卒中后抑郁與抑郁癥事件相關(guān)電位變化特點(diǎn)和對(duì)比研究☆

孫函林柴震雷超張中念黃艷君劉波 蒲小波王新森

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]，由于其發(fā)病隱匿，缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估手段，容易漏診或誤診，影響患者及時(shí)治療和預(yù)后[2]。事件相關(guān)電位(event-related potential，ERP）是能客觀檢測(cè)認(rèn)知水平和情緒狀態(tài)的神經(jīng)電生理檢測(cè)手段，常用的檢測(cè)成分包括失匹配負(fù)波 （mismatch negative，MMN）和P300，其中MMN能反映大腦對(duì)信息的加工能力，P300能夠客觀地顯示認(rèn)知功能狀態(tài)。目前關(guān)于卒中后抑郁的認(rèn)知功能和大腦加工信息能力的相關(guān)研究相對(duì)較少。本文通過(guò)觀察卒中后抑郁患者的MMN和P300變化特點(diǎn)，評(píng)估卒中后抑郁患者認(rèn)知功能和大腦加工信息的能力，并與抑郁癥進(jìn)行對(duì)比，為臨床上卒中后抑郁的診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 卒中后抑郁組來(lái)自綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（四川省精神衛(wèi)生中心）神經(jīng)內(nèi)科2016年8月至2019年8月住院的腦卒中患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①明確的腦卒中診斷；②符合《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)》[3]中卒中后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③能配合完成相關(guān)檢查；④年齡40～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙或多器官功能障礙；②合并其他精神疾病。共入組卒中后抑郁患者28例。

抑郁癥組來(lái)自綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 （四川省精神衛(wèi)生中心）心身疾病科2016年8月至2019年8月住院的抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)精神科醫(yī)師診斷，符合ICD-10關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能配合完成相關(guān)檢查；③年齡40～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙或多器官功能障礙；②合并其他精神疾病。共入組抑郁癥患者35例。

同期在醫(yī)院其他患者家屬和護(hù)工中招募健康對(duì)照。入組標(biāo)準(zhǔn)：①身體健康，無(wú)卒中病史及精神疾病史；②能配合完成相關(guān)檢查；③年齡40～75歲；④與入組患者無(wú)親屬關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)同患者。共納入30名對(duì)照。

本研究獲得綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 （四川省精神衛(wèi)生中心）倫理學(xué)審批。所有入組被試均簽署知情同意書。

1.2 MMN和P300檢測(cè) 所有受試者均采用日本光電公司生產(chǎn)的MEB9200K型肌電/誘發(fā)電位儀在神經(jīng)電生理室行MMN、P300檢測(cè)，由神經(jīng)電生理醫(yī)師實(shí)施。電極安置按國(guó)際腦電圖10～20系統(tǒng)法，記錄電極安置于Cz點(diǎn)，參考電極通過(guò)并聯(lián)后安置于左右側(cè)耳垂，接地電極置于FPz，電極與皮膚阻抗＜5 kΩ。采集任務(wù)實(shí)驗(yàn)時(shí)的腦電信號(hào)，濾波通頻帶[1，30]Hz，靈敏度 50 V／Div。實(shí)驗(yàn)采用聽(tīng)覺(jué)Oddball范式，靶刺激為概率20%、頻率2 kHz、聲強(qiáng)80 dB的純短音，非靶刺激為概率80%、頻率1 kHz、聲強(qiáng)60 dB的純短音。實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩輪：第一輪不要求患者對(duì)靶刺激及非靶刺激做出反應(yīng)，用靶刺激減去非靶刺激的波幅得到負(fù)向波為MMN，疊加40次；第二輪要求患者對(duì)靶刺激做出按鍵反應(yīng)，以獲得P300，疊加30次。MMN和P300各主成分確認(rèn)和指標(biāo)值測(cè)定參照國(guó)際公認(rèn)時(shí)間分析窗口的最大波。檢測(cè)指標(biāo)包括：①潛伏期 （單位為ms），刺激開(kāi)始到各成分最大波幅值點(diǎn)橫軸直線距離；②波幅（單位為μV），基線到波峰的垂直距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。性別等組間比較采用檢驗(yàn)，年齡、受教育年限、MMN和P300的潛伏期和波幅等符合正態(tài)分布，組間比較采用單因素方差分析，Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入93名對(duì)象，其中卒中后抑郁組28例，抑郁癥組35例，對(duì)照組30名。各組性別（=0.12，P=0.94）、年齡（F=0.07，P=0.93）、受教育年限（F=0.41，P=0.66）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 1）。

2.2 事件相關(guān)電位結(jié)果 3組間的MMN潛伏期（F=408.73，P＜0.01）、波幅（F=9.11，P＜0.01）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P300 潛伏期（F=81.92，P＜0.01）、波幅（F=5.09，P＜0.01）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組相比，卒中后抑郁組和抑郁癥組MMN和P300潛伏期延長(zhǎng)和波幅下降具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；卒中后抑郁組與抑郁癥組比較，MMN和P300潛伏期延長(zhǎng)及波幅下降（P＜0.05），且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 2）。

3 討論

卒中后抑郁是卒中后并發(fā)癥之一，患者常常表現(xiàn)為情緒低落、興趣下降、思維遲緩、對(duì)治療缺乏信心和耐心。目前卒中后抑郁患者認(rèn)知功能、思維能力評(píng)估主要依靠臨床醫(yī)生對(duì)患者相關(guān)核心癥狀的觀察和量表評(píng)估，癥狀不典型或不能配合量表評(píng)估的患者常常被漏診或誤診，影響患者整體預(yù)后[4-6]。

MMN是反映被試者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)刺激和偏差刺激自動(dòng)識(shí)別過(guò)程的事件相關(guān)電位，提示大腦對(duì)新奇刺激信息的自動(dòng)分類加工功能。有研究指出誘發(fā)產(chǎn)生MMN的腦區(qū)主要在額前區(qū)和中央?yún)^(qū)[7]。MMN在檢測(cè)時(shí)無(wú)須患者主動(dòng)注意，不受患者的意識(shí)、精神狀態(tài)影響[8-9]，結(jié)果準(zhǔn)確度高，重復(fù)性好[10]。本研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，卒中后抑郁組和抑郁癥組均出現(xiàn)不同程度的MMN波幅下降和潛伏期延長(zhǎng)，提示存在抑郁的患者在非注意條件下，大腦對(duì)外界的偏差刺激信息自動(dòng)處理加工時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)行偏差刺激與規(guī)律性刺激比較的速度減慢。黃嘉藝等[11]、蘇暉等[12]研究發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照組相比，單相抑郁癥及首發(fā)抑郁癥患者M(jìn)MN潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低，提示MMN異?？赡苁且钟舭Y的狀態(tài)性標(biāo)記。本研究結(jié)果與之有類似之處。關(guān)于卒中后抑郁患者M(jìn)MN變化情況的研究報(bào)道較少。既往研究發(fā)現(xiàn)與抑郁組相比，卒中后抑郁患者M(jìn)MN潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低[13]，本研究與之結(jié)果一致。本研究將卒中后抑郁組的MMN變化情況與抑郁癥組相比較，發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁組MMN潛伏期延長(zhǎng)和波幅降低更為顯著。這提示腦卒中后神經(jīng)元和神經(jīng)纖維損害，除了可影響患者的肢體、語(yǔ)言等功能外，還可能嚴(yán)重影響大腦對(duì)外界偏差刺激信息的自動(dòng)加工處理能力。

表1 各組社會(huì)人口學(xué)資料

表2 各組事件相關(guān)電位結(jié)果

P300是用于評(píng)估認(rèn)知功能事件相關(guān)電位的內(nèi)源性成分之一。JIANG等[14]的meta分析研究認(rèn)為P300是十分敏感的認(rèn)知功能監(jiān)測(cè)工具，可作為早期認(rèn)知功能變化的敏感性指標(biāo)。P300波幅反映記憶加工和注意資源的分配，而潛伏期則與刺激分類加工時(shí)間有關(guān)[15]。關(guān)于抑郁癥P300的研究顯示，抑郁癥患者的P300潛伏期延遲、波幅降低[16-17]，本研究結(jié)果與之相一致。在本研究中，卒中后抑郁和抑郁癥患者均出現(xiàn)P300的潛伏期延長(zhǎng)和波幅下降，這表明無(wú)論是否存在腦器質(zhì)性病變，抑郁本身都可能導(dǎo)致大腦對(duì)有效資源的動(dòng)員程度降低。本研究中，卒中后抑郁組患者與抑郁癥組相比，潛伏期更長(zhǎng)，波幅更低。這提示腦卒中可損害卒中后抑郁患者認(rèn)知功能，使患者對(duì)靶刺激做出反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，在完成選擇性注意事件過(guò)程中知覺(jué)水平降低。但目前這一現(xiàn)象的機(jī)制暫不明確，需進(jìn)一步研究探索。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁患者M(jìn)MN和P300的潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低。MMN和P300對(duì)卒中后抑郁的診斷評(píng)估具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可作為與抑郁癥鑒別診斷的參考，有利于及時(shí)有效地評(píng)估病情。本研究存在一定局限性：其一，本研究為橫斷面設(shè)計(jì)，若能長(zhǎng)期隨訪觀察，將更有利于闡述MMN和P300的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)；另外本研究樣本量有限，大樣本、多中心的研究將能得出更有說(shuō)服力的結(jié)論。卒中本身可阻礙大腦對(duì)外界偏差刺激信息的自動(dòng)加工處理，并損害認(rèn)知功能，但其發(fā)生的機(jī)制尚不明確，未來(lái)需要深入的臨床基礎(chǔ)研究加以探索。