尋常型天皰瘡診斷和治療專家建議（2020）

中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)皮膚科分會(huì)

天皰瘡是一類罕見的嚴(yán)重威脅人類健康的自身免疫性皮膚黏膜大皰性疾病，尋常型天皰瘡（pemphigus vulgaris，PV）是天皰瘡中最常見、最嚴(yán)重類型，部分患者可危及生命。PV治療的主要目的是控制病情，減少復(fù)發(fā)，盡可能減少糖皮質(zhì)激素用量和不良反應(yīng)。為了規(guī)范診療行為，2016年制定了《尋常型天皰瘡診斷和治療的專家建議》［1］，但隨著對(duì)PV認(rèn)識(shí)的不斷深入和治療手段的不斷發(fā)展，有必要對(duì)原有的專家建議進(jìn)行修訂。本文在原專家建議的基礎(chǔ)上，綜合不同國家和地區(qū)新發(fā)表的指南共識(shí)或診療建議，結(jié)合中國國情，經(jīng)國內(nèi)多名專家反復(fù)討論，形成了2020版診斷和治療專家建議。

本文選用的文獻(xiàn)證據(jù)水平，采用目前國際上公認(rèn)的定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)分級(jí)工具（GRADE）。推薦級(jí)別來自于本次討論的專家意見。

一、流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制

PV是歐洲、日本和美國最常見的天皰瘡亞型，地中海地區(qū)天皰瘡發(fā)病率是其他國家的2～3倍。猶太人和吉普賽人發(fā)病率較高。以色列、芬蘭每年的發(fā)病率分別為 16/106和 0.76/106［2］。我國的研究數(shù)據(jù)表明，PV亦是天皰瘡中最常見類型［3］。

目前認(rèn)為，天皰瘡的發(fā)病機(jī)制為抗橋粒芯糖蛋白（desmoglein，Dsg）抗體導(dǎo)致表皮細(xì)胞間的連接結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)水皰、大皰。水皰在表皮中位置的多樣性可用Dsg補(bǔ)償理論解釋［1］。

二、臨床表現(xiàn)

多數(shù)PV患者先有口腔損害，然后出現(xiàn)皮損。頰黏膜和咽部最常見，表現(xiàn)為持續(xù)性、痛性糜爛或潰瘍，明顯影響進(jìn)食；生殖器黏膜、眼結(jié)膜受累次之。皮損表現(xiàn)為松弛性水皰和大皰，多出現(xiàn)在正常皮膚表面，水皰易破，形成不斷擴(kuò)大的糜爛面，尼氏征陽性，多數(shù)患者沒有瘙癢。皮損好發(fā)于胸背部、面部、頭部、腋窩、腹股溝、臀部等。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可分為黏膜主導(dǎo)型、皮膚黏膜型和皮膚型。皮膚黏膜型不僅有廣泛的皮損，而且出現(xiàn)黏膜損害，病情較重，預(yù)后較差［4］。黏膜主導(dǎo)型多數(shù)為黏膜損害，皮損輕微較局限或沒有損害。皮膚型主要表現(xiàn)為皮膚損害，無黏膜損害（部分患者后期出現(xiàn)黏膜損害）。

三、輔助檢查

1.組織病理：建議選擇新發(fā)（24 h內(nèi)）小水皰作為標(biāo)本來源。組織病理特征為基底層上方棘層松解，形成裂隙或水皰，可見棘層松解細(xì)胞。

2.直接免疫熒光（DIF）：建議選擇皮損周圍約1 cm處的正常皮膚或黏膜取材。特征為表皮基底層上棘層或表皮全層細(xì)胞間、或黏膜上皮全層復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞間網(wǎng)格狀I(lǐng)gG和/或補(bǔ)體C3沉積。

3.間接免疫熒光（IIF）：以猴食管上皮或人的正常皮膚為底物，患者血清中抗表皮細(xì)胞間抗體可結(jié)合于猴食管上皮或正常人表皮，出現(xiàn)網(wǎng)格狀沉積。

4.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：檢測(cè)抗橋粒芯糖蛋白抗體水平。

5.免疫印跡：黏膜主導(dǎo)型PV患者血清可識(shí)別Dsg3（相對(duì)分子質(zhì)量130 000）蛋白，皮膚黏膜型可識(shí)別Dsg1（相對(duì)分子質(zhì)量160 000）蛋白和Dsg3蛋白；皮膚型可識(shí)別Dsg1蛋白。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床表現(xiàn)：①皮膚出現(xiàn)松弛性水皰和大皰，易破潰；②水皰和大皰破潰后形成頑固性糜爛；③黏膜出現(xiàn)水皰或糜爛；④尼氏征陽性。

2.組織病理：表皮或上皮細(xì)胞間棘層松解，形成水皰和大皰。

3.免疫診斷指標(biāo)：①皮損區(qū)域或皮損周圍正常皮膚DIF示IgG和/或補(bǔ)體沉積于表皮（或上皮）細(xì)胞間；②IIF檢測(cè)到血清中出現(xiàn)抗表皮細(xì)胞間抗體；③ELISA檢測(cè)到血清中出現(xiàn)抗Dsg抗體。

滿足臨床表現(xiàn)中的至少1條加上組織病理和免疫診斷指標(biāo)中的至少1條即可確診。滿足臨床表現(xiàn)中至少2條加上免疫診斷指標(biāo)中2條亦可確診［5］。

五、病情評(píng)估指標(biāo)

（一）病情嚴(yán)重程度臨床評(píng)估指標(biāo)：目前有多種評(píng)估體系，但以天皰瘡疾病面積指數(shù)（pemphigus disease area index，PDAI）應(yīng)用最多，是目前國際上公認(rèn)的天皰瘡病情評(píng)估方法［6］。PDAI 0～8分為輕度，9～24分為中度，≥25分為重度。PDAI是一個(gè)可靠的評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)體系，但其操作較復(fù)雜。

我國學(xué)者也提出了自己的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，如按照皮損受累面積占體表面積（BSA）百分比的方法［7］，輕度：＜10%BSA；中度：30%BSA左右；重度：＞50%BSA。但這些標(biāo)準(zhǔn)還缺乏信度和效度評(píng)估。

日本學(xué)者［8］提出的天皰瘡病情嚴(yán)重程度評(píng)分（JPDSS）操作較簡(jiǎn)單，實(shí)用，利于進(jìn)行快速評(píng)估。

（二）病情活動(dòng)度實(shí)驗(yàn)室評(píng)估指標(biāo)：血清中抗Dsg抗體水平亦可部分反映病情嚴(yán)重程度和病情活動(dòng)度。臨床癥狀緩解后，抗Dsg抗體水平下降，但仍有50%以上的患者抗Dsg3和抗Dsg1抗體并未轉(zhuǎn)陰。即使兩個(gè)PDAI分值相同的患者，其抗Dsg抗體水平也可能不同，故抗Dsg水平不用于治療后不同患者病情嚴(yán)重程度的比較。然而，對(duì)同一患者在治療的不同階段，抗Dsg抗體水平可作為病情評(píng)估指標(biāo)。

如果在治療期間抗體水平上升，提示病情可能復(fù)發(fā)或加重，需密切隨訪。此外，抗Dsg1抗體持續(xù)高水平，提示皮損復(fù)發(fā)可能性較大；而抗Dsg3持續(xù)高水平，并不預(yù)示黏膜損害復(fù)發(fā)［4，9］。若抗體持續(xù)高水平，糖皮質(zhì)激素減量速度須放緩。建議有條件的單位，治療開始時(shí)、病情穩(wěn)定后每3個(gè)月、病情復(fù)發(fā)時(shí)均檢測(cè)抗體水平。如果病情穩(wěn)定達(dá)1年以上，且糖皮質(zhì)激素維持在潑尼松10 mg/d以下，可適當(dāng)延長檢測(cè)時(shí)間。如果無法進(jìn)行ELISA檢測(cè)，可進(jìn)行IIF檢測(cè)［9-10］。

（三）病情評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)及治療反應(yīng)定義：國際天皰瘡委員會(huì)在2008年制定的關(guān)于治療各階段的定義［6］目前仍被廣泛接受和應(yīng)用。

1.早期觀察終點(diǎn)：①基線：臨床醫(yī)生開始治療的時(shí)間；②病情控制：無新發(fā)水皰出現(xiàn)，原有水皰干涸，此時(shí)也是鞏固治療的開始；③鞏固治療的終點(diǎn)：在至少2周內(nèi)無新發(fā)水皰且80%的皮損愈合，此時(shí)糖皮質(zhì)激素開始減量。

2.后期觀察終點(diǎn)：①停止治療后完全緩解：患者停止系統(tǒng)治療后至少2個(gè)月沒有新發(fā)皮損和/或已有皮損消退；②治療中完全緩解：患者接受最小量治療時(shí)沒有新發(fā)皮損和/或已有皮損消退；③停止治療后部分緩解：患者停止系統(tǒng)治療后至少2個(gè)月時(shí)存在無需治療且1周內(nèi)即可愈合的短暫新病灶；④最小量治療的部分緩解：患者接受最小量治療（包括局部外用糖皮質(zhì)激素）時(shí)存在1周內(nèi)即可愈合的短暫新病灶；⑤最小量治療：潑尼松≤10 mg/d和/或最低量的免疫抑制劑治療，至少持續(xù)2個(gè)月。

3.復(fù)發(fā)或波動(dòng)：①復(fù)發(fā)：每月新發(fā)皮損超過3個(gè)，且在1周內(nèi)不能自愈，或已經(jīng)控制病情的患者原有皮損增大；②波動(dòng)：每月新發(fā)皮損小于3個(gè)，且在1周內(nèi)不能自愈。

4.治療失?。鹤懔刻瞧べ|(zhì)激素治療3周，聯(lián)合或不聯(lián)合環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等免疫抑制劑，均足量應(yīng)用12周，治療后仍有新發(fā)皮損，或陳舊性皮損繼續(xù)擴(kuò)大或不再愈合，定義為治療失敗。

六、治療

PV治療分為初始和維持治療階段，治療前和治療期間應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查（表1），盡早明確診斷，并認(rèn)識(shí)到初始治療的重要性。治療流程圖詳見圖1。

（一）糖皮質(zhì)激素：證據(jù)水平，高；推薦級(jí)別，A。1950年代早期引入糖皮質(zhì)激素治療后，天皰瘡的1年死亡率從75%下降至30%以下［11］。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是PV的一線治療藥物。

1.初始治療（初始糖皮質(zhì)激素劑量）：輕度患者（PDAI 0 ～ 8）0.5 mg·kg-1·d-1，中度患者（PDAI 9 ～24）1.0 mg·kg-1·d-1。如果1周內(nèi)沒有控制病情，糖皮質(zhì)激素劑量均升至1.5 mg·kg-1·d-1；重度患者（PDAI≥ 25）1.5 mg·kg-1·d-1。除沖擊治療外不再增加糖皮質(zhì)激素劑量，并同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑。對(duì)于糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單抗治療的患者，建議中度患者潑尼松0.5 mg·kg-1·d-1，重度患者1.0 mg·kg-1·d-1。

2.鞏固和維持治療（糖皮質(zhì)激素減量）：病情控制開始減量，糖皮質(zhì)激素減量方法國內(nèi)外差別較大。建議潑尼松60～90 mg/d時(shí)，每2周減10%；40～60 mg/d時(shí)，每2周減5 mg；20～ 40 mg/d時(shí)，每月減 5 mg；達(dá)20 mg/d時(shí)，每 3個(gè)月減 2.5 mg，減至0.2 mg·kg-1·d-1或10 mg/d可長期維持，部分患者可用更低劑量維持。另外，糖皮質(zhì)激素減量過程中，需根據(jù)患者的個(gè)體情況酌情延長或縮短糖皮質(zhì)激素減量時(shí)間。定期查抗Dsg抗體水平，如果抗體升高或保持不變，減量速度減慢。多數(shù)患者需接受3年或者更長時(shí)間的治療［12-13］。

也可以采用每年遞減上一年度50%糖皮質(zhì)激素劑量的方法［14］。該研究顯示，采用40 mg/d、45 ～60 mg/d、65～80 mg/d和超過80 mg/d控制病情后，初始糖皮質(zhì)激素減量平均時(shí)間分別為78、49、32和29 d。3年、5年和6年內(nèi)病情完全緩解率分別為79.51%、98.36%和100%，基本符合每年遞減50%的糖皮質(zhì)激素劑量。

3.在應(yīng)用上述推薦劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療失敗的患者，可考慮甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍500或1 000 mg靜脈滴注，連用3 d，然后恢復(fù)到?jīng)_擊前的糖皮質(zhì)激素治療劑量［4］。如果效果不佳，2～3周后可重復(fù)沖擊1次，一般2個(gè)周期后皮損基本消退。沖擊治療期間，免疫抑制劑不需停藥。部分患者沖擊治療好轉(zhuǎn)后會(huì)復(fù)發(fā)，再次沖擊仍然有效。

表1 尋常型天皰瘡治療前和治療后推薦檢查項(xiàng)目

圖1 尋常型天皰瘡治療流程圖 PDAI：天皰瘡疾病面積指數(shù)

（二）免疫抑制劑：建議對(duì)中重度患者早期應(yīng)用免疫抑制劑（因?yàn)槊庖咭种苿┢鹦Т蠹s需要1～2個(gè)月），特別是存在糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等的患者，更需與糖皮質(zhì)激素早期聯(lián)合。聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑可縮短糖皮質(zhì)激素開始減量的時(shí)間，減少糖皮質(zhì)激素用量，且可以在糖皮質(zhì)激素減量過程中防止疾病復(fù)發(fā)。應(yīng)用免疫抑制劑的不良反應(yīng)包括增加腫瘤、感染、造血功能障礙、肝腎損害、泌尿生殖道并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。

1.嗎替麥考酚酯：證據(jù)水平，高；推薦級(jí)別，B。體重為75 kg以下的患者，推薦劑量為2 g/d，體重較大者可用3 g/d。為了減輕消化道不良反應(yīng)，可采用初始劑量500 mg/d，每周增加500 mg/d的方法直至 2 g/d為止［10］，多與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用［15］。嗎替麥考酚酯比硫唑嘌呤副作用少，耐受性更好［5］。但有活動(dòng)性胃腸道潰瘍患者禁用，特別注意治療過程中繼發(fā)肺部感染。

2.甲氨蝶呤：證據(jù)水平，中；推薦級(jí)別，B。目前尚缺乏甲氨蝶呤治療PV的對(duì)照研究。使用方法：10～20 mg/周口服，或靜脈滴注，次日口服葉酸5～15 mg。常見不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)、全血細(xì)胞減少、肝功能損傷、肝纖維化等，補(bǔ)充葉酸可以減輕或者預(yù)防這些不良反應(yīng)［16］。無論有無肝病危險(xiǎn)因素，甲氨蝶呤累積劑量達(dá)1.5 g時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)Ⅲ型前膠原蛋白氨基末端肽，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的肝纖維化。

3.硫唑嘌呤：證據(jù)水平，高；推薦級(jí)別，C1。應(yīng)用前應(yīng)檢查巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）活性，在酶活性較低的患者應(yīng)使用低劑量（0.5～1.5 mg·kg-1·d-1），在無酶活性的患者禁用，在酶活性正常的患者，也應(yīng)從最小劑量50 mg/d開始，以免引起嚴(yán)重的骨髓抑制。建議每周檢測(cè)血常規(guī)，正常者可每周增加50 mg，最大使用劑量3 mg·kg-1·d-1。起效時(shí)間6周。骨髓抑制最常在使用4～10周后突然出現(xiàn)。若發(fā)生了不良反應(yīng)，則應(yīng)立即停藥?？紤]到目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院不能開展TPMT檢測(cè)，不推薦將硫唑嘌呤作為首選免疫抑制劑。對(duì)于開展TPMT監(jiān)測(cè)的患者，需要關(guān)注NUDT15變異［17］。

4.環(huán)磷酰胺：證據(jù)水平，中；推薦級(jí)別，C1?？擅咳湛诜o藥，也可沖擊式給藥。2 mg·kg-1·d-1口服可作為嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤的替代治療方案。沖擊式治療500 mg靜脈滴注1次，1周后根據(jù)臨床狀況確定劑量和頻率。由于環(huán)磷酰胺與出血性膀胱炎、癌癥和不育的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，環(huán)磷酰胺治療3～6個(gè)月后，或累積劑量達(dá)到12 g時(shí)應(yīng)停藥，并轉(zhuǎn)換為其他維持治療。鑒于環(huán)磷酰胺的毒性問題，建議早晨頓服并大量飲水減少膀胱毒性，最好僅限用于難治性或重度PV患者。

5.環(huán)孢素：證據(jù)水平，中；推薦級(jí)別，C1。常用劑量3 ～ 5 mg·kg-1·d-1，最常見的不良反應(yīng)為腎毒性和高血壓，尤其見于長期和大劑量使用者。由于環(huán)孢素受食物和藥物影響較大，且有效濃度和中毒濃度非常接近，若劑量大時(shí)，建議有條件的單位在治療期間監(jiān)測(cè)血藥濃度。

（三）生物制劑利妥昔單抗：證據(jù)水平，高；推薦級(jí)別，B。利妥昔單抗是人-鼠嵌合型單克隆抗體，靶向作用于B淋巴細(xì)胞特異性抗原CD20。利妥昔單抗通常作為系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合藥物，也可和靜脈滴注免疫球蛋白（IVIG）或免疫吸附聯(lián)合用藥。英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會(huì)［4］和國際專家組提出的天皰瘡診療建議［9］均將利妥昔單抗作為初始中重度天皰瘡患者的一線治療選擇。一項(xiàng)研究［18］短期潑尼松（3～6個(gè)月）聯(lián)合利妥昔單抗治療和潑尼松單藥治療中重度PV的方案中，聯(lián)合治療組90%的患者在治療2年時(shí)達(dá)到停止治療的完全緩解；潑尼松單藥組對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)為28%，此方案由于糖皮質(zhì)激素減停時(shí)間較短，僅供臨床參考。

利妥昔單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的方案分為兩種：①靜脈滴注2次，每次1 000 mg，間隔2周；②靜脈滴注4次，每次375 mg/m2，間隔1周。兩種方案療效相似，但第1種方案是首選方案［4］。維持治療階段可在第12個(gè)月靜脈滴注利妥昔單抗500 mg，后續(xù)每6個(gè)月給藥1次或根據(jù)臨床評(píng)估決定用藥時(shí)間。如疾病復(fù)發(fā)，予以靜脈滴注利妥昔單抗1 000 mg，并根據(jù)臨床評(píng)估調(diào)整糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑劑量。后續(xù)利妥昔單抗輸注時(shí)間一般不早于前次治療后16周。

利妥昔單抗常見的急性不良反應(yīng)為輸注反應(yīng)和過敏反應(yīng)，長期不良反應(yīng)主要為感染。應(yīng)用中需監(jiān)測(cè)外周血中B淋巴細(xì)胞水平。利妥昔單抗有乙型肝炎病毒（HBV）再激活風(fēng)險(xiǎn)，若患者攜帶HBV，需要在治療前和治療期間與感染科醫(yī)師共同制定肝炎標(biāo)志物監(jiān)測(cè)及HBV治療方案。

（四）IVIG：證據(jù)水平，高；推薦級(jí)別，B。IVIG多用于常規(guī)治療無效的頑固性疾病或出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑禁忌證的中重度PV患者，特別是當(dāng)患者存在感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮使用IVIG［5］。常規(guī)劑量400 mg·kg-1·d-1，連用3 ～ 5 d。病情如未緩解，可每月使用1次，直至病情控制。多與糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，與利妥昔單抗合用效果更佳［19］。在合并偏頭痛的PV患者中，應(yīng)用要謹(jǐn)慎，此類患者可發(fā)生無菌性腦膜炎。此外，IgA缺乏的患者禁用，易出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。

（五）血漿置換：證據(jù)水平，中；推薦級(jí)別，C2。血漿置換是通過將患者外周血血漿和血細(xì)胞分離，選擇性地去除血漿中的致病抗體，回輸新鮮冰凍血漿或人白蛋白等膠體物質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)充，從而達(dá)到治療目的。通常7～10 d內(nèi)進(jìn)行2～3次，每次置換1～1.5倍血漿容積，可去除體內(nèi)90%的致病抗體。

（六）免疫吸附：證據(jù)水平，中；推薦級(jí)別，C2。對(duì)常規(guī)療法無法改善的頑固性PV病例，可以考慮采用免疫吸附法。免疫吸附法采用免疫吸附柱去除血液中的致病性抗體，臨床應(yīng)用最廣的免疫吸附柱為葡萄球菌蛋白A（簡(jiǎn)稱蛋白A）。葡萄球菌細(xì)胞壁上的單鏈多肽結(jié)構(gòu)蛋白A氨基末端的Fc結(jié)合區(qū)與自身抗體（主要是IgG型）及循環(huán)免疫復(fù)合物的Fc段特異性結(jié)合，從而將致病的自身抗體清除。免疫吸附可與利妥昔單抗以及免疫抑制劑聯(lián)合使用，降低循環(huán)致病性抗體水平［20］。禁忌證包括嚴(yán)重的全身感染、嚴(yán)重的心血管疾病、對(duì)免疫吸附柱成分有超敏反應(yīng)、需要血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療和廣泛性出血性傾向者［10］。

不論血漿置換還是免疫吸附，只是清除血漿中致病抗體，需與糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑和/或生物制劑聯(lián)合應(yīng)用，以抑制抗體的產(chǎn)生，預(yù)防疾病反彈。

（七）干細(xì)胞移植：證據(jù)水平，中；推薦級(jí)別，C2。對(duì)于上述方法療效不佳，或出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)，或1年內(nèi)多次反復(fù)加重而預(yù)后不佳的患者，干細(xì)胞移植可能使部分患者獲得良好療效，甚至長期臨床緩解［21-23］。

七、復(fù)發(fā)的處理

聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑控制病情后，首先減少糖皮質(zhì)激素的劑量，后期根據(jù)免疫抑制劑的類型、不良反應(yīng)輕重以及患者的血清抗體指標(biāo)等酌情減量或停用。在正常減量過程中出現(xiàn)新發(fā)水皰，數(shù)量＜3個(gè)/月，首先外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素；如果1周后沒有控制，仍有新發(fā)水皰1～3個(gè)/月，病情波動(dòng)，將口服糖皮質(zhì)激素劑量升至目前劑量的前1個(gè)治療劑量；如果每月新發(fā)水皰大于3個(gè)，將劑量升至減量前2個(gè)劑量梯度。復(fù)發(fā)時(shí)建議加用一種免疫抑制劑，如果患者已經(jīng)使用免疫抑制劑，建議換用另外一種。在大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)突然停藥，導(dǎo)致大面積復(fù)發(fā)，建議重新全面評(píng)估病情后確定治療方案。

八、不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理

糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)不良反應(yīng)主要包括糖尿病、高血壓、心功能不全、肌病、骨質(zhì)疏松癥、消化道炎癥或潰瘍（重者出血、穿孔）、感染、電解質(zhì)紊亂、缺血性骨壞死、壓縮性骨折、青光眼、白內(nèi)障、凝血功能紊亂等。建議進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥基線篩查和預(yù)防以及眼科評(píng)估［9］；糖皮質(zhì)激素治療開始時(shí)需要補(bǔ)充鉀、鈣和維生素D；有骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者需參考相關(guān)指南。

長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑易引起感染，以呼吸系統(tǒng)感染最常見。因此，在進(jìn)行治療前、治療中應(yīng)評(píng)估血液、內(nèi)分泌、心血管、呼吸系統(tǒng)和腫瘤、感染病史等（表1）。PV因皮膚黏膜的破損可引起繼發(fā)性細(xì)菌、真菌和病毒感染，因此需要同時(shí)外用藥物來預(yù)防感染，并對(duì)皮膚潰瘍部位分泌物或膿液進(jìn)行微生物培養(yǎng)，選擇敏感抗生素進(jìn)行局部抗菌治療，必要時(shí)須系統(tǒng)應(yīng)用抗生素。

從初始治療到早期維持治療階段，應(yīng)根據(jù)病情需要定期檢測(cè)β-D葡聚糖和巨細(xì)胞病毒抗體及載量［5］，應(yīng)特別注意肺孢子菌肺炎或其他真菌感染（如曲霉菌），必要時(shí)可預(yù)防性使用抗生素以預(yù)防感染。接受利妥昔單抗治療有HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)，因此治療開始前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行HBV篩查。如果有結(jié)核病史或近期接觸過結(jié)核患者、HBV感染者以及其他重癥感染病史者，建議和感染科醫(yī)師共同制定方案。在使用免疫抑制劑和利妥昔單抗時(shí)禁用活疫苗［9-10］。

總之，PV的治療選擇具有多樣性，需要根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、伴隨疾病和身體狀態(tài)等因素選擇合適的治療方案，盡量實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療、長期緩解。同時(shí)，治療期間要注意觀察不良反應(yīng)。

本共識(shí)的內(nèi)容僅代表參與制定的專家對(duì)尋常型天皰瘡治療的指導(dǎo)意見，供臨床醫(yī)生參考。所提供的建議、觀點(diǎn)和方法并非強(qiáng)制性意見，與本共識(shí)不一致的做法并不意味著錯(cuò)誤或不當(dāng)。隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)的豐富，本共識(shí)未來需要定期予以修訂。

參加討論專家名單：陳金波（武漢市第一醫(yī)院）、陳柳青（武漢市第一醫(yī)院）、馮素英（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、晉紅中（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、李麗（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、李薇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、駱肖群（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、潘萌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、王剛（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、肖汀（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、楊寶琦（山東省皮膚病醫(yī)院）、曾抗（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、張桂英（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、左亞剛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）

執(zhí)筆者左亞剛

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突