口， 根據骨缺損情況， 決定是否需要植骨。放置負壓引流， 引流管不進入關節(jié)腔。逐層縫合關節(jié)囊， 肌膜層， 深筋膜及皮膚。術后使用抗生素1 d[4]。根據骨折固定及肩袖損傷情況， 決定術后是否使用外展支架固定。

1. 2. 2 術后 術后1 d， 根據個人實際情況開始進行恢復訓練， 進行肩關節(jié)功能及肌力訓練， 主要是上肢肌等長收縮鍛煉和肩部鐘擺運動， 對肩袖及周圍肌肉進行輕柔地牽拉，

0.5 h/次， 2次/d， 2周為1個療程;在2～3周的恢復后， 開始曲肘和頸腕懸吊訓練， 在無痛及可承受范圍內做患肩關節(jié)的功能訓練， 0.5 h/次， 2次/d， 2周為1個療程;術后6周左右開始肩部主動活動和持物， 增強岡上肌等主要肌肉的肌力和肩胛骨的運動控制能力， 包括肩胛骨的下降、后旋等動作， 逐漸適應日常生活所需要的負重， 0.5 h/次， 2次/d， 2周為1個

療程[5]。以上所有訓練均在無痛或可承受范圍內進行。可口服塞來昔布200 mg/次， 2次/d。

1. 3 觀察指標及判定標準 記錄患者手術時間和骨折愈合時間、術中出血量、手術切口長度;在術后1、3、6個月對所有患者進行隨訪和復診， 觀察其骨折愈合情況和并發(fā)癥發(fā)生情況、對手術的滿意情況。采用本院自制滿意度問卷對患者滿意度進行調查， 分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。總滿意率=非常滿意率+滿意率。

2 結果

患者手術時間70～186 min， 平均手術時間（100.65±

29.35）min;平均手術切口長度（5.21±1.45）cm;術中出血量103～345 ml， 平均術中出血量（140.53±69.14）ml。在術后6個月內的復診中， 49例均獲得痊愈， 骨折愈合時間為11～22周， 平均骨折愈合時間（14.78±3.21）周;在最后一次復診中， 只有1例患者未取得隨訪， 其中48例均獲得隨訪， 患者對手術非常滿意28例， 滿意14例， 一般5例， 不滿意1例， 總滿意率為87.5%， 且所有患者均未有任何不良反應。見表1?；颊呓邮苤委?、3個月后， 所有患者均獲得隨訪， 術后1個月患者發(fā)生感染1例， 創(chuàng)傷性關節(jié)炎5例;術后3個月無任何并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

3 討論

鑒于近年人口老齡化的加重， 肱骨近端骨折成為常見的中老年骨折， 肱骨近端骨折率也有逐漸上漲的趨勢。肱骨近端骨折對中老年患者身體和心理影響極大， 明顯降低了患者日常的生活質量。中老年患者由于身體的老化， 骨質疏松癥一般較為嚴重， 實際手術耐受性極低， 術后造成并發(fā)癥的增加， 其病死率高達5%。術后并發(fā)癥包括創(chuàng)傷性關節(jié)炎、神經損傷、感染等;創(chuàng)傷性關節(jié)炎是因為骨折復位不準確， 關節(jié)面突兀， 關節(jié)長期受到磨損導致;感染是因為骨折患者患處污染嚴重或者是軟組織挫傷嚴重， 傳統(tǒng)手術清創(chuàng)不徹底導致， 嚴重者甚至會引發(fā)化膿性骨折。傳統(tǒng)的手術方法通常是經肩部前外側切口， 雖然具有創(chuàng)傷小、直面肱骨外側面和對肱骨近端供血干擾小等好處， 但是小結節(jié)骨折線和肱骨頭顯露復位不太容易， 而且肱骨近端骨質較疏松， 老年人更不耐受一般的持骨器或骨膜起子撬拔等操作。近年， 如何減少手術時間， 增加手術安全性、穩(wěn)定性， 是臨床治療的重要探索目標[6]。

隨著科技的飛速發(fā)展， 臨床通常會采用前外側切口結合操縱桿技術來進行治療， 這種手術是將傳統(tǒng)手術技巧與影像顯示技術結合， 與傳統(tǒng)手術對比， 手術針對性比較強， 能重建肱骨頭的支架作用， 具有創(chuàng)傷小、切口小， 彌補前外側切入路對于肱骨頭顯路控制差等優(yōu)點[7]。以克氏針為操縱桿控制骨折復位是標準AO技術， 對于內翻性移位復位和恢復內側支撐有重要作用， 在傳統(tǒng)手術復位骨折過程中很容易發(fā)生使斷端內翻畸形的現(xiàn)象， 但是克氏針通過旋轉控制， 穿過骨折線維持臨時固定， 便能避免這種現(xiàn)象發(fā)生。本文研究結果顯示：患者手術時間70～186 min， 平均手術時間（100.65±29.35）min;平均手術切口長度（5.21±1.45）cm;術中出血量103～345 ml， 平均術中出血量（140.53±69.14）ml。在術后6個月內的復診中， 49例均獲得痊愈， 骨折愈合時間為11～22周， 平均骨折愈合時間（14.78±3.21）周;在最后一次復診中， 只有1例患者未取得隨訪， 其中48例均獲得隨訪， 患者對手術非常滿意28例， 滿意14例， 一般5例， 不滿意

1例， 總滿意率為87.5%， 根據以上資料證明， 前外側小切口結合操縱桿技術具有出血量少、手術暴露范圍小、恢復時間短、創(chuàng)傷性小和不良反應少等優(yōu)點， 對改進肱骨近端骨折手術技術有較大意義， 值得臨床應用。在技術應用中， 復位過程需小心謹慎， 避免固定物承受的壓力超負荷， 在骨愈合的過程中發(fā)生螺釘頭部切出， 損傷關節(jié)面。同時在應用克氏針穿刺的時候， 掌握好力度， 防止損傷臨近的血管及神經。術后應指導患者早期活動鍛煉， 制定科學康復計劃， 可以獲得良好效果。早期的恢復訓練能促進患者血液循環(huán)， 消除患處腫脹， 減少肌肉萎縮， 預防骨質疏松， 促進骨折愈合， 恢復肩關節(jié)功能。

綜上所述， 臨床針對肱骨近端骨折的患者， 應用前外側切口結合操縱桿技術可減輕患者治療痛苦， 縮短骨折愈合時間， 骨折對位牢固， 創(chuàng)傷性小和不良反應少， 能夠有效幫助患者早日康復， 值得臨床廣泛使用。

參考文獻

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[收稿日期：2019-05-28]