廣東省腦卒中流行病學(xué)調(diào)查☆

黎建樂 王瑩 馮慧宇 林健雯 許曉君 許燕君陳藝聰 歐陽馥冰曾進(jìn)勝

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示我國是全球腦卒中患病率、發(fā)病率和死亡率最高的國家之一[1]。但廣東省腦卒中流行病學(xué)調(diào)查只有早年少量研究數(shù)據(jù)[2]，年代久遠(yuǎn)，數(shù)據(jù)粗略，無法準(zhǔn)確反映當(dāng)前廣東腦卒中的流行病學(xué)狀況。為了獲取新的調(diào)查數(shù)據(jù)，客觀評估廣東省腦卒中的最新流行病學(xué)狀況，本研究作為中國腦卒中流行病學(xué)調(diào)查 （National Epidemiological Survey of Stroke in China，NESS-China）的一部分[3]，旨在獲取廣東省20歲及以上居民腦卒中的患病率、發(fā)病率、死亡率及危險因素構(gòu)成，以推動廣東省卒中防治體系建設(shè)，優(yōu)化診療資源配置，為疾病的防控工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 抽樣對象 本研究采用多階段分層整群抽樣的方法，共有6個疾病監(jiān)測點參與。調(diào)查區(qū)域包括城市地區(qū)及農(nóng)村地區(qū)，城市地區(qū)被定義為“大、中、小城市”，農(nóng)村地區(qū)被定義為“從事農(nóng)業(yè)勞動的地區(qū)”。在6個調(diào)查區(qū)域中，首先在每個調(diào)查區(qū)域中選擇1個與該地區(qū)人口規(guī)模成比例的區(qū)域或城鎮(zhèn)。然后，在每個選定的地點，選取1個或多個社區(qū)或村莊。在每個社區(qū)或村莊內(nèi)，采用隨機(jī)抽樣的方法抽取若干家庭，每個家庭內(nèi)的所有居民均接受調(diào)查。每個調(diào)查區(qū)域納入總?cè)丝谥辽龠_(dá)到4500人（≈1500 戶）。

1.2 調(diào)查方法 本研究是一項逐戶家訪的調(diào)查，選中的居民均在該地區(qū)生活至少6個月以上，并接受面對面的調(diào)查。所有的調(diào)查人員在參與數(shù)據(jù)收集之前都經(jīng)過了標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)和正式的認(rèn)證。在開始收集數(shù)據(jù)之前，調(diào)查者獲得了所有受訪者的書面知情同意。調(diào)查過程分為兩階段。第一階段，從2013年9月1日至12月31日，疾病控制中心的調(diào)查人員上門訪問各個符合條件的家庭，完成了初篩問卷，并根據(jù)受訪者的臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及用藥史等，從中篩選確診或疑診為腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 （transient ischemic attack，TIA）的患者，建議其進(jìn)行第二階段的復(fù)核，并了解家族中有無成員于2012年9月1日至2013年8月31日死于腦卒中。第二階段，由神經(jīng)科醫(yī)師面對面訪問需要復(fù)核的患者，填寫病例復(fù)核表，以確立或否認(rèn)腦卒中診斷。在調(diào)查過程中，如果受訪者在隨訪期間死亡，神經(jīng)科醫(yī)師也將進(jìn)行復(fù)核。本研究共復(fù)核757例患者，占所有需復(fù)核病例的93.0%?；疾÷式刂谷掌诙?013年8月31日，既往經(jīng)歷卒中的幸存者被認(rèn)為是該時間點的患病病例。首發(fā)卒中被定義為既往無任何卒中癥狀的患者首次發(fā)生腦卒中，卒中發(fā)病率基于2012年9月1日至2013年8月31日的首發(fā)卒中（包括致死性的及非致死性的），其中致死病例被用來計算死亡率。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中被定義為快速進(jìn)展的局灶性或全腦功能障礙，持續(xù)超過24 h或者導(dǎo)致死亡，并排除血管因素之外的其他病因[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)包括腦外傷、代謝障礙、腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。腦卒中病例被分為4個亞組：腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（腰椎穿刺結(jié)果只可以用于診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血）及不確定型。其中，腦卒中起病1周內(nèi)無顱腦影像學(xué)檢查或影像學(xué)檢查結(jié)果丟失的病例被歸類為不確定型。本研究未納入TIA患者。

高血壓病定義為：自我報告的高血壓病史，或收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg，或使用降壓藥物。糖尿病定義為：自我報告的糖尿病史或者使用降糖藥物。房顫的診斷由既往病歷中的心電圖檢查證實。冠心病的診斷由既往病歷確認(rèn)的心肌梗死或者心絞痛證實。血脂異常的診斷由既往病歷資料證實。吸煙的定義為：吸煙≥1支/d。飲酒的定義為：任意的酒精攝入≥1次/周[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計并比較不同性別、不同年齡、不同地區(qū)的腦卒中患病率、發(fā)病率及死亡率。其中，年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率、發(fā)病率和死亡率以2010年中國人口普查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，使用直接標(biāo)準(zhǔn)化方法計算。計數(shù)資料用頻數(shù)及百分率來表示，使用卡方檢驗比較組間差異，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)來自6個疾病檢測點，分別位于廣東省廣州越秀區(qū)、汕尾東涌區(qū)、韶關(guān)南雄市、肇慶四會市、梅州五華縣、云浮云城區(qū)，其中廣州越秀區(qū)定義為城市地區(qū)，另外5個地區(qū)定義為農(nóng)村地區(qū)。共調(diào)查16724名居民 （年齡均≥20歲），年齡 （45.6±17.1） 歲。其中男性 8232名（49.2%），女性 8492 名（50.7%）女性；城市居民3416名（20.4%），農(nóng)村居民 13308 名（79.6%）（表1）。

至2013年8月31日，16724名調(diào)查者中共有155 例腦卒中患病病例，年齡（68.4±12.4）歲，其中男性年齡（67.5±11.0）歲，女性年齡（69.8±13.9）歲。腦卒中的患病粗率為926.8/10萬 （95%CI：781.6～1072.0），年齡標(biāo)化患病率為 773.7/10萬（95%CI：640.9～906.5）。其中，男性腦卒中患者89例，患病率為1081.1/10萬；女性患者66例，患病率為777.2/10萬。城市患者61例，患病率為1785.7/10萬；農(nóng)村患者94例，患病率為706.3/10萬。在城市居民中，女性患者33例，患病率為1818.2/10萬；男性患者28例，患病率為1748.9/10萬。而在農(nóng)村居民中，男性患者61例，患病率為919.9/10萬；女性患者33例，患病率為494.2/10萬。隨著年齡的增長，人群中腦卒中患病率均呈升高趨勢，50歲及以上人群腦卒中患病率明顯升高（表 2）。

表1 16724名調(diào)查者的人口學(xué)特點

對155例腦卒中患病病例進(jìn)行危險因素分析，可發(fā)現(xiàn)最常見的3個危險因素分別是高血壓、血脂異常和吸煙。其中，合并高血壓患者有99例（63.9%），合并血脂異常 36例（23.2%），合并吸煙33例（21.9%）。男性與女性相比，高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙和飲酒在男性中更加普遍，但僅有吸煙率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。城市與農(nóng)村地區(qū)相比，城市居民高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動及冠心病的患病率更高，其中血脂異常、心房顫動及冠心病的患病率有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

在2012年9月1日至2013年8月31日之間，16724名調(diào)查者中共有33例腦卒中發(fā)病病例，年齡（68.5±12.4）歲，其中男性年齡（65.6±12.5）歲；女性年齡（73.5±10.9）歲。腦卒中的發(fā)病粗率為 197.3/10 萬（95%CI：130.1～264.6），年齡標(biāo)化發(fā)病率為 168.6/10 萬（95%CI：106.4～230.8）。其中，男性腦卒中21例，發(fā)病率為255.1/10萬；女性發(fā)病12例，發(fā)病率為141.3/10萬。城市腦卒中發(fā)病9例，發(fā)病率為263.5/10萬；農(nóng)村發(fā)病24例，發(fā)病率為180.3/10萬。隨著年齡的增長，人群中腦卒中發(fā)病率均呈升高趨勢，60歲及以上人群中腦卒中發(fā)病率明顯升高（表4）。

在2012年9月1日至2013年8月31日之間，16724名調(diào)查者中共有10例腦卒中死亡病例，年齡（70.4±15.2）歲，其中男性年齡（67.0±16.2）歲；女性年齡（78.3±11.0）歲。腦卒中的死亡粗率為 59.8/10 萬（95%CI：22.7～96.8），年齡標(biāo)化死亡率為 49.4/10 萬（95%CI：15.7～83.1）。其中，男性腦卒中死亡7例，死亡率為85.0/10萬；女性腦卒中死亡3例，死亡率為35.3/10萬。城市腦卒中死亡2例，死亡率為58.5/10萬；農(nóng)村死亡8例，死亡率為60.1/10萬。腦卒中死亡率在80歲及以上人群中明顯升高（表5）。

155例腦卒中患病病例中，腦梗死121例（78.1%），腦出血 28例（18.1%），蛛網(wǎng)膜下腔出血2例（1.3%）和不確定型4例（2.6%）。33例發(fā)病病例中，腦梗死患者21例（63.6%），腦出血患者8例（24.2%），不確定型患者 4例（12.1%）。

155腦卒中患者中，130例（83.9%）在發(fā)病7 d內(nèi)接受了住院治療，其中城市和農(nóng)村患者中分別為 82.0%（50/61）及 85.1%（80/94）。患病病例的81.9%（127/155）和發(fā)病病例的 72.7%（24/33）腦卒中分型被CT/MRI證實。其中，城市居民中患病及病及發(fā)病病例被CT/MRI證實的比例分別為90.2%（55/61）及 88.9%（8/9），而農(nóng)村病例分別只有 76.6%（72/94）及 66.7%（16/24）。

表2 2013年廣東省成年居民腦卒中患病率

表3 155例腦卒中患者的主要危險因素

表4 2012-2013年間廣東省成年居民腦卒中發(fā)病率

表5 2012-2013年間廣東省成年居民腦卒中死亡率

3 討論

本研究采用多階段分層整群抽樣的方法，以每戶家庭為抽樣群體，應(yīng)答率高達(dá)85%。以較小的抽樣群體和高應(yīng)答率，最大限度地減少了抽樣誤差[5]；由專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)師參與復(fù)核病例，納入結(jié)果可靠；是近30年來廣東省第一個基于普通人群的大型腦卒中流行病學(xué)調(diào)查研究。研究發(fā)現(xiàn)，在2012年至2013年間，廣東省腦卒中年齡標(biāo)化患病率、發(fā)病率、死亡率分別為773.7/10萬、168.6/10萬、49.4/10萬，雖低于全國同期平均水平（全國年齡標(biāo)化患病率、發(fā)病率及死亡率分別為1114.8/10萬、246.8/10 萬、114.8/10 萬）[3]，但與 1982 年一項面向廣東城市地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查相比 （患病率和發(fā)病率分別為658.0/10萬和196.4/10萬），本次研究中城市地區(qū)腦卒中的患病率及發(fā)病率明顯升高（患病率和發(fā)病率分別為1785.7/10萬和263.5/10萬）[2]。以上表明廣東省腦卒中負(fù)擔(dān)雖然相對其他省區(qū)較輕，但近30年來仍呈明顯加重趨勢。據(jù)此估計，廣東省現(xiàn)有腦卒中患者超過60萬例，每年新增腦卒中患者約13萬例，每年腦卒中死亡患者約4萬例，腦卒中依然是廣東省危害極大的公共健康問題。

與全國同期的調(diào)查結(jié)果相比，廣東省腦卒中流行病學(xué)呈現(xiàn)以下幾個特點：城市地區(qū)腦卒中負(fù)擔(dān)高于農(nóng)村；主要危險因素構(gòu)成比不同；急性期救治率及影像學(xué)診斷率低。在全國范圍內(nèi)，農(nóng)村腦卒中負(fù)擔(dān)明顯高于城市地區(qū)[3]。而我們的研究顯示，廣東城市地區(qū)腦卒中患病率、發(fā)病率均高于農(nóng)村，但死亡率低于農(nóng)村。這種差異可能與以下兩個原因有關(guān)：一、城市居民高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動及冠心病的患病率更高，可能導(dǎo)致城市居民腦卒中患病率及發(fā)病率更高。二、城市居民腦卒中發(fā)病率較高但死亡率較低，意味著更多的患者罹患腦卒中后生存下來，從而構(gòu)成了更高的患病率。這種發(fā)病率與死亡率呈相反趨勢的現(xiàn)象，也提示了農(nóng)村患者整體預(yù)后不良、病死率高，可能與農(nóng)村地區(qū)缺乏腦卒中知識宣教、救治水平不高，農(nóng)村居民忽視TIA癥狀、支付能力有限等因素有關(guān)，值得引起本省衛(wèi)生行政主管部門及廣大醫(yī)務(wù)工作者的注意[6-7]。

我國腦卒中患者最常見的危險因素分別是高血壓（84.2%）、吸煙（47.6%）及飲酒（43.9%）(3)，而廣東患者最常見的危險因素分別是高血壓（63.9%）、血脂異常（23.2%）及吸煙（21.3%），吸煙及飲酒的比例較低。此外，廣東腦卒中患者合并糖尿病的比例較高，達(dá)到20.0%。據(jù)報告，我國成年人糖尿病發(fā)病率高達(dá)11.6%，整體知曉率及控制率低，其中經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)糖尿病負(fù)擔(dān)更重[8]。廣東經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平居于全國前列，可解釋腦卒中患者合并糖尿病比例較高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，廣東省腦卒中急性期救治率及影像學(xué)診斷率較低。在患病病例中，僅有83.9%的患者在腦卒中發(fā)病7 d內(nèi)住院治療，僅有81.9%的患者腦卒中分型被CT/MRI證實，低于全國平均水平 （分別為86.2%和90.3%）[3]。眾所周知，腦卒中早期治療策略都具有嚴(yán)格的時間窗，十分依賴準(zhǔn)確的影像學(xué)評估[9-10]。提高急性期救治率及影像學(xué)診斷率，有利于改善患者預(yù)后，提升二級預(yù)防效果，降低復(fù)發(fā)和死亡率，減輕社會負(fù)擔(dān)。因此，亟需推動各級卒中中心的建設(shè)，普及卒中綠色通道，提高腦卒中的診療水平，以切實降低腦卒中的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

本研究屬于全國流行病學(xué)抽樣調(diào)查的一部分，存在以下不足：首先，在廣東省只抽樣了一個城市地區(qū)，存在一定的選擇偏倚。其次，未能完整記錄腦卒中患者的危險因素，對是否有高鈉飲食及缺乏體育鍛煉等情況不明；對二級預(yù)防措施，如危險因素控制和抗栓藥物適應(yīng)情況未記錄[12]。最后，本研究是一項橫斷面調(diào)查，未能統(tǒng)計腦卒中致殘率、復(fù)發(fā)率、病死率等。

致謝：廣州市疾病預(yù)防控制中心、云浮市疾病預(yù)防控制中心、韶關(guān)市疾病預(yù)防控制中心、汕尾市疾病預(yù)防控制中心、肇慶市疾病預(yù)防控制中心及梅州市疾病預(yù)防控制中心等合作單位協(xié)助走訪被調(diào)查家庭，完成了初級調(diào)查問卷，篩選可能的腦卒中病史。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。