基于服務需求的醫(yī)師隊伍布局合理性分析

■ 崔志勝 陳自營 賈瑤瑤 張光鵬 郭 勝 徐曉妍 唐立岷

隨著醫(yī)改的深入推進，我國衛(wèi)生人才隊伍建設取得顯著成效。但目前我國醫(yī)師隊伍的布局也因眾多因素導致不盡合理，機構(gòu)、區(qū)域分布不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中于大城市的大醫(yī)院，主要集中于東部沿海和經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)[1]。同時，人口老齡化、人口流動、高質(zhì)量醫(yī)療服務需求的增加、服務模式的變化等均對執(zhí)業(yè)（醫(yī)師）的數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)、分布等提出新的要求。

為進一步優(yōu)化我國醫(yī)師隊伍數(shù)量、結(jié)構(gòu)、布局，本文考慮到醫(yī)師配置的主要因素是人口和醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，所以對醫(yī)師的診療服務量和工作負荷即病患需求結(jié)構(gòu)進行分析。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取我國內(nèi)、外、婦、兒、精神5個專業(yè)，對醫(yī)師的布局從病患需求結(jié)構(gòu)（診療服務量、工作負荷）及地域分布兩個維度進行分析。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師計數(shù)口徑同統(tǒng)計年鑒，其中醫(yī)師包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

1.2 資料來源

采用定性與定量相結(jié)合的方式對醫(yī)師合理性布局進行分析，定性資料主要來源于對專家的訪談，定量資料主要來源于歷年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒和全國衛(wèi)生人力個案數(shù)據(jù)庫。

1.3 分析內(nèi)容

介紹我國醫(yī)師規(guī)模、結(jié)構(gòu)的基本情況。統(tǒng)計各專業(yè)醫(yī)師數(shù)量、服務量及變化情況。主要分析2016年、“十二五”期間我國醫(yī)療機構(gòu)各科醫(yī)師數(shù)年均增長率、服務量年均增長率，以及醫(yī)師的城鄉(xiāng)、省域分布情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0和Excel進行統(tǒng)計分析。各專業(yè)（科室）醫(yī)師的規(guī)模、結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務量、工作負荷等采用描述性分析，醫(yī)療服務量、工作負荷的年均增長率采用如下方法計算：n年數(shù)量的年均增長率={（本期/前n年）[1/(n-1)]-1}×100%。

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)一說明：①各專業(yè)科室醫(yī)師人數(shù)采用各省（區(qū)、市）醫(yī)師數(shù)與全國分科醫(yī)師構(gòu)成折算；②折合服務人次數(shù)包括門急診和住院服務，按每床日相當于8診療人次、每診療人次相當于0.124 3床日折算[2]?？偡樟?診療人次)=(門急診人次數(shù)+出院人數(shù))×平均住院日×8。

2 結(jié)果

2.1 我國醫(yī)師規(guī)模、結(jié)構(gòu)基本情況

2016年，我國共有醫(yī)師319.1萬人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師265.1萬人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師54.0萬人。全國每千人口醫(yī)師數(shù)為2.31人，超過WHO成員中高收入組的平均水平（1.61人/千人口，2013年），但與高收入組（2.87人/千人口）、經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家平均水平（3.3人/千人口，2015年）仍存在差距。

2005-2015年，我國醫(yī)師數(shù)量由204.2萬人發(fā)展到303.9萬人，年均增加9.06萬人，年均增長率為4.1%。“十二五”期間，醫(yī)師數(shù)量年均增加11.5萬人，年均增長率5.4%。

2016年，我國醫(yī)師學歷以大學本科為主，占40.0%；其次是大專，占30.0%；中專學歷占17.0%，研究生學歷占11.2%，此外還有1.8%的高中及以下學歷者?！笆濉逼陂g，醫(yī)師學歷不斷提高，學歷結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。大專及以下所占比例下降，其中中專學歷下降了3.7%。大學本科和研究生所占比例上升，尤其是研究生所占比例提高了3.4%。

2016年，我國醫(yī)師職稱仍以初級為主，占46.5%；其次是中級，占26.6%；高級占17.4%。醫(yī)師的高、中、初級職稱比例為1∶1.7∶2.7。“十二五”期間，醫(yī)師職稱有所提高，但提高幅度不大，高級職稱所占比例提高了1.5%，初級職稱占比降低了1.7%。高、中、初級職稱比例由1∶2.2∶3.5變?yōu)?∶1.7∶2.7，職稱結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化。

2.2 各專業(yè)醫(yī)師醫(yī)療服務量、工作負荷、專業(yè)分布情況

2.2.1 醫(yī)師醫(yī)療服務量情況。在我國所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，2016年內(nèi)科的總服務量均高于其他4個科室，總服務量為587 671.0萬人次；精神科相對較少，為20 070.4萬人次。精神科在“十二五”期間總服務量的年均增長率均高于其他4個專業(yè)醫(yī)師的服務量，為11.7%；婦產(chǎn)科相對較低，為4.3%。詳見表1。

2.2.2 醫(yī)師工作負荷情況。在我國所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，精神科醫(yī)師在“十二五”期間日均診療人次數(shù)、日均擔負住院床日數(shù)及日均工作量的年均增長率均高于其他4個專業(yè)醫(yī)師的工作負荷。2016年兒科醫(yī)師的日均診療人次數(shù)、日均擔負住院床日數(shù)及日均工作量均高于其他4個科室。詳見表2。

2.2.3 基于服務量的醫(yī)師專業(yè)分布情況。2016年，醫(yī)療機構(gòu)中診療服務量（含門急診與出院服務）最大的科室是內(nèi)科，占總醫(yī)療服務量的27.8%；其次是外科，占14.7%；精神科相對較低，占總服務量的0.9%。專業(yè)醫(yī)師數(shù)最大的科室是內(nèi)科，占醫(yī)師總量的22.7%；其次是外科，占12.5%；精神科和兒科相對較低，分別占醫(yī)師總量的1.0%和4.0%。秦曉強等[3]也得出類似的結(jié)果，兒科醫(yī)師的工作負荷明顯高于其他專業(yè)醫(yī)師，日均服務為63.8人次；精神科較低，日均服務為25.1人次。詳見表3。

“十二五”期間，所有醫(yī)療機構(gòu)中，每萬人口醫(yī)師數(shù)年均增長率最高的是內(nèi)科，年均增長率為6.3%；其次是外科，年均增長率為5.6%。每萬人口精神科醫(yī)師數(shù)年均增長率呈現(xiàn)負增長趨勢，增長率為-2.7%。而診療服務量年均增長率最高的是精神科，增長率為11.7%；其次為內(nèi)科，年均增長率為8.9%。婦產(chǎn)科、兒科診療服務量的年均增長率相對較低，分別為4.3%和7.1%。詳見表4。

2.3 醫(yī)師城鄉(xiāng)分布情況

“十一五”期間，我國城市千人口醫(yī)師數(shù)年均增長率為3.84%，農(nóng)村為0.93%?！笆濉逼陂g，我國城市每千人口醫(yī)師數(shù)年均增長率為4.83%，農(nóng)村為3.13%。雖然城市、農(nóng)村的醫(yī)師數(shù)量在增加，但城市每千人口醫(yī)師數(shù)年均增長率高于農(nóng)村，城鄉(xiāng)每千人口醫(yī)師配置的差距逐年拉大，城鄉(xiāng)每千人口醫(yī)師差值由2005年的1.2拉大到2010年的1.65、2015年的2.22。詳見表5。

2.4 各?。▍^(qū)、市）之間不同專業(yè)醫(yī)師分布

為便于比較各?。▍^(qū)、市）之間不同專業(yè)醫(yī)師分布的均衡性，對不同專業(yè)醫(yī)師數(shù)量及人均工作負荷在各省之間的變異系數(shù)進行了統(tǒng)計。結(jié)果顯示，內(nèi)、外、婦、兒、精神科這5個專業(yè)中，精神專業(yè)醫(yī)師各省之間分布最為不均。從工作負荷角度看，精神、兒科等專業(yè)各省之間差異相對較大。詳見表6。

表1 各專業(yè)（科室）醫(yī)療服務量及增長情況

表2 各專業(yè)（科室）醫(yī)師工作負荷及“十二五”期間變化情況

3 醫(yī)師布局調(diào)整策略建議

3.1 改善醫(yī)師的職稱結(jié)構(gòu)

隨著符合行業(yè)特點的醫(yī)學人才培養(yǎng)制度的建立和推進，醫(yī)師的學歷結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)正在逐步改善和優(yōu)化[4]，但是我國醫(yī)師的職稱結(jié)構(gòu)改善幅度不大，需要加大力度。一是調(diào)整衛(wèi)生事業(yè)單位的崗位結(jié)構(gòu)比例，按照分層分類原則，堅持與機構(gòu)和隊伍的功能定位及人才需求相結(jié)合；二是鑒于醫(yī)師的培養(yǎng)周期長等特點，醫(yī)療機構(gòu)的中、高級崗位向醫(yī)師隊伍傾斜，三甲醫(yī)院高級崗位比例可以占到30% 50%；三是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)師隊伍中中、高級崗位所占比例。

3.2 改善醫(yī)師的專業(yè)結(jié)構(gòu)

醫(yī)師專業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整遵循“一定服務效率下，醫(yī)師數(shù)量與醫(yī)療服務量同步增減”原則。“十二五”期間，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)等專業(yè)醫(yī)師數(shù)量基本與醫(yī)療服務量同步增長。兒科醫(yī)師的增長滯后于醫(yī)療服務量的增長，精神科醫(yī)師的增幅遠遠滯后于醫(yī)療服務量的大幅度增長。結(jié)合各專業(yè)醫(yī)師的工作負荷，應重點加強精神、兒科等專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)和建設。其中精神科醫(yī)師增加速度需提高2 3倍并提高服務效率，兒科醫(yī)師增幅需提高5倍以上，以體現(xiàn)“同步”原則。

3.3 優(yōu)化醫(yī)師的城鄉(xiāng)分布

城鄉(xiāng)每千人口醫(yī)師差值由2005年的1.2拉大到2015年的2.22，可見醫(yī)師城鄉(xiāng)之間配置不均問題越來越突出，需要采取綜合措施進一步加強基層醫(yī)師和基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設。一是同步醫(yī)改和基層衛(wèi)生綜合改革，重點從激勵機制和基層服務體系建設入手，提高基層崗位吸引力和職業(yè)發(fā)展空間[5]。二是同步縣域醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設發(fā)展，探索實行縣鄉(xiāng)衛(wèi)生人才一體化的人事制度。三是督促城鄉(xiāng)醫(yī)師差距較大的?。▍^(qū)、市）包括青海、新疆、西藏、云南、貴州、內(nèi)蒙古、海南等，應加大工作力度。

表4 “十二五”期間各專業(yè)醫(yī)師數(shù)及服務量年均增長率

表5 城鄉(xiāng)醫(yī)師數(shù)量及占比

表6 各專業(yè)醫(yī)師地區(qū)分布的離散程度

3.4 優(yōu)化醫(yī)師的地區(qū)分布

由表6可知，各專業(yè)醫(yī)師在省域之間的分布存在一定的差異，結(jié)合各專業(yè)醫(yī)師的每萬人口數(shù)及人均工作負荷的變異系數(shù)，對變異系數(shù)較大的專業(yè)醫(yī)師，鼓勵各?。▍^(qū)、市）政府綜合考慮人口、地理和經(jīng)濟等多重因素，科學預測群眾醫(yī)療需求，實施差異性的人才引流政策[6-7]。通過薪資待遇、擴大職業(yè)發(fā)展空間等一系列針對性的人才引進政策，實現(xiàn)各專業(yè)醫(yī)師的合理分流，達到醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配。各專業(yè)醫(yī)師數(shù)量緊缺的省份基本都是中西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，國家應加強對欠發(fā)達地區(qū)的衛(wèi)生投入，對醫(yī)療衛(wèi)生人才布局進行合理的規(guī)劃，在經(jīng)濟欠發(fā)達的省份可適當擴大高等醫(yī)學教育總量，減少衛(wèi)生人才流失[8-9]。