困難導(dǎo)尿原因及解決方法的臨床體會

李江濤　楊士平　張東紅等

【摘要】隨著老齡化社會現(xiàn)象的加劇，排尿障礙成為了老年患者常見情況，對其正常的生活能力和尊嚴(yán)都產(chǎn)生較大影響。導(dǎo)尿術(shù)作為臨床最基本最有效的診療技術(shù)，常用于各種原因引起的排尿障礙，是每個臨床醫(yī)務(wù)人員必備技能。絕大多數(shù)的患者導(dǎo)尿操作相對簡單，痛苦小，但一些患者存在前列腺增生、急性尿潴留、尿路感染、尿道狹窄、尿道外傷、尿道結(jié)石、膀胱腫瘤等，另外女性絕經(jīng)后尿道口萎縮是引起導(dǎo)尿困難的常見解剖學(xué)因素，臨床操作相對比較棘手，同時老年患者一體多病，機(jī)體各項機(jī)能不斷衰竭及各種復(fù)雜疾病的影響，加大了臨床導(dǎo)尿的難度。有學(xué)者認(rèn)為：老年男性患者存在一定程度的前列腺增生、尿道括約肌的纖維萎縮等情況，會加大導(dǎo)尿的危險性[2]。為了提高排尿障礙患者導(dǎo)尿的有效性和安全性，現(xiàn)筆者結(jié)合自身在臨床醫(yī)療過程中經(jīng)驗和技巧介紹如下：

【關(guān)鍵詞】排尿障礙;尿潴留;前列腺增生;困難導(dǎo)尿;中心靜脈導(dǎo)管

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0074-02

臨床上存在不少應(yīng)用一般導(dǎo)尿術(shù)失敗的患者，其原因復(fù)雜多樣，往往需要緊急處理。如急性尿潴留、前列腺增生、尿道狹窄甚至老年女性患者等。作者的經(jīng)驗是：導(dǎo)尿管完全充分潤滑，將陰莖提起并背伸，10ml注射器抽取液狀石蠟油和2%利多卡因的混合液，自尿道口注入，使其充分潤滑并麻醉尿道粘膜，同時按摩會陰部并向深部推擠以利于液體順利導(dǎo)入，約2～3min后置入合適的導(dǎo)尿管，助手右手食指用石蠟油充分潤滑后置入直腸，指腹朝前，同時估測前列腺體積大小，質(zhì)地及活動度，確定前列腺尖部位置，將指腹置于前列腺尖部后方，持續(xù)用力將前列腺向前上方向推送，并維持在最前上的位置，食指指腹可感受到導(dǎo)尿管的進(jìn)入，當(dāng)尿管頭部達(dá)到尿生殖膈前列腺尖部時，食指可稍作引導(dǎo)，使導(dǎo)尿管頭部轉(zhuǎn)向進(jìn)入尿道前列腺部，更利于導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱。盡管如此，仍有患者導(dǎo)尿管置入失敗，可以用1根自制金屬導(dǎo)絲作為支架，導(dǎo)絲要有足夠的硬度，將前端打磨圓潤，防止戳破導(dǎo)尿管及損傷尿道和前列腺，并使之彎曲成符合后尿道生理結(jié)構(gòu)的形狀，將尿管緩慢插入，多可成功。筆者認(rèn)為該方法關(guān)鍵是鎮(zhèn)靜和止痛，使得患者充分配合，但有造成前列腺大出血及形成假道刺破膀胱的風(fēng)險，故需要有足夠的經(jīng)驗和專業(yè)水平泌尿外科人員操作，切記不可強(qiáng)行置入，最好采用食指深入肛門內(nèi)，在超聲引導(dǎo)下行帶有金屬導(dǎo)絲支架的導(dǎo)尿術(shù)，安全有效，與黃曉華報道相似，尤其接近尿道膜部和后尿道的前列腺段時更有價值，該方法在防止尿道損傷假道形成及前列腺、直腸損傷方面有一定作用。避免盲插所致的損傷，提高成功率。

急性尿潴留的男性患者遇到困難導(dǎo)尿是相當(dāng)棘手的，急性尿潴留可導(dǎo)致不良事件發(fā)生：心臟驟停、腹內(nèi)壓增高及血壓異常升高、急性腎功能不全等，此時患者膀胱過度充盈，造成患者疼痛，煩躁，膀胱內(nèi)壓力增高和前列腺增生甚至伴隨有尿道狹窄，會加大導(dǎo)尿術(shù)操作難度，需要緊急處理。筆者認(rèn)為：此類患者往往多經(jīng)過了反復(fù)插入尿管失敗，導(dǎo)致尿道黏膜組織充血水腫，患者極度不配合，此時最關(guān)鍵的是盡快將尿液引出，可以行恥骨上穿刺術(shù)，方法：常規(guī)消毒，2010利多卡因5ml，5ml無菌注射器一支，和20ml無菌注射器一支，于下腹正中，取恥骨上兩橫指，消毒后，逐層局部浸潤麻醉，當(dāng)針頭有突破感時，回抽注射器可見淡黃色尿液流出，說明穿刺成功，改用20ml注射器，緩慢抽吸尿液，由于針頭較細(xì)，抽吸緩慢，不必?fù)?dān)心膀胱會突然劇烈收縮造成的膀胱毛細(xì)血管斷裂出血，直至回抽無尿液為止，此時患者疼痛、煩躁緊張的情緒會明顯改善，待患者休息片刻后，再重新置入導(dǎo)尿管，大多數(shù)患者可插管成功。在情況緊急如何安全有效的對困難尿管的置入，是眾多臨床科室面臨的一項挑戰(zhàn)，對于再次導(dǎo)尿管置入失敗的患者，筆者應(yīng)用中心靜脈穿刺管置入膀胱內(nèi)可以解決患者尿潴留問題，并可以留置于膀胱內(nèi)，便于尿液持續(xù)導(dǎo)出。具備下列優(yōu)點(diǎn)：（1）簡單易行，在門診或病床旁操作即可完成，僅需備一次性中心靜脈穿刺包（建議選用雙腔，相對引流尿液較通暢）。（2）膀胱置入中心靜脈導(dǎo)管，損傷小，無痛苦，易接受，亦不影響日常的生活。（3）避免了強(qiáng)行插管后對尿道或前列腺帶來的損傷及并發(fā)癥，利于原發(fā)病的治療及尿道的恢復(fù)。（4）導(dǎo)管拔除后，無需特殊處理。具體方法：中心靜脈穿刺包一個，取恥骨上兩橫指，消毒后，逐層局部浸潤麻醉，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿藢?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度4-6cm左右，可見尿液流出，退出導(dǎo)引鋼絲，接上尿袋，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長期保留，同時適當(dāng)給予抗炎藥物和松弛膀胱頸部及尿道平滑肌的藥物如“坦索羅辛”，為再次導(dǎo)尿做準(zhǔn)備。上述方法可以暫時解決所有困難導(dǎo)尿的情況，目前無一例失敗，既能夠解決患者尿潴留，又為再次插入導(dǎo)尿管，留有足夠準(zhǔn)備時間。該方法是針對困難尿管置入的一種低成本、低風(fēng)險、高獲益的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

總之，老年男性患者，發(fā)病率較高，主要原因在于很多老年患者存在不同程度前列腺增生，增生的腺體突向后尿道，對尿道造成阻力，導(dǎo)致排尿困難。其原因可能與疼痛、心理、體位、尿道狹窄，神經(jīng)損傷及操作水平等相關(guān)。導(dǎo)尿術(shù)是臨床最基本的診療操作，但時常也會碰到困難導(dǎo)尿的患者，筆者建議在臨床上推廣應(yīng)用中心靜脈穿刺管解決急危重患者的尿潴留。