社區(qū)老年人群輕度認(rèn)知障礙適宜技術(shù)干預(yù)方式探究

孫秀華，莊裴華，奚春明

（上海市浦東新區(qū)張江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201210）

0 引言

全球老齡化進(jìn)程日益加劇[1]，據(jù)世界衛(wèi)生組織定量評價(jià)，各類疾病給全球造成的負(fù)擔(dān)中，腦疾病占比28%，已超過心血管疾病或癌癥。與年齡增長呈正相關(guān)的腦神經(jīng)退行性疾病尤受關(guān)注[2]，其中阿茲海默病（Alzheimer disease，AD）給家庭和社會帶來的負(fù)擔(dān)極為沉重，就目前醫(yī)療水平而言其發(fā)生發(fā)展的不可研判性，仍是進(jìn)入老齡化后亟待探究的方向[3]，MCI 作為AD 的前驅(qū)癥狀，已經(jīng)成為一個(gè)公認(rèn)的病理學(xué)概念，被認(rèn)為是防治AD 的窗口期，但在社區(qū)老年人群中的發(fā)病率遠(yuǎn)大于干預(yù)率。中醫(yī)適宜技術(shù)對癥性治療效果好[4]，具有廣泛的基層應(yīng)用基礎(chǔ)，以中醫(yī)治未病的態(tài)度運(yùn)用確有療效的對癥技術(shù)，探究其在基層社區(qū)老年人群中建立實(shí)用有效的干預(yù)模式是延緩或阻止其向老年癡呆轉(zhuǎn)化的著力點(diǎn)。因此，本探究旨在總結(jié)MCI 進(jìn)展概況、常用量表應(yīng)用分析，中醫(yī)對MCI 的理解概況，并分析中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)運(yùn)用的適宜性，為基層醫(yī)務(wù)工作者提供參考借鑒。

1 MCI 的早期識別與診斷

MCI 概念最早由Petersen 于上世紀(jì)90 年代提出并描述了其臨床特點(diǎn)為排除創(chuàng)傷、疾病等因素后個(gè)體的認(rèn)知能力低于正常年齡和教育水平，伴隨記憶下降，強(qiáng)調(diào)記憶受損所產(chǎn)生的認(rèn)知障礙，但不達(dá)到癡呆的標(biāo)準(zhǔn)[5]。有研究[3]統(tǒng)計(jì)不同研究對象之間MCI 患病率的差異以及個(gè)體轉(zhuǎn)化率，如表1。

表1 不同研究對象之間MCI 患病率的差異以及個(gè)體轉(zhuǎn)化率的比較

從數(shù)據(jù)比較中可以看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)中MCI 患病率明顯高于社區(qū)人群，其個(gè)體向AD 等更重一層的轉(zhuǎn)化率也更高。癡呆恐怕是人們最為關(guān)注的問題之一，其風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長而遞增，如何從正常老化的個(gè)體中識別出MCI 個(gè)體，尤其是識別出那些在未來可能會轉(zhuǎn)化為癡呆的MCI 個(gè)體并進(jìn)行程度預(yù)判和干預(yù)已經(jīng)成為目前臨床研究的聚焦點(diǎn)。隨著科技檢測技術(shù)的發(fā)展，各種神經(jīng)影像學(xué)、生物標(biāo)志物、事件相關(guān)電位等在MCI 的診斷識別中的應(yīng)用價(jià)值依舊不足，缺乏特異性標(biāo)準(zhǔn)。鑒于數(shù)理化手段診斷識別MCI的工具具有局限性，目前被廣泛采用作為篩查MCI的工具是神經(jīng)心理量表測試[6]，見表2。

表2 常見神經(jīng)心理量表

常見測試量表從認(rèn)知、思維、記憶、知覺、感覺-運(yùn)動技能、情緒、注意、個(gè)性等多角度分析大腦-行為相互之間的聯(lián)系，測定某些因損害部位和性質(zhì)的不同出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙,對臨床診斷提供有價(jià)值的線索,也能為治療方式的選擇引導(dǎo)方向。

2 中醫(yī)對MCI 的認(rèn)識

傳統(tǒng)中醫(yī)中并無“輕度認(rèn)知障礙”的病名，多從病位、癥狀而言，文獻(xiàn)里有“癡”、“呆”、“癡醉”和“心癡”等記載，亦散見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典典籍，如“善忘”、“不慧”、“呆病”、“愚癡”、“多忘”、“神呆”、“喜忘”等病癥名。其病位在腦，與心、腎有關(guān)。有研究[7]將其證候分為5 型：氣滯血瘀證、心肝陰虛證、腎虛髓減證、痰濁阻竅證、心脾兩虛證，并認(rèn)為其中腎虛、痰濁及血瘀癥為最常見，且從中提出以“神病”范疇去認(rèn)識和分析病例的建議?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有記載：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！蹦I精充盛則髓海得養(yǎng)，神明則靈動，腎精虧虛則無以化生腦髓，上充于腦，腦髓空虛則神明失用而健忘，甚至癡呆。中醫(yī)學(xué)中記憶、智能等精神活動屬于中醫(yī)“神”的范疇，現(xiàn)代腦與神經(jīng)科學(xué)、認(rèn)知科學(xué)的進(jìn)展[2]也證實(shí)了腦認(rèn)知在基本腦認(rèn)知功能（感覺和知覺、學(xué)習(xí)和記憶、情緒和情感、注意和抉擇等）以及高等腦認(rèn)知功能（同理心、思維、自我意識、語言等）的重要聯(lián)系，進(jìn)而提出建立基于智能科技的“類腦模型”與芯片計(jì)算的“能信息處理”系統(tǒng)。

3 適宜技術(shù)的運(yùn)用

中醫(yī)在基層具有深厚的群眾基礎(chǔ)。服務(wù)基層社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心是應(yīng)用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物更適合的場所[8]。適宜技術(shù)對癥治療緩解癥狀的即刻效應(yīng)和遠(yuǎn)期療效，在社區(qū)中醫(yī)臨床、預(yù)防、保健和康復(fù)中發(fā)揮出越來越大的作用[9-10]，在社區(qū)健康服務(wù)中越來越受到關(guān)注。有研究報(bào)告[11]顯示MCI 的總患病率約在16.27%，老年群體患病率隨著年齡增長上升，60 歲以上為9.79%、、70 歲以上為20.14%，和80 歲以上達(dá)到32.53%。年齡增長、文化水平偏低、慢病高血壓人群都屬于MCI 發(fā)病的高危群體[12]，以及越如此就診率越低[3]的情況，加之目前客觀條件下分級診療模式不完備所導(dǎo)致就診秩序凌亂引發(fā)的“看病貴”等機(jī)制[13]，適宜技術(shù)的“簡便驗(yàn)廉”大有發(fā)揮空間。基于MCI 發(fā)病隱匿性，許多患者是因其他疾病診療過程中被發(fā)現(xiàn)確診并行對癥干預(yù)的，作為“醫(yī)學(xué)服務(wù)者”與“管理者”的基層一線的全科醫(yī)生，在以全科醫(yī)學(xué)理念為核心主旨的方向下，積極推進(jìn)中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)社區(qū)，能夠顯著提高對MCI 患者的敏感度，加之對適宜技術(shù)的應(yīng)用也將顯著擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)能力范圍，增加治療疾病的種類。同時(shí)，患者以及家屬通過對癥狀和病癥名稱的正確理解，將對醫(yī)囑的執(zhí)行力產(chǎn)生動力，對中醫(yī)“未病防治”、“已病防復(fù)”的認(rèn)知及接受程度、滿意度也顯著提高。長期的臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)運(yùn)用各種適宜技術(shù)的多手段療法對MCI 有明顯療效，中醫(yī)的傳統(tǒng)優(yōu)勢在MCI 的非藥物康復(fù)中占有非常重要的地位，許多的適宜技術(shù)經(jīng)教授推廣居民可即學(xué)即用，惠及他人，更值得推廣應(yīng)用[14-16]。

研究表明[17]AD 對自身健康的影響以及對家庭負(fù)擔(dān)的增加都不可避免的沉重，作為AD的前驅(qū)癥狀——MCI 是干預(yù)AD 的重要“窗口期”，有效的傳統(tǒng)技術(shù)前置性干預(yù)或許能成為社區(qū)治療的重要策略，階段的診斷和干預(yù)已然成為癡呆早期預(yù)防和干預(yù)的一個(gè)可行措施?？紤]到我國傳統(tǒng)文化觀念中對“癡”、“呆”、“傻”及“蠢”的既有觀念和字面聯(lián)系，社區(qū)健康教育工作模塊更應(yīng)重視和加快提升社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)工作者對MCI 的重視，在學(xué)習(xí)了解適宜技術(shù)的同時(shí)，能夠主動地發(fā)現(xiàn)并干預(yù)MCI 患者，從全科視角重“防”于“治”，以家庭為單位協(xié)同家屬共同正確認(rèn)識老化進(jìn)程與疾病的聯(lián)系，鼓勵MCI 患者參與推普工作，增加活動）參與感和社會認(rèn)同感，嘗試確有療效的適宜技術(shù)，營造傳幫帶的轄區(qū)氛圍，探索將干預(yù)對象從被動干預(yù)向主動自我干預(yù)的積極轉(zhuǎn)變，從而更好地應(yīng)對社區(qū)老齡化難題。我們認(rèn)為，這才是倡導(dǎo)全鏈結(jié)合、中西醫(yī)并重的基層防止一體化服務(wù)模式。加強(qiáng)基層中醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)展，需要構(gòu)建全科體系整體對中醫(yī)適宜技術(shù)的認(rèn)可，從而解決從了解到應(yīng)用的破局。