腹腔鏡規(guī)則性肝段或肝葉切除治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血漿皮質(zhì)醇和外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化*

錢國(guó)武,崔廣瑩,宋 展,呂 柯,劉 馳,孫萬(wàn)日

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指在左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石,一般為膽紅素結(jié)石,急性發(fā)作時(shí)常伴隨上腹部疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。若不及時(shí)治療可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,是良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。臨床手術(shù)治療以清除結(jié)石和感染病灶為目的,但對(duì)于復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石,由于其分布廣、解剖位置復(fù)雜,常規(guī)開腹手術(shù)常不能完全清除結(jié)石,導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高,需要進(jìn)行多次手術(shù),而手術(shù)難度會(huì)隨著手術(shù)次數(shù)的增多而增加,病情反復(fù)導(dǎo)致出現(xiàn)肝囊腫、肝內(nèi)膽管癌等[2]。開腹肝切除手術(shù)創(chuàng)傷大,引起術(shù)后嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇(cortsisol,COR)水平升高,抑制免疫功能[3]。腹腔鏡規(guī)則性肝段或肝葉切除手術(shù)是指在腹腔鏡下操作,切除病變部位的肝段或肝葉,較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小,且腔鏡視野開闊,有利于清除結(jié)石病灶,是目前臨床多采用的手術(shù)治療方法[4]。本研究采用腹腔鏡規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療了復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,觀察了療效情況,可為臨床制定手術(shù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年11月～2018年11月我院診治的復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者85例,男性51例,女性34例;年齡為36～66歲,平均年齡為(49.78±8.66)歲。經(jīng)腹部彩超和CT等影像學(xué)檢查診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、腎等器官嚴(yán)重疾病,或肝臟惡性腫瘤;②精神病患者,無(wú)法配合治療者;③入組前半個(gè)月使用過(guò)免疫調(diào)節(jié)藥物或糖皮質(zhì)激素;④孕婦和哺乳期婦女。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 將患者分為兩組。在對(duì)照組,患者取仰臥位,麻醉后于右側(cè)肋緣或腹直肌旁作縱形切口行開腹手術(shù),切除膽囊后切開膽總管探查結(jié)石。依據(jù)肝臟表面解剖學(xué)劃定的預(yù)切除線切除所含結(jié)石的病灶,拉攏縫合肝斷面,留置雙套管引流,沖洗后關(guān)腹,結(jié)束手術(shù);在觀察組,患者取頭高腳低仰臥位,麻醉后于臍下緣作放鏡口,充入CO2,建立氣腹,壓力控制在12～15 mmHg。再于左右鎖骨中線肋下緣2 cm處作操作孔。常規(guī)切除膽囊后,使用B超探查,確定結(jié)石病灶范圍。解剖第一肝門,阻斷病灶部位入肝血流,規(guī)則切除病變肝段或肝葉。在鏡下,探查膽總管,清除結(jié)石后,置入引流管,并于小網(wǎng)膜孔和肝離斷面分別放置橡膠管引流,解除氣腹,縫合傷口,結(jié)束手術(shù)。兩組術(shù)后均予以常規(guī)鎮(zhèn)痛和抗感染等治療。

1.3 檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、COR水平(北京杰輝博高生物科技有限公司);采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)腎上腺素(epinephrine,EP)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6)水平(索靈公司);使用日立7600-20型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能血生化指標(biāo);使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特CytoFLEX流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05),術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P＜0.05,表1)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)( ±s)比較

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)( ±s)比較

與對(duì)照組比,①P＜0.05

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)肛門排氣(h)住院日(d)觀察組 33 198.9±15.2①211.1±17.9① 18.3±3.1 7.8±1.5①對(duì)照組 52 172.4±18.1 245.9±23.6 27.5±4.3 10.0±2.2

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較 術(shù)前,兩組血漿COR和CRP水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)后3 d,觀察組血清COR、CRP、EP和IL-6水平均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05,表2)。

表2 兩組血漿應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)( ±s)比較

表2 兩組血漿應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)( ±s)比較

與對(duì)照組比,①P＜0.05

例數(shù) COR(nmol/L) CRP(mg/L) EP(ng/mL) IL-6(μg/L)觀察組術(shù)前 33 228.9±25.7 10.3±2.7 117.5±11.0 53.8±6.1術(shù)后3 d 33 232.5±27.9① 15.8±1.6① 204.3±19.2① 72.7±6.9①對(duì)照組術(shù)前 52 230.7±26.6 10.4±3.0 118.6±11.3 56.0±5.2術(shù)后3 d 52 327.0±35.6 31.2±2.8 352.8±31.5 111.6±10.3

2.3 兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較 術(shù)前,兩組外周血CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞百分比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)后3 d,觀察組外周血 CD3+和CD4+細(xì)胞百分比顯著高于,而CD8+細(xì)胞百分比顯著低于對(duì)照組(P＜0.05,表3)。

表3 兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群(%,±s)比較

表3 兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群(%,±s)比較

與對(duì)照組比,①P＜0.05

例數(shù) CD3+細(xì)胞 CD4+細(xì)胞 CD8+細(xì)胞觀察組術(shù)前 33 58.1±5.4 36.7±4.6 28.3±3.5術(shù)后3 d 33 58.1±5.2① 37.1±4.1① 28.2±1.7①對(duì)照組術(shù)前 52 57.9±5.7 37.0±4.9 28.7±3.3術(shù)后3 d 52 53.2±4.9 33.6±4.0 37.6±3.4

2.4 兩組肝功能指標(biāo)水平比較 術(shù)前,兩組血ALT、INR、ALB和GGT水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);治療后1 w,觀察組血清GGT水平顯著低于,而ALB水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.05,表4)。

3 討論

復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病理生理學(xué)過(guò)程復(fù)雜、分布位置特殊或廣泛分布,常規(guī)開腹肝切除手術(shù)往往達(dá)不到預(yù)期的治療效果,影響預(yù)后。采用腹腔鏡規(guī)則性肝段或肝葉切除手術(shù)通過(guò)操作孔對(duì)病灶組織進(jìn)行切除,對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較小,對(duì)患者預(yù)后有積極的意義[6,7]。在人體消化系統(tǒng)中,肝臟扮演著儲(chǔ)存膽汁的重要角色。當(dāng)患者發(fā)生肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí),膽汁的分泌受阻,造成患者消化系統(tǒng)功能障礙,導(dǎo)致蛋白攝入不足,且膽汁淤積損傷肝細(xì)胞,影響肝功能,造成ALB合成減少,轉(zhuǎn)氨酶異常升高[8,9]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后,觀察組患者血清ALT、AST、GGT水平低于對(duì)照組,ALB水平高于對(duì)照組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即腹腔鏡規(guī)則性肝段或肝葉切除治療較開腹手術(shù)對(duì)患者肝功能的影響較小。在開腹手術(shù)中,醫(yī)師依據(jù)肝臟表面解剖學(xué)標(biāo)志對(duì)病灶切除范圍進(jìn)行劃定,對(duì)病灶范圍判定不夠精準(zhǔn),導(dǎo)致過(guò)多切除肝臟組織,甚至有殘留病灶,影響患者預(yù)后[10]。在腹腔鏡下對(duì)肝、膽管進(jìn)行精確地解剖和分離,在術(shù)中運(yùn)用B超確定結(jié)石位置,對(duì)病灶部分及涉及的肝葉或肝段進(jìn)行規(guī)則性切除,能夠在清除結(jié)石恢復(fù)肝功能的基礎(chǔ)上,最大限度地保留患者肝組織及肝功能,對(duì)患者預(yù)后有積極的意義。因此,觀察組患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)較對(duì)照組患者快[11]。

表4 兩組肝功能指標(biāo)( ±s)比較

表4 兩組肝功能指標(biāo)( ±s)比較

與對(duì)照組比,①P＜0.05

例數(shù) ALT(U/L) INR ALB(g/L) GGT(U/L)觀察組術(shù)前 33 91.1±8.8 1.1±0.2 35.8±4.3 72.8±6.9術(shù)后1 w 33 45.1±4.2 1.2±0.5 35.3±3.8① 48.3±3.5①對(duì)照組術(shù)前 52 90.9±8.9 1.0±0.3 35.0±4.1 73.4±7.3術(shù)后1 w 52 51.2±4.9 1.1±0.4 33.5±3.4 59.7±4.8

本研究對(duì)兩組患者手術(shù)情況進(jìn)行了分析比較,發(fā)現(xiàn)觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均少于或短于對(duì)照組患者,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對(duì)膽管結(jié)石手術(shù)治療方法研究中發(fā)現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)是目前臨床治療膽結(jié)石最常用的手術(shù)方法,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)能夠最大限度地減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷,患者恢復(fù)時(shí)間更短,與本研究所得結(jié)果一致[12]。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比,隨均可治療患者肝內(nèi)膽管結(jié)石,但腹腔鏡術(shù)較開腹手術(shù)創(chuàng)口小,對(duì)患者腹腔、胃腸道等造成的損傷小,術(shù)后疼痛程度較對(duì)照組輕,肛門排氣時(shí)間短,恢復(fù)快。使用腹腔鏡手術(shù)能獲得更廣闊、清晰的手術(shù)視野,有助于術(shù)中對(duì)肝臟韌帶和血管等的分離,使入肝血流更有效的得到保護(hù),術(shù)中只用電刀進(jìn)行操作,通過(guò)電凝止血,從而降低了術(shù)中的出血量[13]。但腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求高,且規(guī)則性肝段或肝葉切除的范圍更大,對(duì)肝血管和韌帶的分離或離斷更為徹底。因此,手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組患者長(zhǎng)[14]。

不論是何種手術(shù)方法均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),刺激交感神經(jīng)和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能,導(dǎo)致COR和EP的分泌水平升高,且手術(shù)引起的機(jī)體組織損傷激活炎癥反應(yīng)機(jī)制,導(dǎo)致CRP和IL-6等炎性因子水平升高[15]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d,兩組患者血清 COR、CRP、EP和 IL-6水平均升高,但觀察組顯著低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即采用腹腔鏡規(guī)則性肝段或肝葉切除治療的患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)明顯低于采用開腹手術(shù)患者。研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)建立CO2氣腹可有效減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng),原因可能是CO2在適當(dāng)壓力下合成HCO3-離子,使細(xì)胞酸化,從而導(dǎo)致手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)減輕[16]。既往研究提到,COR、CRP、IL-6和EP水平升高的幅度及其持續(xù)時(shí)間與手術(shù)導(dǎo)致創(chuàng)傷的大小呈正相關(guān),本研究采取腹腔鏡手術(shù)時(shí),以操作孔代替手術(shù)切口,在腹腔鏡下對(duì)肝門等結(jié)構(gòu)充分解剖和分離,方便了對(duì)腹腔內(nèi)肝臟周邊結(jié)構(gòu)的觀察,減少了開腹探查造成的不必要的牽拉,對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷更小,應(yīng)激反應(yīng)小。因此,觀察組患者術(shù)后3 d血清COR、CRP、IL-6和EP水平較對(duì)照組低[17-20]。已有研究指出術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可對(duì)患者造成免疫功能抑制作用,導(dǎo)致外周血 CD3+和CD4+細(xì)胞百分比降低,與本研究發(fā)現(xiàn)所得結(jié)果一致[21-23],觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)程度輕,對(duì)免疫功能的抑制作用弱,因此觀察組患者術(shù)后免疫細(xì)胞功能紊亂的情況比對(duì)照組好,有利于術(shù)后更快的恢復(fù)。

綜上所述,腹腔鏡下規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)較開腹肝切除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小,能最大限度地保留患者的肝臟組織,有效改善患者的肝功能,抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)程度和免疫功能抑制,更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。