基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理分析

楊學(xué)鵬

摘要：目前我國正處于經(jīng)濟(jì)社會改革的關(guān)鍵時期，人民日益增長的對美好生活的愿望對醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展提出了更高的要求。為了進(jìn)一步滿足社會公眾在基本醫(yī)療保障方面的需求，必須保證基本醫(yī)療保險基金的運(yùn)營安全，必須要不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險基金機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理的建立健全，保證提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率和工作質(zhì)量。加強(qiáng)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理工作，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理控制水平，是醫(yī)療保險基金安全運(yùn)營的關(guān)鍵因素。文章主要針對基層醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理工作進(jìn)行分析，以期從根本上降低醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險，提高其使用效果。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu);基金;內(nèi)部控制管理

影響醫(yī)療保險基金的安全的因素涉及政策制度方面、醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員，當(dāng)然也有基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本身?；疳t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險的直接經(jīng)辦單位，內(nèi)部控制制度體系不健全，而且崗位職責(zé)不明確，監(jiān)督激勵制度不到位，將會給醫(yī)?；鸢踩珟砹溯^大的影響。針對這種情況，必須要不斷提高基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對基金的內(nèi)部控制管理工作的重視程度和管理水平，這樣才能夠提高保險基金的安全性。本文從基金醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角度，對基層醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理工作進(jìn)行分析，具體內(nèi)容如下。

一、基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理過程中存在的主要問題

（一）單位內(nèi)部沒有形成有利于內(nèi)部控制的良好環(huán)境

內(nèi)部控制工作需要單位管理層和員工的共同參與，如果領(lǐng)導(dǎo)只安排不抓落實，那么內(nèi)部控制建設(shè)勢必流于形式。有一些規(guī)模較小、事務(wù)簡單的單位沒有針對重大事項的決策制定相應(yīng)的決策制度和議事制度，決策時候還存在一支筆的現(xiàn)象。一些事業(yè)單位受到規(guī)模和編制的限制，財務(wù)人員較少，內(nèi)部控制中不兼容崗位往往由一人來負(fù)責(zé)，并且財務(wù)人員在日常工作中只負(fù)責(zé)記賬和報銷，對于內(nèi)部控制的了解程度不足，相關(guān)的綜合理論知識也欠缺，對業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理從而建立完善的內(nèi)部控制制度對其來說難度相當(dāng)大。此外，有些單位崗位責(zé)任不明確，遇到問題相互推諉無法進(jìn)行準(zhǔn)確的責(zé)任追究。

（二）基層經(jīng)辦內(nèi)部控制乏力

基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面對繁雜的具體工作，每天疲于應(yīng)付各種日常業(yè)務(wù)，大部分人對內(nèi)部控制的工作原理、制度設(shè)置等不甚了解，從事內(nèi)部控制的人員配置不足，專業(yè)程度不高是普遍現(xiàn)象。很多情況是內(nèi)控人員經(jīng)辦業(yè)務(wù)，缺乏獨(dú)立性。內(nèi)部控制缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性，上級主管部門對內(nèi)部控制的實施缺少科學(xué)指導(dǎo)和有效監(jiān)督。這樣往往使內(nèi)部控制制度僅僅停留在紙上，流于形式，沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

（三）對實現(xiàn)醫(yī)保信息化管理創(chuàng)新不夠

基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常內(nèi)部控制管理工作利用信息化技術(shù)的效果最高，通過信息技術(shù)可以提高醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部日常工作流程的工作效率，也能夠為廣大人民群眾及工作人員提供更多的便利，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險辦理的工作效率。但是目前在我國大部分基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作中缺乏對信息化技術(shù)的有效利用，因此相關(guān)監(jiān)督和管理工作效率無法提高，相關(guān)患者在辦理醫(yī)療保險時會遇到許多不便，大大降低了辦事效率。另外還會導(dǎo)致工作人員工作量大大增加，相關(guān)的內(nèi)部監(jiān)管無法落實，不利于基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部基金控制管理工作效果的提高。

二、加強(qiáng)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金內(nèi)部控制管理的措施

（一）全體動員，全員參與，提升基金內(nèi)部控制意識

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的落實，必須要不斷提高相關(guān)管理者及工作人員的基金內(nèi)部控制意識。工作人員必須要提高自身對基金內(nèi)部控制管理理念的理解。目前我國社會形態(tài)意識變化較大，不斷加強(qiáng)對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的思想政治教育十分重要。我國有關(guān)醫(yī)?；鸸芾淼碾y度大，流程也比較復(fù)雜，所面臨的管理壓力也比較大，因此在基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金內(nèi)部控制中也會出現(xiàn)大量的基金風(fēng)險，相關(guān)人員必須要不斷加強(qiáng)基金內(nèi)部控制工作的風(fēng)險控制，對可能發(fā)生和已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行有效預(yù)防和解決，盡量將基金風(fēng)險所造成的影響降到最低。提高工作人員風(fēng)險預(yù)防意識、在內(nèi)控制度中保護(hù)自我的認(rèn)同感，變被動為主動，積極投身到內(nèi)部控制管理的行動中來，形成全員參與、人人支持的內(nèi)控環(huán)境。

（二）強(qiáng)化會計監(jiān)督，構(gòu)建完善的基金財務(wù)控制，確?；鸢踩\(yùn)行

1. 強(qiáng)化會計監(jiān)督。基金財務(wù)工作是內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從基金收入，基金分配，到待遇審核，待遇支出，基金的保值增值，幾乎與所有經(jīng)辦流程都有銜接，突出會計監(jiān)督職能，按經(jīng)辦流程和內(nèi)控制度要求審核收入支出等原始憑證，對手續(xù)不完整的原始憑證按要求補(bǔ)充完整，對不真實、不合法的原始憑證，向單位負(fù)責(zé)人報告，查清真相，并追究相關(guān)人員責(zé)任。對于報銷結(jié)算單，審核《報銷結(jié)算單》上是否有審核人、復(fù)核人簽字;對于“兩定”結(jié)算單，審核兩定單位墊付金額有無大幅度增減，當(dāng)月是否有違規(guī)扣款，扣款依據(jù)是什么等，把好基金財務(wù)審核的最后一道關(guān)，盡量避免不合理的基金支出，達(dá)到內(nèi)部控制醫(yī)療保險基金財務(wù)管理風(fēng)險的目的。

2. 落實不相容職務(wù)相分離等制度。比如，所有基金待遇支付采取網(wǎng)上銀行或轉(zhuǎn)賬支付，銀行支付由制單和復(fù)核雙人操作，保證所有支付必須由兩人經(jīng)辦才能完成。這樣可降低出現(xiàn)失誤的幾率，又能避免一人經(jīng)辦無人監(jiān)督的情況。又如，取消現(xiàn)金收支業(yè)務(wù)，防范坐收坐支、公款私存等風(fēng)險。

3. 強(qiáng)化預(yù)算控制。編制預(yù)算時依據(jù)國家醫(yī)保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算，預(yù)防收不抵支的風(fēng)險。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。通過預(yù)算的審批、執(zhí)行、調(diào)整、報告的嚴(yán)密組織操作，對基金支付風(fēng)險實現(xiàn)總體控制。

（三）明確崗位職責(zé)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程

首先，按政策要求對業(yè)務(wù)流程和環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險點分析識別，將風(fēng)險進(jìn)行高、中、低分類，然后規(guī)范基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)流程并使之制度化，按風(fēng)險情況進(jìn)行風(fēng)險化解、風(fēng)險控制。其次，不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制工作的實施力度，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各個部門和環(huán)節(jié)都能夠相互協(xié)作，進(jìn)一步加強(qiáng)各項流程工作內(nèi)容的效率，盡可能減少不誠信的行為發(fā)生，提高基金的安全性和有效性。另外，基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要不斷加強(qiáng)對信息化技術(shù)的應(yīng)用，保證機(jī)構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)流程的順利進(jìn)行，實現(xiàn)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金管理的信息化。

（四）完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，加強(qiáng)信息系統(tǒng)管理控制

我國目前信息技術(shù)發(fā)展迅速，信息技術(shù)已經(jīng)滲透到了各個行業(yè)中，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)也是如此。為了進(jìn)一步實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，必須要加強(qiáng)信息技術(shù)的支持。但是我國目前面臨著地區(qū)之間信息技術(shù)水平差異大的問題，相關(guān)的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息化管理程度不高，而且還存在許多問題。針對這種情況，我國基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在發(fā)展的過程中必須要不斷提高對信息技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高對相關(guān)信息管理平臺的建立健全程度。相關(guān)工作人員在進(jìn)行工作的時候，要利用好信息技術(shù)，提高相關(guān)信息資料的準(zhǔn)確性，并且還要將數(shù)據(jù)庫內(nèi)的信息進(jìn)行及時的更新和整理。同時對工作人員的工作權(quán)限也要有所限制，可以大大提高醫(yī)保基金的安全性。

三、結(jié)語

總之，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理水平，提升其政策執(zhí)行力，對于保證醫(yī)療保險基金的安全，充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金救命錢的作用，推動我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，必將起到重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭子光.事業(yè)單位改革進(jìn)程中養(yǎng)老保險問題探討[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2016（07）.

[2]蔡明榮.淺析基本醫(yī)療保險多元復(fù)合式支付方式[J].知識經(jīng)濟(jì)，2018（15）.

[3]馮毅.基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌模式研究[D].華中科技大學(xué)，2014.

（作者單位：景縣醫(yī)療保險基金管理中心）