完全腹腔鏡手術(shù)治療成人先天性膽總管囊腫患者療效及安全性分析*

周 帥,張劍權(quán),呂 明

先天性膽總管囊腫表現(xiàn)為先天性膽管樹異常擴(kuò) 張,大多數(shù)在嬰兒時(shí)期或兒童時(shí)期被發(fā)現(xiàn),四分之一的患兒在1歲內(nèi)確診,五分之三的患兒于10歲前確診。因此,成人先天性膽總管囊腫在臨床上較為少見[1-3]。先天性膽總管囊腫的治療以手術(shù)切除囊腫為主要根治手段。隨著微創(chuàng)理念的深入和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,完全腹腔鏡手術(shù)治療先天性膽總管囊腫的臨床應(yīng)用逐漸增多,但存在囊腫難以完全切除、消化道重建困難、肝動(dòng)脈和胰管損傷等技術(shù)難題,術(shù)后易發(fā)包括膽漏、胰漏和腹腔積血在內(nèi)的一系列并發(fā)癥。因此,當(dāng)下臨床治療仍以開腹手術(shù)為主。目前,先天性膽總管囊腫的治療研究多集中在兒童[4,5],成人先天性膽總管囊腫的治療尤其是腹腔鏡手術(shù)治療的研究則較少。本文回顧性分析了我院行手術(shù)治療的25例先天性膽總管囊腫患者的臨床資料,旨在探討完全腹腔鏡手術(shù)治療的療效及安全性,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月～2018年5月我院肝膽外科收治的先天性膽總管囊腫患者25例,男性6例,女性19例;年齡21～44歲,平均年齡為(29.56±4.25)歲。具有上腹悶脹不適或腹痛等臨床癥狀,術(shù)前經(jīng)CT/磁共振膽胰管成像確診,其中Todani I型21例,Ⅳ型4例[6]。囊腫大小在1～4 cm者18例,4～10 cm者6例,＞10 cm者1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心肺功能不全者;②合并惡性腫瘤、艾滋病等消耗性疾病患者;③既往存在腹部手術(shù)史者;④存在急性感染者;⑤合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等肝臟疾病者[7]。采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療17例,采用完全腹腔鏡手術(shù)治療8例。兩組性別、年齡和Todani分型等一般資料均衡性比較,具有可比性(P＞0.05)?；颊吆炇鹬橥鈺?本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 手術(shù)方法 在行開腹手術(shù)時(shí),在右側(cè)肋緣下行反L切口,解剖膽囊三角后切除膽囊。游離門靜脈、肝總動(dòng)脈、膽總管囊腫,離斷肝總管并縫扎遠(yuǎn)端肝總管。在屈氏韌帶遠(yuǎn)端15 cm處切斷空腸后進(jìn)行近端縫扎,行膽管空腸端側(cè)吻合,在距吻合口遠(yuǎn)端約40 cm處行空腸端側(cè)吻合;在行完全腹腔鏡手術(shù)時(shí),患者采用頭側(cè)抬高20°的平臥體位,全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾。通過臍下小切口建立氣腹(壓力為13～15 mmHg)。采用5孔法完成手術(shù)操作,于臍上緣作為觀察孔,置入腹腔鏡。于劍突下2 cm處行5 mm切口,置入三葉拉鉤以牽拉肝臟。于右側(cè)腹直肌外緣平臍水平2 cm處行12 mm切口,作為主操作孔。于右腋前線肋緣下行5 mm切口作為輔操作孔。常規(guī)探查腹腔內(nèi)各臟器及其與周圍組織粘連情況,分離擴(kuò)張的膽總管。使用超聲刀切入肝總管前壁并吸凈囊腫內(nèi)膽汁。解剖膽囊并由膽囊底部向頸部剝離,對膽囊床進(jìn)行電凝止血。于正常膽管下方約0.5 cm處切斷肝總管,并將保留端修剪為敞口“喇叭”狀,以備吻合。將肝總管至胰膽管匯合部全部膽總管囊腫剝離,并切除囊性擴(kuò)張膽管,以單向倒刺線縫扎膽總管遠(yuǎn)端。在距屈氏韌帶15 cm處用超聲刀切斷空腸,在遠(yuǎn)端空腸距斷端約40 cm處與近端空腸行系膜對系膜腸側(cè)吻合。整理并關(guān)閉系膜裂孔后,在遠(yuǎn)端空腸袢距斷端4～5 cm處行肝總管對空腸側(cè)端吻合。確認(rèn)止血完畢后,沖洗腹腔并關(guān)閉系膜空隙,縫合切口。

1.3 指標(biāo)檢測 使用BK-400全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo);采用免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.0軟件分析,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t或配對t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn),P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 開腹組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于腔鏡組(P＜0.05),但術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間和住院時(shí)間顯著多于或長于腔鏡組(P＜0.05,表 1)。

2.2 兩組血生化和CRP水平比較 手術(shù)后3 d,腔鏡組患者血清CRP水平顯著低于開腹組(P＜0.05,表2)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05,表3)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)水平(±s)比較

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)水平(±s)比較

與開腹組比,①P＜0.05

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 肛門排氣 排便 住院日(d)腔鏡組 8 278.3±60.5① 94.0±9.7① 2.6±0.8① 3.1±1.3① 6.6±1.2①開腹組 17 231.7±41.2 241.6±15.3 3.8±1.5 4.7±1.8 9.4±2.3

表2 兩組肝功能指標(biāo)和CRP水平( ±s)比較

表2 兩組肝功能指標(biāo)和CRP水平( ±s)比較

與開腹組比,①P＜0.05

例數(shù) TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AKP(U/L) GGT(U/L) CRP(mg/L)腔鏡組 治療前 8 11.6±2.1 27.5±3.5 60.7±6.1 48.1±4.2 1.4±0.7治療后 8 15.5±2.2 38.5±3.7 55.7±3.8 44.5±4.6 30.8±3.5①開腹組 治療前 17 12.0±1.9 30.2±3.2 62.2±6.5 49.5±3.7 1.5±0.6治療后 17 16.1±2.4 42.6±4.1 54.2±4.1 43.4±5.1 77.4±6.4

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

目前,先天性膽總管囊腫的病因尚未明確,臨床研究顯示其多發(fā)于女性,不僅可引起膽道結(jié)石、膽管狹窄以及胰腺炎等,還可能發(fā)生癌變,且癌變率隨著年齡的增長也呈上升趨勢[8]。不同于兒童先天性膽總管囊腫主要表現(xiàn)為腹痛、右季肋區(qū)包塊和黃疸三聯(lián)征,成人先天性膽總管囊腫以腹痛、胰腺炎等癥狀作為主要臨床表現(xiàn),對患者日常生活造成不良影響,且由于成人先天性膽總管囊腫的癌變風(fēng)險(xiǎn)與年齡呈現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系[9],因此一經(jīng)診斷就應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)。

本研究中開腹組患者采用傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行治療,腔鏡組患者采用完全腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,開腹組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于腔鏡組。有人對206例膽總管囊腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)在幼兒組和成年組腹腔鏡下手術(shù)的操作時(shí)間均大大延長[11]。研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)時(shí)間一般要長于開腹手術(shù),這主要取決于主刀醫(yī)師的腹腔鏡相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及術(shù)式的熟練程度,在達(dá)到一定的手術(shù)例數(shù)積累并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后,手術(shù)時(shí)間會(huì)在一定程度上縮短[12]。本研究結(jié)果還顯示開腹組患者術(shù)中出血量顯著多于腔鏡組,推測可能原因?yàn)楦骨荤R的使用擴(kuò)大了手術(shù)視野,一方面能更清晰地顯示膽總管囊腫及周圍組織的結(jié)構(gòu)和粘連情況,盡可能完整剝離囊腫并減少操作時(shí)對周圍組織的損傷;另一方面可對肝動(dòng)脈、門靜脈以及術(shù)區(qū)周圍的毛細(xì)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分的暴露,便于在術(shù)中準(zhǔn)確地離斷和電凝這些細(xì)小血管,減少了術(shù)中出血量,充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢。對腹腔鏡和開放肝空腸吻合術(shù)治療伴有肝門部膽管狹窄膽總管囊腫患者的療效分析發(fā)現(xiàn),接受腹腔鏡肝空腸吻合術(shù)治療的患者平均出血量更少,僅為開放式手術(shù)的三分之一左右[13],與本研究結(jié)果相似。

對膽結(jié)石患者分別實(shí)施開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù),發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下手術(shù)患者血清CRP和皮質(zhì)醇水平均低于開腹組,推測可能原因?yàn)橐钥状诘闹委煼绞綄η锌谔幧窠?jīng)肌肉的損傷和術(shù)后疼痛刺激均較低,可有效抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮性,減輕患者對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激,進(jìn)而改善術(shù)后炎癥反應(yīng)狀況[14]。本研究結(jié)果亦顯示,治療后開腹組患者血清CRP水平顯著高于腔鏡組,說明腔鏡組患者機(jī)體炎癥反應(yīng)更低,與腹腔鏡手術(shù)切口小、視野廣、操作更精細(xì)化的特征一致。肝、膽兩種器官結(jié)構(gòu)與功能聯(lián)系均十分緊密,先天性膽總管囊腫手術(shù)中膽囊切除、囊腫剝離的操作可能對肝臟造成一定影響,且有研究認(rèn)為腹腔鏡下手術(shù)需建立氣腹,可能對肝臟造成機(jī)械擠壓,影響肝臟血流灌注,進(jìn)而誘發(fā)肝損傷[15]。故本研究進(jìn)一步對患者肝功能進(jìn)行比較,結(jié)果顯示治療后兩組患者血清生化指標(biāo)無著性差異,說明腹腔鏡下手術(shù)CO2氣腹的建立及手術(shù)操作難度的提高并未加重對肝動(dòng)脈等肝臟組織的損傷,腹腔鏡下手術(shù)對肝功能的保護(hù)程度與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)[16,17]。本研究結(jié)果顯示治療后,開腹組患者首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門排氣、術(shù)后排便時(shí)間和住院時(shí)間顯著長于腔鏡組?？赡茉?yàn)榍荤R組通過微創(chuàng)腹腔鏡而非開腹的方式對先天性膽總管囊腫患者進(jìn)行治療,不僅創(chuàng)傷更小出血量更少且對腸道的刺激性更低,因此患者術(shù)后進(jìn)食更早,腸道動(dòng)力恢復(fù)更好,機(jī)體恢復(fù)狀況良好,進(jìn)而縮短了術(shù)后住院時(shí)間。研究認(rèn)為成人膽總管囊腫治療中接受腹腔鏡手術(shù)治療的患者住院時(shí)間較短[18]。

先天性膽總管囊腫手術(shù)治療后早期術(shù)后并發(fā)癥包括膽漏、胰漏、術(shù)后出血和腹腔積液等。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明盡管腹腔鏡手術(shù)技術(shù)難度更高,但兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異,與在兒童先天性膽總管囊腫治療研究中的結(jié)論一致[19]。值得注意的是,本研究未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后發(fā)生膽管炎、腸梗阻、吻合口狹窄和肝內(nèi)膽管結(jié)石等遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥,有學(xué)者認(rèn)為對先天性膽總管囊腫手術(shù)治療的首要目標(biāo)是患者的長期健康,腹腔鏡技術(shù)只是另一種手術(shù)方法,先天性膽總管囊腫手術(shù)的遠(yuǎn)期效果正被腹腔鏡技術(shù)的短期收益所掩蓋,除非其長期效果與最佳實(shí)踐的開放式手術(shù)相似,否則不應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的治療術(shù)式[20,21],腹腔鏡手術(shù)的治療效果仍需臨床上進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。

綜上所述,完全腹腔鏡手術(shù)治療成人先天性膽總管囊腫患者近期療效較好,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較,術(shù)中出血量少術(shù)后恢復(fù)快,不加重肝功能損傷,還能降低機(jī)體炎性反應(yīng),值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。