認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)高危短暫性腦缺血患者疾病認(rèn)知水平及治療依從性的影響

楊小莉 ，吳河海 ，馮桂芳 ，唐嬌鳳，王 雷

（1.湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524000；2.湛江骨科醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack，TIA）是一類(lèi)臨床上較為常見(jiàn)的腦血管痙攣性疾病，在老年患者中較為常見(jiàn)，特別是合并高血壓的患者，更為常見(jiàn)[1]。TIA是繼發(fā)缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)信號(hào)，臨床流行病學(xué)資料顯示，TIA患者一周內(nèi)出現(xiàn)急性缺血性腦卒中的概率為10%左右，而反復(fù)發(fā)作者一月內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%以上[2-3]。提高患者疾病認(rèn)知水平及治療依從性是減少TIA的有效措施之一。我院承接了湛江市科技攻關(guān)項(xiàng)目“尤瑞克林治療高危性短暫性腦缺血發(fā)作臨床療效及安全性分析”，筆者對(duì)TIA患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，旨在提高認(rèn)知、糾正態(tài)度、改變行為、改善預(yù)后，以遏制腦卒中發(fā)病趨勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡18～80歲；（2）符合2010年全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的TIA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）因腦、脊髓或視網(wǎng)膜局部缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺失而發(fā)病者，癥狀持續(xù)時(shí)間＜24 h；（4）合并高危因素，如高脂血癥、心臟病、頸動(dòng)脈狹窄、糖尿病；（5）簽署知情同意書(shū)并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有急性期腦梗塞癥狀，經(jīng)頭部 MRI檢查證實(shí)為梗死性病灶者；（2）有精神障礙者；（3）合并顱內(nèi)腫瘤或全身惡性腫瘤者。

1.3 研究對(duì)象

采取歷史對(duì)照研究方法，將2019年1月1日—6月30日在我院住院或門(mén)診就診，符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的80例患者分為觀察組和對(duì)照組（各40例）。對(duì)照組：男24例，女16例，年齡46～79歲，平均（68.16±1.66）歲。觀察組：男 25例，女 15例，年齡45～78歲，平均（68.89±1.30）歲。兩組患者的平均年齡、性別、文化程度等一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2 方法

2.1 治療方法

兩組均給予抗血小板凝集、擴(kuò)張腦血管、降血壓、調(diào)節(jié)血糖及對(duì)癥處理，包括：（1）抗血小板凝集治療：阿司匹林腸溶緩釋片，100 mg，qd，和（或）尤瑞克林 0.15 PNA+NS100 ml，iv gtt，qd，連用3周；（2）擴(kuò)張腦血管治療：丁咯地爾注射液0.1 g稀釋后靜滴；（3）降血壓治療：選擇1～3種降壓藥；（4）降脂治療：應(yīng)用他汀類(lèi)藥物或聯(lián)合用藥治療；（5）糖尿病規(guī)范治療。

2.2 護(hù)理干預(yù)

2.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者及其家屬實(shí)施健康宣教，囑按時(shí)服藥、注射及復(fù)查，做好出院用藥指導(dǎo)，宣教時(shí)間和次數(shù)隨機(jī)。

2.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)。認(rèn)知行為干預(yù)：通過(guò)改變患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知、糾正態(tài)度來(lái)達(dá)到改變行為的目的[5]。方法如下：（1）成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)：選派3名科內(nèi)業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的護(hù)理骨干，邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師和主治醫(yī)師各一名成立干預(yù)小組。課題主持人對(duì)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括TIA相關(guān)知識(shí)、認(rèn)知行為干預(yù)相關(guān)知識(shí)及認(rèn)知行為療法等。（2）評(píng)估相關(guān)指標(biāo)：了解患者飲食、作息、運(yùn)動(dòng)量，以及是否有服藥日志、自測(cè)脈搏（心率）、血壓和血糖等習(xí)慣，測(cè)量體質(zhì)量、血壓、心率、血糖、血脂等指標(biāo)。（3）認(rèn)知調(diào)查：采用TIA疾病知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷了解患者及其家屬疾病認(rèn)知水平及認(rèn)知偏差，如所服藥物的作用、療效及不良反應(yīng)，是否堅(jiān)持按時(shí)服藥、合理搭配食物、低脂低鹽飲食、保持體重不超標(biāo)等。（4）提高認(rèn)識(shí)：發(fā)放《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》和《2019中國(guó)腦血管病臨床管理指南》，糾正患者認(rèn)知偏差，如無(wú)自覺(jué)癥狀無(wú)需治療、一旦服藥就要終身用藥、體育運(yùn)動(dòng)會(huì)引發(fā)低血糖和心臟病等，引導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥。（5）糾正態(tài)度：主要從以下幾方面進(jìn)行訓(xùn)練，如按時(shí)用藥、合理飲食、按時(shí)作息、適當(dāng)鍛煉、戒煙限酒、擺正心態(tài)、定期復(fù)查，打消患者顧慮，以積極的心態(tài)接受治療。（6）改變行為：了解患者訓(xùn)練效果，幫助患者養(yǎng)成記錄服藥、飲食、作息情況及感受等的好習(xí)慣；是否定期運(yùn)動(dòng)，向?qū)I(yè)人士咨詢(xún)體育活動(dòng)知識(shí)的行為；是否自覺(jué)保持個(gè)人衛(wèi)生、早睡早起、避免疲勞，是否有思想放松、穩(wěn)定情緒的行為等。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

2.3 評(píng)價(jià)方法

2.3.1 疾病認(rèn)知水平測(cè)試 自行設(shè)計(jì)短暫性腦缺血疾病知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷（A、B卷），兩卷難度不同，分別在干預(yù)前和干預(yù)后（3個(gè)月）進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括患者對(duì)TIA癥狀、藥物治療以及飲食、運(yùn)動(dòng)、休息、復(fù)查等相關(guān)知識(shí)的了解程度，每張問(wèn)卷有10道題，滿(mǎn)分100分，60分合格，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度越高。

2.3.2 治療依從性評(píng)價(jià) 參考相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]制定治療依從性評(píng)價(jià)表，包括遵醫(yī)用藥（3條）、合理飲食（3條）、合理休息（3條）、合理鍛煉（3條）、定期復(fù)查（3條）、戒煙限酒（3條）、良好心態(tài)（2條）幾方面。采取自填方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，“是”為1分，“否”為0分，滿(mǎn)分20分。

2.3.3 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)測(cè)定 包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓（Bp）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、低密度脂蛋白（LDL）等重要指標(biāo)。（1）BMI：測(cè)量體重和身高，按公式計(jì)算BMI，BMI=體重/身高2。我國(guó)肥胖問(wèn)題工作組于2002年提出中國(guó)成人BMI標(biāo)準(zhǔn)，即BMI＞28.0 為肥胖，BMI＜18.5 為消瘦[8]。（2）Bp：每天晨起前自測(cè)，取一周平均值，Bp＜140/90 mmHg為達(dá)標(biāo)。（3）HbAlc和 LDL：抽取患者清晨空腹靜脈血檢測(cè)，取3次平均值，HbAlc≤7%為達(dá)標(biāo)，LDL ＜1.8 mmol/L為達(dá)標(biāo)[9]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組疾病認(rèn)知水平比較

干預(yù)前兩組疾病認(rèn)知水平均較低，且差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組認(rèn)知水平較對(duì)照組明顯提升，差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 干預(yù)前后兩組疾病認(rèn)知水平比較（±s，分）

表2 干預(yù)前后兩組疾病認(rèn)知水平比較（±s，分）

40 40 n觀察組對(duì)照組t值P組別 干預(yù)前52.85±3.81 51.70±5.13 1.333＞0.05干預(yù)后80.75±5.22 54.23±4.32 23.049＜0.05

3.2 兩組治療依從性比較

干預(yù)后觀察組治療依從性明顯高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

3.3 兩組腦卒中風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)比較

觀察組體質(zhì)指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，血壓、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白等達(dá)標(biāo)率分別為92.5%、95.0%、90.0%，而對(duì)照組分別為70.0%、65.0%、67.5%，觀察組達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表3 兩組治療依從性比較（±s，分）

表3 兩組治療依從性比較（±s，分）

合理飲食n觀察組對(duì)照組40 40 t值P組別 遵醫(yī)用藥2.78±0.42 1.95±0.68 7.328＜0.05 2.73±0.45 2.03±0.53 5.842＜0.05合理休息2.85±0.36 2.13±0.56 7.164＜0.05合理鍛煉2.33±0.69 1.43±0.68 4.949＜0.05定期復(fù)查2.90±0.30 2.15±0.58 7.081＜0.05戒煙限酒2.03±0.53 1.20±0.82 6.183＜0.05良好心態(tài)2.58±0.59 1.95±0.71 5.608＜0.05總分18.18±1.13 12.83±1.77 14.683＜0.05

表4 兩組各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較[n（%）]

4 討論

4.1 對(duì)高危短暫性腦缺血患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，可以提高其認(rèn)知水平、糾正態(tài)度、改變行為

短暫性腦缺血發(fā)作是引起缺血性腦卒中最危險(xiǎn)的因素。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家研究表明[10]，近一半的缺血性腦卒中患者有TIA病史。短暫性腦缺血發(fā)作是由于頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈發(fā)生短暫性供血不足導(dǎo)致的突發(fā)性短暫神經(jīng)功能障礙，該過(guò)程具有可逆性，患者通常在30 min內(nèi)完全恢復(fù)，因此容易被忽視而導(dǎo)致不良后果。認(rèn)知理論認(rèn)為，認(rèn)知是決定情緒與行為的重要因素，因此采用認(rèn)知重建、心理干預(yù)等方式改變患者錯(cuò)誤認(rèn)知[11]。通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)提高患者認(rèn)知、轉(zhuǎn)變態(tài)度、改變行為，所以提高一級(jí)預(yù)防依從性很有必要。本課題以TIA患者作為研究對(duì)象，先評(píng)估患者認(rèn)知水平，再進(jìn)行個(gè)性化宣教。通過(guò)實(shí)施針對(duì)性輔導(dǎo)，幫助其記錄服藥日志，督促其自我管理，同時(shí)配合飲食、作息、鍛煉、戒煙限酒等訓(xùn)練，使患者保持良好心態(tài)，配合治療、定期復(fù)查。對(duì)照組僅實(shí)施基本健康宣教，故患者缺乏TIA相關(guān)知識(shí)，自律性較差。如表2、3結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)3個(gè)月干預(yù)后，觀察組疾病認(rèn)知水平和治療依從性均高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。

4.2 實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，配合藥物一級(jí)預(yù)防，可達(dá)到優(yōu)化體質(zhì)指數(shù)、降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的目的

高危TIA和輕型缺血性卒中患者有龐大的人群基礎(chǔ)，有效治療這類(lèi)疾病會(huì)大幅度減少因腦血管病造成的殘疾和死亡，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。本課題根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性教育，讓TIA患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)知，了解藥物治療作為腦卒中一級(jí)預(yù)防的重要性，通過(guò)自評(píng)和培訓(xùn)，改變行為，關(guān)注血壓、血糖、心率、體重、血脂等指標(biāo)變化，養(yǎng)成良好習(xí)慣，控制攝入量、增加運(yùn)動(dòng)，有利于控制疾病發(fā)展，觀察服藥后反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。多食用碳水化合物含量低和富含纖維素的食物，限制脂肪、膽固醇攝入量，保持良好心態(tài)，多飲水、清淡飲食、戒煙限酒、調(diào)整心態(tài)、積極鍛煉，堅(jiān)持合理而科學(xué)的治療和訓(xùn)練，可以?xún)?yōu)化腦卒中風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，遏制腦卒中發(fā)生。如表4結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)3個(gè)月干預(yù)后，觀察組體質(zhì)指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，血壓、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白等達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。

5 結(jié)語(yǔ)

認(rèn)知行為干預(yù)就是將疾病相關(guān)知識(shí)、規(guī)范用藥、飲食保健、康復(fù)鍛煉等健康宣教內(nèi)容傳授給患者，提高患者治療依從性和體育鍛煉自覺(jué)性，改善預(yù)后，遏制TIA患者腦卒中發(fā)病趨勢(shì)。本課題干預(yù)模式為：建立團(tuán)隊(duì)→認(rèn)知調(diào)查→查找認(rèn)知偏差→制訂措施→個(gè)性化輔導(dǎo)→提高認(rèn)知→糾正態(tài)度→改變行為→改善預(yù)后。實(shí)踐證明，對(duì)高危短暫性腦缺血患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，可以提高其認(rèn)識(shí)、糾正態(tài)度、改變行為，達(dá)到優(yōu)化體質(zhì)指數(shù)，降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的目的。