天津市胸科醫(yī)院胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐

■ 張曉旺 郭志剛

1 背景與發(fā)展

1.1 背景介紹

非外傷性急性胸痛疾病嚴(yán)重威脅百姓生命健康。天津市胸科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“胸科醫(yī)院”）作為以治療胸部疾病為特色的三甲專(zhuān)科醫(yī)院，抓住“救急、救重”的專(zhuān)科業(yè)務(wù)“牛鼻子”，完善院前急救與院內(nèi)人員、科室及技術(shù)的有效整合，優(yōu)化胸痛疾病救治流程，按照國(guó)際和國(guó)家的相關(guān)要求和指標(biāo)[1]于2014年啟動(dòng)建立“胸痛中心”。在實(shí)現(xiàn)其有效發(fā)展的背景下，為形成對(duì)相關(guān)疾病的救治網(wǎng)絡(luò)和體系，打通市、區(qū)、基層之間渠道，真正推動(dòng)分級(jí)診療的具體實(shí)施，醫(yī)院于2015年啟動(dòng)構(gòu)建胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體。

天津市胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體是以針對(duì)胸痛專(zhuān)科疾病形成的以專(zhuān)科醫(yī)院胸痛中心診療為醫(yī)療技術(shù)和救治流程基礎(chǔ)，整合區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成的醫(yī)療聯(lián)合體，內(nèi)部通過(guò)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)作為機(jī)構(gòu)間互聯(lián)互通脈絡(luò)，旨在實(shí)現(xiàn)胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對(duì)于急性心肌梗塞等急危重癥患者的急救、醫(yī)療，以及內(nèi)部疾病預(yù)防宣教、人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)等全方面合作與資源共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科醫(yī)療資源輻射、下沉，形成三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作與聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

1.2 天津市相關(guān)工作整體規(guī)劃與政策指導(dǎo)

目前，天津已經(jīng)形成包含5個(gè)醫(yī)學(xué)中心、8個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心、9個(gè)專(zhuān)科醫(yī)療中心的醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃。并以此為基礎(chǔ)，遵循政府主導(dǎo)、雙向選擇、自愿結(jié)合的原則，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體全覆蓋，極大優(yōu)化了醫(yī)療資源供給側(cè)結(jié)構(gòu)，為建立分級(jí)診療制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，從頂層設(shè)計(jì)方面對(duì)天津市“胸痛中心”建設(shè)及胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體發(fā)展進(jìn)行了規(guī)劃和指導(dǎo)（表1）。

在此指導(dǎo)下，醫(yī)院作為胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體核心機(jī)構(gòu)，積極構(gòu)建與區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)系，在市衛(wèi)生健康委和區(qū)衛(wèi)生健康委主導(dǎo)下推動(dòng)胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。截至2019年上半年，已與天津市149所醫(yī)療機(jī)構(gòu)、河北省6所醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，初步形成面向基層、覆蓋天津、推廣河北、輻射華北的胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體，并在實(shí)際工作中取得了較好效果。

2 胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐

胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以“一配置、二聯(lián)通、三共存”和“統(tǒng)一同質(zhì)化”的“123+1”模式開(kāi)展具體工作[2]。

2.1 “一配置”：內(nèi)部醫(yī)療資源統(tǒng)一配置

醫(yī)院根據(jù)患者疾病特點(diǎn)、分布和自身科室業(yè)務(wù)分工、業(yè)務(wù)量，通過(guò)劃分病區(qū)醫(yī)療資源直接對(duì)接全市各行政區(qū)內(nèi)與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議的區(qū)級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在業(yè)務(wù)方面以醫(yī)院的“點(diǎn)”對(duì)接相應(yīng)區(qū)域內(nèi)的“點(diǎn)”，在人員培訓(xùn)和健康管理方面以核心醫(yī)院的“點(diǎn)”對(duì)接區(qū)級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“面”。

通過(guò)市衛(wèi)生健康委召集全市各行政區(qū)的區(qū)級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同醫(yī)院各病區(qū)負(fù)責(zé)人見(jiàn)面，進(jìn)行“互認(rèn)”，要求醫(yī)院病區(qū)主診醫(yī)師以上級(jí)別為聯(lián)系人，形成管理責(zé)任制，并通過(guò)微信群方式進(jìn)行溝通。區(qū)級(jí)和基層機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、急救前溝通、患者會(huì)診、到院培訓(xùn)和學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)診預(yù)約等均可直接同病區(qū)溝通進(jìn)行安排。

實(shí)現(xiàn)病區(qū)-病區(qū)、病區(qū)-社區(qū)通暢聯(lián)通，讓臨床一線的醫(yī)療資源實(shí)實(shí)在在地沉下去，使患者得到相應(yīng)診療，危重患者能夠馬上就近治療或上轉(zhuǎn)，輕緩病情患者在基層可以得到有效準(zhǔn)確判斷，發(fā)揮醫(yī)療資源的最大功效。目前，已覆蓋天津市全部16個(gè)行政區(qū)（表2）、共150所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步架構(gòu)。

同時(shí)，響應(yīng)國(guó)家“京津冀”一體化號(hào)召，大力推動(dòng)河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科能力建設(shè)。目前，已與河北省6所二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。派出專(zhuān)家至河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診、巡診，接待150所河北省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)至醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，涵蓋河北省11個(gè)地、市。

2.2 “二聯(lián)通”：遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)機(jī)構(gòu)聯(lián)通；整合多種功能實(shí)現(xiàn)院前、院中急救功能聯(lián)通

2.2.1 遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。在前期完成內(nèi)部初步結(jié)構(gòu)和資源配置基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、提升雙向轉(zhuǎn)診便捷度成為面臨的主要問(wèn)題。醫(yī)院為避免醫(yī)聯(lián)體“有名無(wú)實(shí)”的情況發(fā)生，認(rèn)為必須以患者實(shí)際需求為導(dǎo)向串聯(lián)各機(jī)構(gòu)脈絡(luò)，形成機(jī)構(gòu)間“橋梁”。因此，醫(yī)院借助信息化手段建立遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。

遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)由移動(dòng)端（患者佩戴）十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀和心電監(jiān)護(hù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)判讀平臺(tái)構(gòu)成。移動(dòng)終端同步實(shí)時(shí)采集佩戴者心電圖信息，儲(chǔ)存和顯示心電信號(hào)?；颊呖梢詮男赝磳?zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任何與醫(yī)院簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取佩戴終端；佩戴后心電信息將通過(guò)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳輸至判讀平臺(tái)。

監(jiān)護(hù)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)判讀?；颊咝碾娦畔?shí)時(shí)傳至系統(tǒng)后，中心將進(jìn)行初步篩查，正常情況保持監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)異常心電信號(hào)，將馬上警示并由胸科醫(yī)院心功能科醫(yī)師判讀；在醫(yī)師判讀后，平臺(tái)根據(jù)情況分別將患者病情通知患者本人、家屬和其移動(dòng)端所屬醫(yī)療單位或責(zé)任醫(yī)生指導(dǎo)診療，危重患者可及時(shí)上轉(zhuǎn)搶救。胸科醫(yī)院將出具最終檢查報(bào)告。

通過(guò)以上工作機(jī)制，基層患者從社區(qū)獲得了三甲專(zhuān)科醫(yī)院的診斷服務(wù)。同時(shí)，結(jié)合胸科醫(yī)院與各行政區(qū)內(nèi)的責(zé)任制落實(shí)的信息溝通機(jī)制，可以把責(zé)任區(qū)內(nèi)有需要的患者病情直接查看、判斷，指導(dǎo)初步治療或及時(shí)上轉(zhuǎn)。這種工作機(jī)制將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間業(yè)務(wù)工作渠道打通，不讓醫(yī)聯(lián)體合作成為“紙上談兵”，而是發(fā)揮資源共享和分級(jí)診療的優(yōu)勢(shì)，把工作做到實(shí)處。

2.2.2 功能整合，實(shí)現(xiàn)院前、院中、院后聯(lián)通。醫(yī)院將遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)延伸至急救搶救工作中，將終端配備于部分救護(hù)車(chē)，如有發(fā)病患者通過(guò)救護(hù)車(chē)到院，醫(yī)院通過(guò)接收軟件，同步發(fā)現(xiàn)、觀察患者心電數(shù)據(jù)變化，在患者到院前就做好接診和針對(duì)性搶救準(zhǔn)備工作。目前，醫(yī)院還與天津市急救中心聯(lián)合，在車(chē)內(nèi)實(shí)時(shí)傳輸心電信息的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)指揮大屏實(shí)時(shí)查看救護(hù)車(chē)位置，醫(yī)院醫(yī)師與車(chē)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)視頻、通話進(jìn)行指導(dǎo)。

表1 天津市對(duì)胸痛中心建設(shè)及胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的規(guī)劃和指導(dǎo)

表2 天津市胸科醫(yī)院病區(qū)與全市各行政區(qū)對(duì)接表

目前，遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)覆蓋院前、院中、院后各個(gè)階段，以胸科醫(yī)院作為協(xié)調(diào)和指導(dǎo)中心形成信息化診治模式，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。在院中、院后階段，患者同樣可佩戴移動(dòng)終端監(jiān)測(cè)變化，避免出現(xiàn)病情延誤。

從2015年6月 2018年12月，胸科醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)為心血管病患者服務(wù)共計(jì)40 569人次；其中遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)為社區(qū)患者提供服務(wù)9 489人次；篩查陽(yáng)性患者上千例；因急性心肌梗塞經(jīng)救護(hù)車(chē)和基層轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院患者370余例；因篩查各類(lèi)心律失常，包括房顫、房速轉(zhuǎn)診患者共計(jì)558人次；因心電圖ST段改變轉(zhuǎn)診患者223人次。依托遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通形成的胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體救治體系有效縮短了院前救治時(shí)間，提高了救治效率，體現(xiàn)了專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)優(yōu)勢(shì)和實(shí)際成果。

2.3 “三共存”：緊密型、合作型和一般型3種醫(yī)聯(lián)體形式共存

目前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)胸科醫(yī)院與成員單位合作類(lèi)型分為3類(lèi)。第1類(lèi)：緊密型合作——天津市河西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)河西醫(yī)院）。緊密型實(shí)際通過(guò)“病區(qū)包科室”的形式，由市衛(wèi)生健康委和區(qū)衛(wèi)生健康委牽頭，醫(yī)院CICU病區(qū)整體負(fù)責(zé)河西醫(yī)院心血管科室建設(shè)，從人員派駐（醫(yī)療、護(hù)理）到醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展（門(mén)診出診、介入技術(shù)發(fā)展）、帶教、培訓(xùn)等方面給予全面支持，共享設(shè)備、科室管理、信息化方面資源，促進(jìn)區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療和救治水平提升。強(qiáng)化上下轉(zhuǎn)診機(jī)制，通過(guò)促進(jìn)業(yè)務(wù)水平的提升發(fā)揮區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和作用，有效分流相應(yīng)需求患者在對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第2類(lèi)：合作型（4所機(jī)構(gòu)）——二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。醫(yī)院通過(guò)定期人員派駐及遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)制的合作形式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療資源下沉。此類(lèi)型主要針對(duì)天津市外圍區(qū)域二級(jí)及以上機(jī)構(gòu)，旨在通過(guò)定期面對(duì)面與患者和醫(yī)務(wù)人員溝通幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大區(qū)域影響的同時(shí)促進(jìn)人員業(yè)務(wù)能力提升；同時(shí)，根據(jù)合作機(jī)構(gòu)需求，協(xié)助特定專(zhuān)科和專(zhuān)門(mén)技術(shù)的水平提升和學(xué)科建設(shè)[3]，讓距離較遠(yuǎn)的患者在各自區(qū)域內(nèi)也得到高水平的醫(yī)療服務(wù)，避免過(guò)度集中。第3類(lèi)：一般型（146所機(jī)構(gòu)）——大部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心。通過(guò)區(qū)級(jí)衛(wèi)生健康委牽頭簽訂合作協(xié)議，主要通過(guò)遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)和部分遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)串聯(lián)，與醫(yī)院劃分責(zé)任科室建立聯(lián)系，配合遠(yuǎn)程心電的業(yè)務(wù)指標(biāo)和轉(zhuǎn)診機(jī)制，社區(qū)范圍內(nèi)相應(yīng)病情患者可以得到胸科醫(yī)院出具心電報(bào)告、門(mén)診、會(huì)診等服務(wù)，以及危重患者及時(shí)轉(zhuǎn)診救治，讓百姓相信社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時(shí)有效分流患者，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病早救治”。

2.4 角色定位與作用發(fā)揮

在各項(xiàng)工作不斷推進(jìn)中，作為業(yè)務(wù)核心和指導(dǎo)單位，胸科醫(yī)院不斷將胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體的角色進(jìn)一步明確和優(yōu)化。在前期以業(yè)務(wù)管理為中心的啟動(dòng)階段逐步通過(guò)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和分工精細(xì)化向管理和質(zhì)量深化發(fā)展，首先是進(jìn)一步明確胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部角色作用的發(fā)揮（表3）。

這樣的組織及結(jié)構(gòu)體現(xiàn)了專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體對(duì)于分級(jí)診療的落實(shí)和急慢分治的設(shè)計(jì)思路，充分發(fā)揮基層機(jī)構(gòu)和區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，把需求和資源的提供相匹配，避免發(fā)生小病大治、急病延誤，以及占用有限醫(yī)療和急救資源的情況。

2.5 統(tǒng)一同質(zhì)化管理和服務(wù)

在建設(shè)實(shí)踐過(guò)程中，胸科醫(yī)院對(duì)胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展同質(zhì)化服務(wù)及配套管理。除合作類(lèi)型劃分的合作范圍區(qū)分之外，形成了針對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有機(jī)構(gòu)“一視同仁”的合作標(biāo)準(zhǔn)。（1）胸科醫(yī)院對(duì)胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心血管專(zhuān)業(yè)提供技術(shù)支持：對(duì)具有相關(guān)資質(zhì)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助進(jìn)行心血管內(nèi)科、心臟大血管外科的建設(shè)；對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以多種形式及方式培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，提高心血管疾病及相關(guān)呼吸疾病的診療能力。（2）胸科醫(yī)院為胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全部協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)先到院學(xué)習(xí)、進(jìn)修機(jī)會(huì)。（3）胸科醫(yī)院以多種形式（會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、門(mén)診預(yù)約、電話、微信）為胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血管患者診療工作提供支持。（4）胸科醫(yī)院為胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者上轉(zhuǎn)通道。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的心血管患者，經(jīng)與胸科醫(yī)院聯(lián)系并確認(rèn)后，可轉(zhuǎn)往胸科醫(yī)院開(kāi)展進(jìn)一步治療。（5）胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為胸科醫(yī)院提供下轉(zhuǎn)患者通道。經(jīng)醫(yī)院診治，病情平穩(wěn)者，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各相關(guān)社區(qū)，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)管理。

表3 胸科醫(yī)院構(gòu)建胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體角色定位及作用發(fā)揮

通過(guò)內(nèi)部同質(zhì)性規(guī)范內(nèi)容和管理的界定，最終形成了統(tǒng)一化、制度化、長(zhǎng)效化、規(guī)范化的“四化”工作效果，將改革精神落到了實(shí)處。

3 成效與分析

3.1 核心單位急危重癥救治水平和能力明顯提高

首先，在胸痛患者（以急性心肌梗塞為例）救治方面成效明顯，救治質(zhì)量、院前院中配合和患者預(yù)后效果都有提升。急診接診量從2015年48 893人次增至2018年68 478人次。胸痛中心和專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體成立前每年收治急性心肌梗塞患者約400人次，急性心肌梗塞患者死亡率約為10%；建立之后1年內(nèi)，接診量激增100%，收治急性心肌梗塞患者救治死亡率降幅達(dá)50%。

2018年，天津市胸科醫(yī)院共收治急性心肌梗塞患者3 478例，其中ST抬高型心肌梗塞1 921例，占比55.2%，死亡63例，占比3.3%；非ST抬高型心肌梗塞1 557例，占比44.8%，死亡16例，占比1.0%。

患者從進(jìn)入大門(mén)（door）到急診介入球囊（balloon）時(shí)間（D to B時(shí)間）從2015年平均86.5分鐘降至2018年平均55.2分鐘。

3.2 基層專(zhuān)科業(yè)務(wù)量提升及人才培訓(xùn)

以緊密型合作關(guān)系的河西醫(yī)院為例，胸科醫(yī)院通過(guò)人員、業(yè)務(wù)、培訓(xùn)等全面支持開(kāi)展工作，實(shí)行任務(wù)制，明確業(yè)務(wù)指標(biāo)。自2019年3月1日正式開(kāi)展合作以來(lái)，取得了階段性成績(jī)和社會(huì)的好評(píng)（表4）。

對(duì)于其他機(jī)構(gòu)同樣開(kāi)展多種形式培訓(xùn)及業(yè)務(wù)支持，提高基層醫(yī)師鑒診、接診能力。醫(yī)院組織心血管內(nèi)科心電生理、急性心梗等方面的專(zhuān)家，以心電圖技術(shù)為主要內(nèi)容，為全市所有城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展常見(jiàn)心臟疾病診療的專(zhuān)業(yè)輪訓(xùn)。

2015年，胸科醫(yī)院舉辦了10期“心電培訓(xùn)班”，為全市500名社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)傳授了心電知識(shí)，為早期急性胸痛患者的識(shí)別奠定了基礎(chǔ)；2016年，又舉辦了共6期“天津市基層醫(yī)師高血壓病分級(jí)診療及遠(yuǎn)程心電圖診斷培訓(xùn)班”，培訓(xùn)了249名醫(yī)師；2017年，舉辦“天津市基層醫(yī)師心血管病防治培訓(xùn)”，培訓(xùn)覆蓋了16個(gè)區(qū)的270名社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師，大大提升了基層醫(yī)院的診療水平。

通過(guò)醫(yī)院“病區(qū)到社區(qū)”的責(zé)任劃分，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有機(jī)構(gòu)的任何醫(yī)師都可以到院進(jìn)行培訓(xùn)，并保證兩個(gè)“隨意”：一是時(shí)間隨意，即考慮到基層醫(yī)師工作情況，明確不論什么時(shí)間來(lái)、來(lái)多久，只要通過(guò)申請(qǐng)，都不進(jìn)行要求或限定；二是學(xué)習(xí)隨意，即想學(xué)、想看的知識(shí)和技術(shù)（包括參觀介入及手術(shù)），只要在相關(guān)資質(zhì)確認(rèn)的情況下都可申請(qǐng)。胸科醫(yī)院的相關(guān)培訓(xùn)課程全部免費(fèi)面向基層醫(yī)師開(kāi)放。

在此基礎(chǔ)上，每年與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)開(kāi)展座談活動(dòng)，把各機(jī)構(gòu)的需求、問(wèn)題、建議、意見(jiàn)都進(jìn)行匯總，直接解決、反饋，對(duì)劃分責(zé)任科室工作進(jìn)行抽查，形成了工作的監(jiān)督機(jī)制。

配合家庭醫(yī)生簽約工作和重點(diǎn)疾病防控開(kāi)展針對(duì)性基層機(jī)構(gòu)培訓(xùn)會(huì)，提高家庭簽約醫(yī)生基本診療與臨床技能，提升社區(qū)醫(yī)生和公眾對(duì)急性心肌梗塞的認(rèn)識(shí)，有效縮短院前延誤時(shí)間；開(kāi)展定期隨訪，提高患者依從性；加強(qiáng)急性心肌梗塞的社區(qū)管理。發(fā)揮胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和工作實(shí)效，降低全市急性心肌梗塞的病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率，減輕區(qū)域內(nèi)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 居民健康意識(shí)提升及就醫(yī)觀念與模式轉(zhuǎn)變

醫(yī)院在樹(shù)立“大健康”理念的同時(shí)利用專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體的組織結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)加大居民健康宣教力度，特別是針對(duì)胸痛相關(guān)及心血管疾病進(jìn)行防治宣教工作。截至2018年，組織專(zhuān)題講座超過(guò)百場(chǎng)，派出副主任以上醫(yī)師開(kāi)展講座超過(guò)100人次，累計(jì)為超過(guò)萬(wàn)名社區(qū)居民進(jìn)行第一線的心血管病健康教育。通過(guò)共同努力，天津市急性心肌梗塞死亡率于2014年首先出現(xiàn)下降“拐點(diǎn)”，且2014-2018年呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì)。

表4 2019年3～6月河西醫(yī)院心內(nèi)科診區(qū)各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況

3.4 切實(shí)落實(shí)分級(jí)診療

天津市胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)本質(zhì)是實(shí)實(shí)在在地將“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的方針落到實(shí)處，把工作真正做實(shí)，不讓醫(yī)聯(lián)體簽約只是“一紙空文”“有名無(wú)實(shí)”。胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)絕不是與社區(qū)“搶患者”，而是有效發(fā)揮專(zhuān)科醫(yī)院的技術(shù)核心作用，把技術(shù)支持和打通各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的通路作為重點(diǎn)環(huán)節(jié)，集中管理，從明定位、強(qiáng)基層、保安全、強(qiáng)輻射的角度，使醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源輻射更廣范圍，實(shí)現(xiàn)向基層社區(qū)下沉；把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力強(qiáng)起來(lái)、影響力提起來(lái)，讓百姓相信社區(qū)；把應(yīng)該在哪一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成的工作就落在哪一級(jí)，以有限資源獲得最大功效；通過(guò)建立與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通機(jī)制（日常及年度）不斷完善雙向轉(zhuǎn)診工作，讓有必要的患者及時(shí)轉(zhuǎn)上來(lái)，轉(zhuǎn)復(fù)的患者能夠轉(zhuǎn)下去，社區(qū)接得住，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和服務(wù)的可及性，增強(qiáng)人民群眾對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)的獲得感、幸福感和安全感。

4 思考

4.1 存在不足

通過(guò)實(shí)際工作及與專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)溝通交流反饋發(fā)現(xiàn)，目前基層機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)能力和梯隊(duì)建設(shè)是較為突出的問(wèn)題，不僅影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者鑒診、接診的初期判定，而且對(duì)從三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者康復(fù)治療造成壓力，上級(jí)想轉(zhuǎn)，基層想接，但是否能“接得住”成為問(wèn)題。

專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體中三級(jí)機(jī)構(gòu)核心作用發(fā)揮不足。對(duì)專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理尚有不足，前期雖然實(shí)現(xiàn)有關(guān)工作和合作的達(dá)成，但是對(duì)于機(jī)構(gòu)和患者的中長(zhǎng)期及縱深管理還不到位，尚處在“通過(guò)工作代替管理”階段，制度化、長(zhǎng)效化的機(jī)制尚未建立；對(duì)患者預(yù)防和隨訪管理不足，還主要是以治療為主；對(duì)專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)病防控功能的挖掘不夠。

信息化分割。目前專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化建設(shè)多為遠(yuǎn)程會(huì)診及救治領(lǐng)域，而內(nèi)部流程管理、雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)采集與共享還不完善，影響了實(shí)際工作的落實(shí)和效率。應(yīng)該通過(guò)人（業(yè)務(wù)與培訓(xùn)）、財(cái)（收費(fèi)與醫(yī)保）、物（醫(yī)療設(shè)備）的統(tǒng)一關(guān)聯(lián)打通信息渠道。

4.2 下一步工作

強(qiáng)化信息化建設(shè)。從遠(yuǎn)程心電和遠(yuǎn)程血壓等危險(xiǎn)因素檢測(cè)角度保障患者健康；同時(shí)，設(shè)計(jì)將全市范圍預(yù)防、就診、轉(zhuǎn)診、急救、治療、隨訪、康復(fù)、數(shù)據(jù)采集與分析的患者全流程聯(lián)通“健康管理”手段；實(shí)現(xiàn)區(qū)級(jí)、基層向上級(jí)機(jī)構(gòu)“一鍵預(yù)約”“一鍵轉(zhuǎn)診”“實(shí)時(shí)檢驗(yàn)”“檢查共享”等功能以及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享機(jī)制，把檢查、診斷結(jié)果的互認(rèn)機(jī)制深化，讓信息“跑”起來(lái)，讓患者走最短的路就能得到準(zhǔn)確和及時(shí)的就醫(yī)體驗(yàn)。依托人工智能判讀（已部分應(yīng)用于影像科）、5G物聯(lián)網(wǎng)連接的現(xiàn)代化診療手段，擴(kuò)大影響范圍，豐富在專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)和京津冀范圍內(nèi)專(zhuān)科帶教、查房、會(huì)診的途徑和方式，給予內(nèi)部各級(jí)機(jī)構(gòu)最大的業(yè)務(wù)支持和人員培養(yǎng)渠道。

豐富管理和制度細(xì)節(jié)。逐步強(qiáng)化對(duì)于業(yè)務(wù)質(zhì)量與安全的同質(zhì)管理與要求，把制度管理不斷精準(zhǔn)化和規(guī)范化，進(jìn)而充實(shí)胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體的整體管理，明確章程和行為規(guī)則，對(duì)于機(jī)構(gòu)加入、退出、合作類(lèi)型變更、協(xié)議簽訂、服務(wù)執(zhí)行、行為規(guī)范、內(nèi)部流動(dòng)、人員管理以及監(jiān)督機(jī)制都進(jìn)行科學(xué)化規(guī)定，參照優(yōu)秀案例促進(jìn)整個(gè)體系的制度管理提升。

結(jié)合胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展情況，構(gòu)建全市心血管疾病防治體系。合理、有效利用胸痛專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體的架構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)，結(jié)合天津市心血管防控辦公室掛靠醫(yī)院契機(jī)，努力形成全市范圍的心血管疾病防治體系，從疾病救治轉(zhuǎn)向救治和預(yù)防雙軌并重[4]。醫(yī)療方面向高精尖看齊；從“治未病”的居民大健康角度，通過(guò)與區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)的聯(lián)系，將健康的理念和生活方式直接帶到社區(qū)，從前端啟動(dòng)健康管理，把社會(huì)效益和成本節(jié)約作為主要目標(biāo)，使人民“少生病、不生病”，建設(shè)“健康天津”。