睡眠障礙與高血壓患者血壓變異性及冠心病的相關性分析

許耀，徐晗，郝云霞，劉紹妍，劉曉芳，于春英，孫帥，劉愛玲

動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）是高血壓診斷技術發(fā)展史上的重大創(chuàng)新，可更準確、更全面地反映一個人血壓的整體情況，了解血壓的變化趨勢，包括晨起時血壓升高及夜間的下降情況，以及晝夜中血壓的總體變異情況，在提高高血壓診斷的準確性、提高心血管風險評估的水平等方面具有重要價值[1-3]。隨著當今社會競爭壓力日益增加，存在睡眠障礙的人群日趨增大，研究表明睡眠剝奪和/或睡眠持續(xù)時間短、睡眠中斷與高血壓均有相關性，睡眠時間＜6 h高血壓的患病幾率是健康人的2.32倍[4]。本研究旨在采用雙重邏輯方程模型對動態(tài)血壓數(shù)據(jù)進行分析，明確睡眠障礙對高血壓患者血壓水平、清晨及夜間血壓波動狀況的具體影響，并進一步分析血壓狀況與冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑年P系。

1 資料與方法

1.1 研究對象入選2015年7月至2018年6月于煙臺市萊陽中心醫(yī)院心血管內科住院的高血壓患者242例，年齡36～72歲，其中男性168例。所有患者入院時考慮冠心病可能，住院期間曾行冠狀動脈造影檢查。依據(jù)匹茨堡睡眠指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表對受試者睡眠狀況進行評估分組，總分21分，PSQI≤7分為睡眠良好組（n=155），PSQI＞7分為睡眠障礙組（n=87）。排除繼發(fā)性高血壓、難治性高血壓、1型糖尿病、結構性心臟病、急性心力衰竭、慢性終末期心力衰竭、嚴重肝腎功能不全、中重度貧血、惡性腫瘤等。該研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選對象均知情并簽署同意書。

1.2 診斷標準高血壓診斷標準：符合中國高血壓防治指南修訂委員會《中國高血壓防治指南2010》公布的高血壓診斷標準[5]：在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥。冠心病診斷標準：采用Judkins法進行選擇性左右冠狀動脈（冠脈）造影，分別至少照射4、2個體位，造影結果由兩位心內科介入醫(yī)師共同分析判斷，冠脈病變程度結合計算機測定及目測確定；將冠脈分為左主干、前降支、回旋支與右冠脈4支血管，累及主要冠脈及其主要分支≥50%；有心肌缺血證據(jù)且冠脈病變程度≥70%患者接受經皮冠脈介入治療（PCI）[6]。糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖＞7.0 mmol/L，或口服糖耐量試驗中2 h血糖≥11.1mmol/L；或無糖尿病，有2次血糖達到上述標準；或血糖正常但既往確診糖尿病降糖治療中。吸煙判斷標準：吸煙量≥5支/d，年限≥10年。

1.3 生化指標測定禁食12 h 后次日清晨采靜脈血，測定三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血尿酸、尿素氮、血糖等指標。生化指標采用酶法由全自動生化分析儀（羅氏MODULAR-ISE900）測定。

1.4 心功能指標冠脈造影前行超聲心動圖檢查（儀器：Philips IE33），取左側臥位，左室長軸切面，采用二維M型超聲心動圖，Simpson法分別測量左室射血分數(shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）、左室舒張末期內徑（LVEDD）及左室收縮末期內徑（LVESD）。

1.5 ABPM采用無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀（MGYABP1型）進行24 h血壓測量。袖帶縛于受試者左上臂，休息30 min后啟動第1次血壓測量，白天（07:00至22:00）自動測量1次/0.5 h，夜間（22:00至次日07:00）測量1次/h，可保持日常生活和工作，避免劇烈活動及情緒激動，受試者記錄入睡和覺醒時間，共進行26 h監(jiān)測，前后1 h內數(shù)據(jù)被剔除，以排除儀器連接和取下時對數(shù)據(jù)的影響。全天有效血壓讀數(shù)＞85%，有效讀數(shù)標準：收縮壓70～240 mmHg，舒張壓40～150 mmHg，脈壓20～120 mmHg。動態(tài)血壓各參數(shù)分析：應用雙重邏輯方程模型分析軟件LabVIEW8.2.1（SpaceLabs Medical Incs., Redmond,WA）分析ABPM數(shù)據(jù)，邏輯方程模型涉及主要數(shù)學模型為包含2個自然對數(shù)的方程：

其中y表示血壓或心率，x表示時間，P1為白天血壓平臺，P2為白天和夜間平臺差值，P3為白天到夜間平臺的轉變速率，P5為夜間到白天平臺的轉變速率，P4，P6為兩個平臺轉換的中間點。

根據(jù)余弦法得出以下數(shù)據(jù)：24 h平均收縮壓（24 hSBP），24 h平均舒張壓（24 hDBP），白天平均收縮壓（dSBP），白天平均舒張壓（dDBP），夜間平均收縮壓（nSBP），夜間平均舒張壓（nDBP），24 h平均動脈壓（24 hMAP），白天平均動脈壓（dMAP），夜間平均動脈壓（nMAP）。邏輯方程模型依據(jù)入睡和覺醒時間擬合所得的晝夜血壓節(jié)律趨勢要優(yōu)于余弦法[7,8]，根據(jù)邏輯方程模型和24 h血壓數(shù)據(jù)，可以得到白天血壓平臺（P1），夜間血壓平臺（P1-P2）、清晨血壓上升速度（P2×P5/4）以及夜間血壓下降速度（P2×P3/4）。血壓節(jié)律定義：①正常血壓節(jié)律，即杓型血壓：血壓在夜間下降幅度為白天均值的10%～20%；②異常血壓節(jié)律，包括非杓型血壓：夜間血壓較日間值下降幅度≤10%，反杓型血壓，夜間血壓不降反升。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，率的比較采用χ2檢驗。兩兩相關分析采用Pearson直線相關分析，冠心病影響因素的分析采用非條件Logistic逐步回歸分析方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線臨床資料睡眠障礙組體質量指數(shù)（BMI）、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平高于睡眠良好組（P均＜0.05），睡眠障礙組冠心病比例、PCI比例及β-受體阻滯劑使用率高于睡眠良好組（P＜0.05或P＜0.01），而ACEI/ARB和CCB的使用率比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者動態(tài)血壓ABPM參數(shù)睡眠障礙組異常血壓節(jié)律63例（72.4%），高于睡眠良好組[81（52.3%）]，其差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.395，P=0.002）。睡眠障礙組24 hSBP、dSBP、nSBP、白天收縮壓平臺、夜間收縮壓平臺、清晨收縮壓上升速度水平均高于睡眠良好組（P均＜0.01），睡眠障礙組MAP、舒張壓上述各參數(shù)水平也均高于睡眠良好組（P＜0.05或P＜0.01），而且夜間平均動脈壓及夜間舒張壓下降速度慢于睡眠良好組（P均＜0.05），睡眠障礙組白天心率、白天心率平臺、清晨心率上升速度也高于睡眠良好組（P均＜0.05）（表2）。

2.3 單因素直線相關分析以24 hSBP、白天收縮壓平臺、夜間收縮壓平臺和清晨收縮壓上升速度為因變量，以PSQI評分為自變量作單因素相關分析，結果顯示PSQI評分與上述血壓參數(shù)密切相關（r=0.481，0.370，0.390，0.208，P均＜0.05）。

2.4 影響冠心病的二分類Logistic回歸分析睡眠障礙冠心病的患病率要高于睡眠良好組（57.5%vs. 31.6%，χ2=15.413，P＜0.001），以冠心病與否為因變量，將吸煙狀態(tài)、糖尿病、睡眠分組、PSQI評分、年齡、BMI、高血壓病程、三酰甘油、LDL-C、血壓等因素納入Logistic回歸分析。變量賦值：吸煙=1，不吸煙=0，糖尿病=1，非糖尿病=0，睡眠障礙=1，睡眠良好=0，年齡、BMI、PSQI評分、高血壓病程、三酰甘油、LDL-C、血壓等因素為四分位變量。結果顯示：吸煙、睡眠障礙和清晨收縮壓上升速度是冠心病的危險因素，在校正納入各因素后，吸煙（OR=6.023，95%CI：3.108～11.672，P＜0.001）、睡眠障礙（OR=2.970，95%CI：1.618～5.452，P＜0.001）、清晨收縮壓上升速度（OR=1.048，95%CI：1.015～1.083，P=0.004）是冠心病的獨立危險因素（表3）。

表1 患者基本臨床資料（±s）

表1 患者基本臨床資料（±s）

注：BMI：體質指數(shù)；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；HbA1c：糖化血紅蛋白；LVEF：左室射血分數(shù)；LVESD：左室收縮末期內徑；LVEDD：左室舒張末期內徑；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；ACEI/ARB：血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；CCB：鈣離子拮抗劑；與睡眠良好組比，aP＜0.05

睡眠良好（n=1 5 5） 睡眠障礙（n=8 7組別 ）年齡（歲） 6 1.3±8.2 6 0.5±9.1男性（n，%） 1 0 9（7 0.3） 5 9（6 7.8）B M I（k g/m 2） 2 2.4±2.6 2 3.3±2.9 b吸煙（n，%） 4 3（2 7.7） 2 4（2 7.6）飲酒（n，%） 4 8（3 1.1） 2 9（3 3.3）糖尿?。╪，%） 3 3（2 1.3） 2 2（2 5.3）高血壓病程（年） 7.9±3.8 8.3±3.8 L D L-C（m m o l/L） 3.0±0.9 3.1±0.8 H D L-C（m m o l/L） 1.1±0.2 1.1±0.3總膽固醇（m m o l/L） 4.9±1.2 4.9±0.9三酰甘油（m m o l/L） 1.7±0.9 1.7±0.9空腹血糖（m m o l/L） 6.1±1.6 6.6±2.3 a H b A 1 c（%） 5.9±1.6 6.5±2.4 a血尿素氮（m m o l/L） 5.2±2.0 5.2±2.6血肌酐（μ m o l/L） 7 2.0±2 2.3 7 2.6±2 0.9血尿酸（μ m o l/L） 3 3 3.7±1 0 2.9 3 2 6.5±8 9.0診室收縮壓（m m H g） 1 3 3.9±1 2.7 1 3 5.5±1 3.1診室舒張壓（m m H g） 8 2.1±1 1.6 8 3.5±1 2.8診室心率（次/m i n） 7 8.4±1 4.5 7 8.2±1 5.1 L V E F（%） 5 7.6±5.7 5 6.0±6.1 L V E S D（m m） 4 1.7±5.4 4 1.7±4.5 L V E D D（m m） 5 2.2±4.7 5 2.9±4.5冠心病（n，%） 4 9（3 1.6） 5 0（5 7.5）a P C I（n，%） 3 8（2 4.5） 4 0（4 6.0）a A C E I/A R B（n，%） 9 3（6 0.0） 5 3（6 0.9）C C B（n，%） 8 9（5 7.4） 5 1（5 8.6）β受體阻滯劑（n，%） 3 3（2 1.3） 3 4（3 9.1）a

3 討論

正常生理狀態(tài)下人體24 h血壓改變有明顯的晝夜節(jié)律性，全天呈現(xiàn)“雙峰一谷”的長柄勺型曲線，即夜間血壓下降而伴隨清晨覺醒或迅速起身血壓會急劇升高，并非遵循平滑的正弦或余弦曲線。ABPM可以用來判斷高血壓的嚴重程度、確定高血壓類型、指導用藥以及評價降壓藥的療效，但ABPM數(shù)據(jù)的分析方法目前并沒有統(tǒng)一的標準，雙重邏輯方程模型分析軟件可依據(jù)睡眠及覺醒時間進行的非對稱性分析，不僅能得出白天血壓平臺、晝夜平臺差值、夜間血壓平臺等參數(shù)，而且可依據(jù)夜間到白天或白天到夜間的轉換速率來評估血壓和心率上升或下降速度，所得到的血壓或心率參數(shù)及晝夜模式更契合生理變化情況，比以往數(shù)學模型具有更好的擬合效果[7,9]。

表2 各組患者24 h動態(tài)血壓參數(shù)（±s）

表2 各組患者24 h動態(tài)血壓參數(shù)（±s）

注：24 hSBP：24 h平均收縮壓，dSBP：白天平均收縮壓，nSBP：夜間平均收縮壓，24 hMAP：24 h平均動脈壓，dMAP：白天平均動脈壓，nMAP：夜間平均動脈壓，24 hDBP：24 h平均舒張壓，dDBP：白天平均舒張壓，nDBP：夜間平均舒張壓；與睡眠良好組比，aP＜0.05

睡眠障礙（n=87）24 hSBP（mmHg） 118.2±8.0129.5±8.8a dSBP（mmHg） 120.3±9.1132.5±9.6a nSBP（mmHg） 115.3±9.1125.5±10.4a白天收縮壓平臺（mmHg） 131.9±8.3140.6±7.4a夜間收縮壓平臺（mmHg） 107.9±9.7117.8±10.4a清晨收縮壓上升速度（mmHg/h） 11.1±9.2 15.0±8.8a夜間收縮壓下降速度（mmHg/h） -12.1±9.7-10.4±8.4 24 hMAP（mmHg） 86.6±5.7 96.0±6.9a dMAP（mmHg） 88.1±6.7 97.9±7.5a nMAP（mmHg） 84.7±6.3 93.2±7.6a白天平均動脈壓平臺（mmHg） 96.4±7.1 104.7±7.6a夜間平均動脈壓平臺（mmHg） 79.0±6.6 87.9±8.1a清晨平均動脈壓上升速度（mmHg/h） 6.9±6.2 8.8±7.0a夜間平均動脈壓下降速度（mmHg/h） -10.0±7.4-7.8±6.7a 24 hDBP（mmHg） 69.0±7.4 77.6±9.7a dDBP（mmHg） 70.4±8.1 79.3±9.9a nDBP（mmHg） 67.1±7.4 75.3±10.1a白天舒張壓平臺（mmHg） 77.2±9.4 84.9±10.9a夜間舒張壓平臺（mmHg） 62.1±7.9 70.6±9.9a清晨舒張壓上升速度（mmHg/h） 6.3±6.0 8.6±7.0a夜間舒張壓下降速度（mmHg/h） -8.4±6.9 -6.5±5.9a 24 h心率（次/min） 69.2±9.0 71.7±11.1白天心率（次/min） 71.4±9.6 74.2±11.4a夜間心率（次/min） 66.2±8.9 68.4±11.2白天心率平臺（次/min） 76.8±11.380.2±13.3a夜間心率平臺（次/min） 62.7±8.3 65.1±10.1清晨心率上升速度[次/（min·h）] 6.2±5.8 8.0±6.8a夜間心率下降速度[次/（min·h）] 5.7±5.4 6.3±5.4組別 睡眠良好（n=155）

血壓變異性（BPV）是指血壓在一定時間內的波動程度，BPV增大可加重靶器官損害程度，不僅能引起左心室肥厚、動脈粥樣斑塊形成、冠心病、腦卒中的發(fā)生，還能獨立預測心血管事件及心血管死亡的風險[3,10]。睡眠對人體健康極為重要，隨著現(xiàn)代社會人們生活方式的改變、應激事件增多，存在睡眠障礙的人群逐年增加，嚴重影響人們心身健康。睡眠障礙不僅影響患者的生活質量，更可造成植物神經功能失衡，即交感神經興奮性升高、迷走神經興奮性降低，從而使白天血壓升高明顯而夜間血壓下降幅度降低，增加血壓晝夜節(jié)律異?；虿▌映潭燃觿?，從而增加心血管疾病的風險[11]。本研究結果顯示，高血壓患者存在睡眠障礙時，血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生比例要高于睡眠良好患者（72.4%vs. 52.3%，P=0.002），收縮壓和舒張壓水平明顯高于睡眠良好組，清晨收縮壓及舒張壓的上升速度加快，夜間舒張壓下降速度減緩，夜間收縮壓下降速度有減慢趨勢，但差異沒有統(tǒng)計學意義。睡眠障礙患者冠心病的發(fā)生率要高于睡眠良好的高血壓患者，Logistic回歸分析顯示，吸煙（OR=6.023，P＜0.001）、睡眠障礙（OR=2.970，P＜0.001）、清晨收縮壓上升速度（OR=1.048，P=0.004）是冠心病的獨立危險因素。睡眠障礙組住院期間β-受體阻滯劑使用率高于睡眠良好組，而ACEI/ARB或CCB的使用率差異無統(tǒng)計學意義，與睡眠障礙組冠心病及PCI比例較高有關。

表3 以冠心病與否為因變量的Logistic回歸分析

近年來流行病學研究表明睡眠障礙與糖代謝之間存在密切關系，睡眠障礙可以引起胰島素敏感性和葡萄糖耐量降低，導致糖代謝異常，甚至糖尿病，而2型糖尿病易患睡眠障礙，導致焦慮、抑郁等心理問題，并加重高血糖[12,13]。本研究也顯示存在睡眠障礙的高血壓患者，空腹血糖及HbA1c水平高于睡眠良好組。睡眠障礙影響血糖的具體機制尚不完全清楚，可能通過以下5種途徑來增加胰島素抵抗及導致胰島B細胞功能缺陷從而影響血糖水平[14]：①刺激交感神經興奮，兒茶酚胺類激素增多；②下丘腦垂體腎上腺軸改變，皮質醇分泌增加；③促進氧化應激，使高活性反應分子性氧簇（ROS）增加；④激活炎癥通道，使白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）增高；⑤脂肪細胞因子改變，瘦素增加，脂聯(lián)素減少。糖尿病患者本身存在脂質代謝紊亂、胰島素抵抗、交感神經神經活性增加等各種因素，這些因素交互作用，更易罹患高血壓，升高血壓水平及加劇血壓波動，并進一步促進心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展[15]。

綜上所述，睡眠障礙不僅影響高血壓患者的血糖水平，使糖尿病患者血糖不易控制，而且使患者血壓長期處于較高水平，加劇清晨血壓波動，夜間血壓下降速度減緩，從而增加冠心病的發(fā)生風險。因此，對于高血壓患者，改善睡眠質量從而改善血壓晝夜節(jié)律，對心血管疾病的預防，具有十分重要的意義。