滿(mǎn)意度對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員疲勞與工作倦怠關(guān)系的調(diào)節(jié)作用研究

陳小林 馮珊珊 何鏡清

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，提出了大力發(fā)展基層醫(yī)療的要求，基層醫(yī)務(wù)人員作為衛(wèi)生服務(wù)體系的中堅(jiān)力量，擔(dān)負(fù)著重任。然而，我國(guó)人口眾多，基層醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作，長(zhǎng)期處于工作緊張、疲勞狀態(tài)，其倦怠情況非常嚴(yán)重。由于工作倦怠會(huì)損害個(gè)體健康，并且使個(gè)人消極應(yīng)對(duì)工作，嚴(yán)重影響組織的運(yùn)行和績(jī)效；因此，研究醫(yī)務(wù)人員倦怠的形成及其預(yù)測(cè)變量，探究相應(yīng)的干預(yù)措施具有重要意義。已有醫(yī)務(wù)人員工作倦怠的研究主要沿襲兩條路徑展開(kāi)。一，醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一員，其倦怠情況受到組織環(huán)境的影響，同時(shí)倦怠也嚴(yán)重影響組織的運(yùn)作[1-3]。根據(jù)這一思路，研究者從組織的層面探究醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工作倦怠的調(diào)節(jié)與干預(yù)，如組織支持、JD-R理論的運(yùn)用可以減少離職等造成的人力資源的流失。二，醫(yī)務(wù)人員的倦怠受個(gè)體心理調(diào)節(jié)和個(gè)體特質(zhì)的影響，也嚴(yán)重影響個(gè)人生活質(zhì)量與身心健康[4-6]。根據(jù)這一思路，有研究從個(gè)人層面研究人格特質(zhì)、自我效能與倦怠的關(guān)系，及倦怠對(duì)抑郁、焦慮的預(yù)測(cè)等。遺憾的是，大多數(shù)研究在探究工作倦怠前因后果時(shí)，都未能研究疲勞與倦怠間的關(guān)系，已有疲勞的文章也大多偏向研究護(hù)理人員的同情疲勞。而早有研究[7]表明，疲勞是倦怠的早期預(yù)警，對(duì)疲勞進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)與調(diào)節(jié)，可以阻止倦怠的形成。但是，疲勞可以多大程度地預(yù)測(cè)倦怠，阻止疲勞向倦怠轉(zhuǎn)換的調(diào)節(jié)機(jī)制是怎樣的，國(guó)內(nèi)外并沒(méi)有這方面相關(guān)的研究。工作滿(mǎn)意度是個(gè)體在組織內(nèi)進(jìn)行工作的過(guò)程中對(duì)工作本身及工作相關(guān)方面有良好感受的心理狀態(tài)[8]，基層醫(yī)務(wù)人員在工作中感知疲勞，會(huì)對(duì)工作產(chǎn)生消極情緒，疲勞產(chǎn)生后，低的工作滿(mǎn)意度會(huì)使煩躁情緒加劇，更加缺乏工作動(dòng)力，被動(dòng)地應(yīng)付工作，加速倦怠的形成；而高工作滿(mǎn)意度則能緩解不良情緒，有效減少疲勞向倦怠的轉(zhuǎn)化。本研究擬探究疲勞與倦怠的關(guān)系及工作滿(mǎn)意度在其中的調(diào)節(jié)機(jī)制，旨在為基層醫(yī)務(wù)人員的倦怠干預(yù)提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，基層醫(yī)務(wù)工作者指在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員。本研究以廣東省基層醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象，于2015年6月～8月采用多階段分層抽樣方法，選取廣州市、江門(mén)市、惠州市、潮州市4個(gè)地區(qū)作為樣本地區(qū)。每個(gè)城市抽取5 個(gè)社區(qū)，5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和 10個(gè)村衛(wèi)生室，每個(gè)機(jī)構(gòu)15名以下的調(diào)查全部醫(yī)務(wù)人員，15名以上的調(diào)查15名醫(yī)務(wù)人員，共計(jì)調(diào)查662名，實(shí)際回收有效問(wèn)卷533份。

1.2 方法

調(diào)查問(wèn)卷共包括兩部分，第一部分為調(diào)查對(duì)象的基本情況，包括性別、年齡、工齡、婚姻、受教育程度等。第二部分為量表部分，包括疲勞與滿(mǎn)意度2個(gè)單項(xiàng)量表與1個(gè)工作倦怠多項(xiàng)量表，3個(gè)量表均為自評(píng)量表，均采用國(guó)內(nèi)外被廣泛認(rèn)可的成熟量表，具有良好的內(nèi)容效度。

疲勞量表：采用van Hooff等2007編制的單項(xiàng)疲勞量表，題目為“你感覺(jué)自己的疲勞程度如何”。問(wèn)卷采用Likert 5 點(diǎn)計(jì)分，1代表“很輕松”，5代表“很勞累”，由被調(diào)查者自行評(píng)分。van Hooff的研究表明，該單項(xiàng)量表在測(cè)量疲勞程度上具有與多項(xiàng)量表相當(dāng)?shù)淖饔肹9]。

滿(mǎn)意度量表：采用Mark于2002 編制的單項(xiàng)滿(mǎn)意度量表[10],問(wèn)題為“你的總體滿(mǎn)意程度如何”。問(wèn)卷采用Likert 7 點(diǎn)計(jì)分，1表示非常不滿(mǎn)意，7表示非常滿(mǎn)意，由被調(diào)查者自行評(píng)分。有研究[10-11]指出，單項(xiàng)滿(mǎn)意度量表在測(cè)量滿(mǎn)意度上更優(yōu)于多項(xiàng)滿(mǎn)意度量表。

工作倦怠量表：采用Maslach 等編制的MBIHSS量表[12]，共22個(gè)題項(xiàng)，其中9個(gè)題項(xiàng)測(cè)量情緒衰竭維度，5個(gè)測(cè)量人格解體維度，8個(gè)測(cè)量個(gè)人成就維度。問(wèn)卷采用Likert 7 點(diǎn)計(jì)分，從0分～6分別為從未如此、偶爾（1年幾次或更少）、經(jīng)常（每月1次或更少）、頻繁（每月幾次）、較頻繁（每周1次）、非常頻繁（每周幾次）、 每天，由被調(diào)查者自行評(píng)分。MBI-HSS量表在本研究中的整體Cronbach' s α系數(shù)為0.877，各維度內(nèi)部一致性分別是情緒衰竭（0.823）、人格解體（0.601）、個(gè)人成就（0.701）。既往研究[13]表明，當(dāng)測(cè)量題項(xiàng)小于6個(gè)時(shí)，其Cronbach' s α系數(shù)大于0.6都是可以接受的。為了進(jìn)一步檢驗(yàn)關(guān)鍵變量“情緒衰竭”“人格解體 ”以及“個(gè)人成就感”之間的區(qū)分效度，本研究對(duì)這5個(gè)變量所構(gòu)成的因子模型進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析(CFA)。首先，通過(guò)因子分析得到量表的KMO值為0.902，然后考察了量表的構(gòu)念效度，驗(yàn)證性因子分析結(jié)果表明，本研究中工作倦怠量表的x2/df小于5（x2=633.632，x2/df=633.632，df=191），IFI與CIF均大于0.9(IFI=0.932，CFI=0.931)、RMSEA 小 于 0.08(RMSEA=0.066)， 均滿(mǎn)足有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本文收集有效問(wèn)卷共533份，采用AMOS 22.0對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了驗(yàn)證性因素分析，同時(shí)使用SPSS 22.0檢驗(yàn)了問(wèn)卷的信度，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、pearson相關(guān)分析與回歸分析等，以P＜0.05表示差異間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用溫忠麟等[14]建議的方法來(lái)檢驗(yàn)變量調(diào)節(jié)效應(yīng)。本研究中自變量和調(diào)節(jié)變量均為連續(xù)變量，可將自變量與調(diào)節(jié)變量中心化構(gòu)建乘積交互項(xiàng)進(jìn)行層次回歸分析，若最終結(jié)果顯示XM交互項(xiàng)的偏回歸系數(shù)顯著，則調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著。

2 結(jié)果

2.1 基本情況調(diào)查

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)務(wù)人員的受教育程度普遍在大專(zhuān)及以上學(xué)歷，工齡在10年以上的偏多，基層醫(yī)生中各執(zhí)業(yè)類(lèi)別和執(zhí)業(yè)資質(zhì)的都有，以全科醫(yī)生，執(zhí)業(yè)醫(yī)師為主。根據(jù)Maslach 2001年提出的倦怠級(jí)別對(duì)各個(gè)維度進(jìn)行分類(lèi)，可以分為低水平、中等水平、高水平的倦怠[15]。本次調(diào)查中情緒衰竭維度高度倦怠的占到21.4%，人格解體維度高度倦怠情況占到10.3%，而個(gè)人成就維度高度倦怠情況占到64%。具體見(jiàn)表1。

2.2 相關(guān)分析

由變量的相關(guān)性分析可知：性別與人格解體維度負(fù)相關(guān)；年齡與情緒衰竭維度負(fù)相關(guān)、與滿(mǎn)意度顯著正相關(guān)，工齡與工作倦怠3個(gè)維度都不相關(guān)、與滿(mǎn)意度顯著正相關(guān)；婚姻狀況與人格解體負(fù)相關(guān)；受教育程度與情緒衰竭正相關(guān)、與滿(mǎn)意度顯著負(fù)相關(guān)。疲勞與情緒衰竭(r=0.473,P＜0.01)、人格解體維度(r=0.262,P＜0.01)顯著正相關(guān)，即：醫(yī)務(wù)人員的疲勞程度越高，則情緒衰竭與人格解體維度得分越高，倦怠情況越嚴(yán)重，反之則越低；滿(mǎn)意度得分與情緒衰竭、人格解體維度顯著負(fù)相關(guān)，滿(mǎn)意度得分越高，滿(mǎn)意水平越高，則情緒衰竭與人格解體維度得分越低，工作倦怠情況越低，反之則越高。這些結(jié)果為后續(xù)的假設(shè)檢驗(yàn)提供了必要的前提。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 疲勞對(duì)工作倦怠三維度的回歸分析

本研究控制人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征變量后，以疲勞為自變量對(duì)工作倦怠各維度進(jìn)行回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表3。疲勞對(duì)情緒倦怠維度的模型擬合良好（F1=162.512，P＜0.01），可以解釋的方程方程變異量為23.1%；疲勞對(duì)人格解體維度的模型擬合良好（F2=17.851，P＜0.01），可以解釋的方程方程變異量為7.3%；疲勞對(duì)個(gè)人成就感維度的預(yù)測(cè)作用不顯著（P＞0.05）,這說(shuō)明疲勞對(duì)工作倦怠的情緒衰竭和個(gè)人解體維度的預(yù)測(cè)作用是顯著的，表4、5則進(jìn)一步證明了疲勞對(duì)工作倦怠的預(yù)測(cè)作用。

2.4 滿(mǎn)意度在疲勞和工作倦怠間的調(diào)節(jié)作用檢驗(yàn)

本研究采用層次回歸分析，對(duì)滿(mǎn)意度在疲勞與工作倦怠間的調(diào)節(jié)作用進(jìn)行檢驗(yàn)，第一步放入控制變量與自變量“疲勞”，第二步納入調(diào)節(jié)變量“滿(mǎn)意度”，第三步納入經(jīng)過(guò)中心化的自變量“疲勞”與調(diào)節(jié)變量“滿(mǎn)意度”的乘積交互項(xiàng)。從層次回歸分析結(jié)果可以看出，對(duì)于情緒衰竭，疲勞與滿(mǎn)意度的交互作用顯著(B=-0.096，P＜0.01),即滿(mǎn)意度對(duì)疲勞與情緒衰竭之間的調(diào)節(jié)關(guān)系顯著。B為負(fù)數(shù)表明，增加疲勞與滿(mǎn)意度的乘積交互項(xiàng)，疲勞對(duì)倦怠的變異方差解釋力減少，滿(mǎn)意度的調(diào)節(jié)，使得情緒衰竭受疲勞的影響程度變小，結(jié)果見(jiàn)表5。對(duì)于人格解體維度，疲勞與滿(mǎn)意度的交互作用顯著(B=-0.130，P＜0.01)，即滿(mǎn)意度對(duì)疲勞與人格解體之間的調(diào)節(jié)關(guān)系顯著。B為負(fù)數(shù)表明，增加滿(mǎn)意度與滿(mǎn)意度的乘積交互項(xiàng)，疲勞對(duì)倦怠的變異方差解釋力減少，滿(mǎn)意度的調(diào)節(jié)，使人格解體受疲勞的影響程度變小，結(jié)果見(jiàn)表5。而研究滿(mǎn)意度在疲勞與個(gè)人成就感維度的調(diào)節(jié)作用時(shí)，納入回歸，所有變量均不進(jìn)入回歸方程，滿(mǎn)意度在疲勞與個(gè)人成就感維度的調(diào)節(jié)作用的假設(shè)不成立。

3 討論

本研究結(jié)果表明，基層醫(yī)務(wù)人員的疲勞能預(yù)測(cè)其工作倦怠。疲勞具有可逆性，而倦怠一旦形成就很難消失。因此早期識(shí)別疲勞并對(duì)其采取有效措施干預(yù)，減少疲勞，進(jìn)而阻止倦怠的形成具有極其重要的意義。根據(jù)《勞動(dòng)法》第三十六條規(guī)定：勞動(dòng)者平均每周工作時(shí)間不超過(guò)44小時(shí)。由于醫(yī)務(wù)人員工作性質(zhì)的特殊性，其工作時(shí)間一般為40小時(shí)～50小時(shí)，超過(guò)50小時(shí)即為超負(fù)荷工作。本次調(diào)查結(jié)果顯示，有39.4%的醫(yī)務(wù)人員每周工作時(shí)間大于50小時(shí)，長(zhǎng)期處于超負(fù)荷工作環(huán)境中。醫(yī)務(wù)人員的超負(fù)荷工作會(huì)使醫(yī)務(wù)人員過(guò)勞工作，疲勞累積[16]。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于這種疲勞狀態(tài)中，疲勞得不到緩解，會(huì)感覺(jué)自己精力耗竭，對(duì)工作缺乏動(dòng)力，以消極的態(tài)度對(duì)待工作，疲勞的累積最終會(huì)演變成工作倦怠。

表1 基層醫(yī)務(wù)人員基本情況

表2 描述性統(tǒng)計(jì)和變量間相關(guān)系數(shù)（r值）

表3 疲勞對(duì)工作倦怠各維度的回歸分析

表4 滿(mǎn)意度對(duì)疲勞與情緒衰竭關(guān)系的調(diào)節(jié)

表5 滿(mǎn)意度對(duì)疲勞與人格解體關(guān)系的調(diào)節(jié)

工作要求-資源模型（JD-R）認(rèn)為，工作壓力源會(huì)導(dǎo)致個(gè)體壓力，引起疲勞。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)輕微的疲勞逐漸變得嚴(yán)重時(shí)，疲勞能導(dǎo)致倦怠[17]。而且長(zhǎng)期的疲勞是倦怠的早期預(yù)警[18]。當(dāng)個(gè)體疲勞達(dá)到一定程度，或疲勞時(shí)間跨度大時(shí)，疲勞會(huì)向倦怠轉(zhuǎn)變。疲勞是個(gè)體感知的疲乏勞累，倦怠中的情緒衰竭是個(gè)體感覺(jué)精力耗盡，兩者在定義上是有一定聯(lián)系的。有研究[19]表明，疲勞這一構(gòu)念主要是與情緒衰竭維度重疊。疲勞是個(gè)體的主觀(guān)不適感，在客觀(guān)上，表現(xiàn)為個(gè)體失去其完成其原來(lái)所從事的正?；顒?dòng)或工作的能力，個(gè)體往往無(wú)力進(jìn)行工作。多數(shù)時(shí)候，疲勞可以通過(guò)休息或一些補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)或緩解，但有時(shí)工作要求過(guò)高或工作資源過(guò)少，疲勞的個(gè)體往往不能休息或通過(guò)一些補(bǔ)償機(jī)制緩解疲勞，繼續(xù)疲勞工作會(huì)使得個(gè)體被動(dòng)消極地對(duì)待工作。其次，在本次調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，415名醫(yī)生中，有38.7%的醫(yī)生每天至少有50%的工作時(shí)間是在從事行政類(lèi)的非診療工作，有64%的醫(yī)務(wù)人員個(gè)人成就感低。德魯克在《個(gè)人管理》中提到“個(gè)人對(duì)非本職工作的投入，會(huì)使工作變得枯燥、乏味，并且降低工作效率，影響工作動(dòng)機(jī)和士氣”?；鶎俞t(yī)務(wù)人員工作量大，多數(shù)全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生從事公衛(wèi)和行政工作，這嚴(yán)重影響到全科和專(zhuān)科醫(yī)生的工作熱情，容易讓他們產(chǎn)生疲勞情緒；其次，人職匹配是影響同情心疲乏、職場(chǎng)孤獨(dú)感等職業(yè)心理的重要因素之一[20]，從事非本職的工作會(huì)使醫(yī)生對(duì)自己能力的認(rèn)識(shí)和肯定不足，個(gè)人成就感低落。因此，要預(yù)防倦怠的產(chǎn)生，首先應(yīng)該減少疲勞的產(chǎn)生。對(duì)疲勞進(jìn)行一定的預(yù)防和控制，是從根本上阻止倦怠的形成?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的人員配備合適，擁有一定數(shù)量的公衛(wèi)醫(yī)生和護(hù)理人員，可以讓醫(yī)生專(zhuān)心看病，醫(yī)務(wù)人員各司其職，提高工作效率和士氣，且每個(gè)人都能最大限度地實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。本次研究采用單項(xiàng)疲勞量表測(cè)量疲勞，測(cè)量方便易操作，且能很好地識(shí)別疲勞?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員能通過(guò)簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員的疲勞程度來(lái)預(yù)測(cè)醫(yī)務(wù)人員的倦怠情況，進(jìn)而有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)務(wù)人員的倦怠情況進(jìn)行干預(yù)及管理。

本研究證實(shí)滿(mǎn)意度能負(fù)向調(diào)節(jié)疲勞對(duì)工作倦怠的正向作用。對(duì)于情緒衰竭維度，疲勞與滿(mǎn)意度的交互作用顯著（B=-0.096，P＜0.01）,即滿(mǎn)意度對(duì)疲勞與情緒衰竭之間的調(diào)節(jié)關(guān)系顯著。對(duì)于人格解體維度，疲勞與滿(mǎn)意度的交互作用顯著（B=-0.130，P＜0.01）,即滿(mǎn)意度對(duì)疲勞與人格解體之間的調(diào)節(jié)關(guān)系顯著。B為負(fù)數(shù)表明，滿(mǎn)意度越高，疲勞對(duì)倦怠的預(yù)測(cè)能力越弱；反之，預(yù)測(cè)能力越強(qiáng)。JD-R擴(kuò)展理論的第二個(gè)核心假設(shè)[21]中指出，在工作壓力和激勵(lì)作用下會(huì)產(chǎn)生兩階段潛在的心理過(guò)程：第一階段是高工作要求會(huì)耗盡個(gè)人精力，可能會(huì)導(dǎo)致倦怠，第二階段是工作資源的激勵(lì)過(guò)程，增加工作資源，能促進(jìn)工作投入，增加滿(mǎn)意度，減少個(gè)人解體，進(jìn)而能調(diào)節(jié)工作要求對(duì)工作倦怠的影響。JD-R模型表明，工作資源能調(diào)節(jié)工作要求與倦怠的關(guān)系[22]，同樣，增加工作資源，能增加工作滿(mǎn)意度。因此，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員感知疲勞時(shí)，管理人員應(yīng)該采用一些措施，阻止疲勞向倦怠的轉(zhuǎn)化。如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)提高組織支持和完善激勵(lì)制度來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度。通過(guò)各種措施增加醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度，醫(yī)務(wù)人員即使感覺(jué)精力耗竭，其工作動(dòng)力和工作熱情也會(huì)維持得更久，而低的滿(mǎn)意度則會(huì)加劇醫(yī)務(wù)人員疲勞帶來(lái)的不良后果。

本文關(guān)于疲勞、滿(mǎn)意度、倦怠間關(guān)系的研究，可以為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施對(duì)醫(yī)務(wù)人員的倦怠干預(yù)提供一些理論指導(dǎo)。但由于時(shí)間有限，本研究的調(diào)查樣本還是偏少，調(diào)查對(duì)象比較單一，本研究的結(jié)果還需在不同的領(lǐng)域進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證。且本研究為橫斷研究，已有研究[23]表明，本研究涉及的疲勞是倦怠的預(yù)測(cè)變量而不是結(jié)果變量。盡管如此，我們也應(yīng)該在此基礎(chǔ)上有所突破，進(jìn)行縱向研究，因?yàn)榫氲∈且粋€(gè)長(zhǎng)期形成的過(guò)程，研究倦怠的因果關(guān)系更能對(duì)倦怠的干預(yù)提供指導(dǎo)。