1 例肝癌合并膽囊結(jié)石患者圍手術(shù)期營養(yǎng)干預的護理個案

黃可欣

（東莞市第三人民醫(yī)院，廣東 東莞 523320）

0 引言

肝癌是我國最常見惡性腫瘤之一,排在腫瘤相關(guān)死亡的第三位,5 年生存率僅為14.1%[1]。圍手術(shù)期患者的食欲差、厭油，由于術(shù)前禁食水周期長、術(shù)后進餐延后及初始數(shù)量受限，且進食類型以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，一般具有進食量少、營養(yǎng)跟不上等問題。另外，疾病及手術(shù)創(chuàng)傷等都會導致身體應激反應過于強烈，造成肝損傷問題加重，患者一般具有蛋白質(zhì)-能量供應緊缺的問題。2010 年，歐美醫(yī)學營養(yǎng)與代謝組委會（英文簡稱 ESPEN）明確了口服營養(yǎng)補充（英文簡稱ONS）的概念，指除了常規(guī)食物之外，通過特殊醫(yī)學手段將食物經(jīng)口攝入來解決日常飲食少的問題[2]。

1 臨床資料

患者1 月余前到順德區(qū)陳村社區(qū)衛(wèi)生服務中心體檢。行腹部CT 檢查提示：肝實質(zhì)性占位，膽囊結(jié)石。患者無腹痛腹脹，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉，無皮膚黃染及瘙癢，無食欲減退。體查：P：47 次/分，R：20 次/ 分，BP：136/77 mmHg，T:36 ℃。體重：60 kg，身高172 cm，BMI：20.3。上臂圍25 cm，小腿圍32.5 cm。腹部外形正常，腹式呼吸存在，無特殊腹紋，無手術(shù)疤痕，腹壁靜脈無曲張，臍部正常，未發(fā)現(xiàn)疝氣。腹軟，全腹無壓痛，全腹無反跳痛，未觸及包塊，無液波震顫，肝臟肋下無觸及，Murphy 征陰性，輸尿管無壓痛。移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩痛，膀胱無叩痛。腸鳴音4 次/分，無氣過水聲。

既往史：否認心臟病、糖尿病、腎病等內(nèi)科病史；否認肝炎、肺結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷及輸血史。

過敏史：否認藥物、食物及接觸物過敏史。

2 文獻回顧

加強原發(fā)性肝癌患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)護理，能糾正術(shù)前營養(yǎng)不良，可提高機體免疫力和對手術(shù)的耐受性,盡早評價營養(yǎng)支持是否合理及預防并發(fā)癥，規(guī)避營養(yǎng)支持的消極反應，提高其安全性能，有利于肝癌患者術(shù)后早日康復[3]。結(jié)論口服營養(yǎng)粉可顯著提高合并低蛋白血癥的肝癌患者的白蛋白水平，并減少圍手術(shù)期人血白蛋白的用量，具有一定的快速康復價值[4]。

3 術(shù)前營養(yǎng)護理

3.1 術(shù)前飲食護理

由于肝硬化患者的肝功受損，一般具有食欲差、厭油、嘔吐、腹脹等不適表現(xiàn)。再由于肝癌分泌腫瘤壞死因子等問題，導致以上表現(xiàn)更顯著、強烈，一般會引起嚴重的營養(yǎng)不良問題。術(shù)前實施營養(yǎng)支持能夠增強手術(shù)耐受性、保護肝功能[4]，不過需要按照每位病患的實際特點實施個性化的護理措施，具體是“適量的碳水化合物、脂肪及高蛋白、高維生素及易消化”的食物。因為此類病人一般具有胰島素抵制、糖耐受差等問題，若攝入過多的能量或碳水化合物，則會導致肝臟代謝負擔加重，患上脂肪肝、高血糖等疾病的概率明顯提升，進而導致病情惡化。所以，此類病人的能量供應一般在115～135 KJ/kg/日范圍內(nèi)，其中，脂肪、碳水化合物占比分別是15%～20%、55%[5]。此類患者需要消耗大量的蛋白質(zhì)，所以一定要定時攝入充足的蛋白質(zhì)，特別是優(yōu)質(zhì)蛋白，以2.0 g/kg/日的標準攝取，食物來源主要是雞肉、魚肉、瘦肉、牛奶和豆制品等，不過若病人出現(xiàn)血氨量驟升、肝性腦病等風險時，一定要限制蛋白的攝入量?；颊咭话阋矔霈F(xiàn)維生素缺乏等問題，所以需要有意識地補充維生素，能夠促進肝細胞的再生及功能重建。每天需要攝入一定量的新鮮果蔬，注意多補充維生素C，適量以脂溶性維生素為主。術(shù)前病人需要注意膳食調(diào)整，保持營養(yǎng)均衡，并且也需要接受腸內(nèi)或場外營養(yǎng)支持方案，盡可能在術(shù)前解決病人營養(yǎng)不良的問題，增強病人受損耐受性。

3.2 術(shù)前口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的護理

肝癌患者在準備手術(shù)時，需要在術(shù)前使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（粉狀）。該制劑的存在形式是游離氨基酸，主要成分是谷氨酰胺，并非完全依賴病人的胃腸道消化功能，能夠被機體直接吸收，能夠促進腸粘膜及肝細胞修復。將該制劑與300 mL 水相混合，調(diào)配成300mL 溶液(1Kcal/mL)[6-7]，大部分病人是口服入藥，需添加調(diào)味劑。

4 術(shù)后腸外營養(yǎng)護理

肝癌肝切除術(shù)具有一定的風險，且手術(shù)難度大，術(shù)前需要行中心靜脈置管，能夠加強血流動力學監(jiān)測，且達到補液的目的。病人術(shù)后應激反應強烈，胃腸道功能嚴重受限。所以，術(shù)后2 日內(nèi)需要實施腸外營養(yǎng)支持方案，例如中心靜脈輸液等。病人術(shù)后一般出現(xiàn)嚴重的肝功能受損問題，并且也具有胰島素受抑制、肝性腦病、胃腸道出血等隱患，所以實施營養(yǎng)支持的目的是為了促進肝功恢復，盡可能地抑制應激反應，解決病人營養(yǎng)不足的問題。非蛋白熱量是20～25 kcal/kg/d，其中中/長鏈脂肪乳具有熱量是25%～35%[8]，葡萄糖輸液量需要控制在135 g/d 以下，復方氨基酸攝入2.0 g/kg/d。胰島素和電解質(zhì)的用量需要按照實際的生化檢測數(shù)據(jù)進行確定，注重維生素C、B6、K 等微量元素的攝入。氨基酸形成一般多見于含支鏈氨基酸的復方氨基酸，其能夠被肝臟直接吸收利用，且能夠抵制分解代謝，有利于蛋白質(zhì)的合成，降低肝性腦病的發(fā)病率。營養(yǎng)制劑的配置需要遵循無菌操作要求，將所需要的營養(yǎng)素混合在一起，然后置于2500 mL 醫(yī)療袋后進行靜脈輸液，輸液時間不可超過24 h，一般需要控制在15～17 內(nèi)持。輸液速度太快會引起發(fā)燒、高血糖、脂肪蓄積等疾病的出現(xiàn)。輸液期間一定要密切觀察病人的狀態(tài)及反應，若病人出現(xiàn)嚴重的心悸、發(fā)冷、皮疹、呼吸局促等表現(xiàn)時需要即可中斷輸液，待查明原因后按照實際情況來優(yōu)化營養(yǎng)支持方案。輸液期間也一定要密切觀察靜脈附件外滲情況，若出現(xiàn)外滲需要即可改變輸液路徑，局部需要實施熱敷處理[9]。待輸液完成后需要進行生理鹽水沖管，預防導管堵塞問題的發(fā)生。輸液周圍的皮膚需要每日定期清洗、消毒和更換敷料，避免出現(xiàn)局部感染問題。

5 結(jié)果

經(jīng)護理后，患者總蛋白、白蛋白、鈣以及CRP均有顯著改善，詳情如表1 所示。

表1 護理后患者的各項指標變化情況

6 效果評價及總結(jié)

原發(fā)性肝癌患者營養(yǎng)風險發(fā)生率高，應定期實施營養(yǎng)風險評估，對于存在營養(yǎng)風險的病人需要根據(jù)實際情況實施科學、有效的干預方案，特定情況下需要邀請營養(yǎng)師的指導，根據(jù)相關(guān)影響因子實施安全、規(guī)范、科學的營養(yǎng)支持計劃。細心觀察，精心護理是達到預期治療效果的重要保證。這期間我們運用文獻檢索，理論聯(lián)系實踐，為?？谱o理的不斷探索，讓專業(yè)技術(shù)水平進一步提高。在護理過程中利用視頻圖片進行健康教育，將功能鍛煉護理復雜零散的知識點進行系統(tǒng)整理，使患者在接受健康教育中對知識點一目了然，加深理解和記憶，有效提高了患者的依從性[10]。實施護理的過程中根據(jù)患者的不同情況，制定有針對性的營養(yǎng)計劃，以保證護理工作的高質(zhì)量。對于治療期間情緒有變化的患者，我們應給予心靈上的溝通，做到坦誠相互，運用專業(yè)護理技術(shù)降低患者的痛苦，讓疾病得到良好的轉(zhuǎn)歸。