超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對食管癌根治術(shù)患者應(yīng)激狀況及蘇醒質(zhì)量的影響

黃代強，何建斌，徐明禹，李涵葳

深圳市人民醫(yī)院暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科，廣東 深圳 518020

食管癌屬于一種惡性腫瘤，臨床上較為常見，死亡率排我國癌癥的第4位。食管癌根治術(shù)的創(chuàng)傷比較大，患者經(jīng)常會有過度的應(yīng)激狀況，理想中的麻醉是術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)后清醒、舒適、無痛[1-3]。全麻患者常出現(xiàn)腦功能障礙，表現(xiàn)為定向障礙、躁動不安等。所以，選擇合適的麻醉方式，能夠使手術(shù)順利進(jìn)行，患者術(shù)后安全復(fù)蘇。近年來，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中，胸椎旁神經(jīng)阻滯的操作比較簡單，患者血流動力學(xué)所受的影響小，而超聲定位法慢慢的替代了傳統(tǒng)的盲探法，明顯改善了胸椎旁神經(jīng)阻滯定位的準(zhǔn)確性[4-5]。本研究對我院接診的食管癌行根治術(shù)患者實施超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，探討其對應(yīng)激狀況及蘇醒質(zhì)量的影響，為臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇深圳市人民醫(yī)院2016 年5月至2018年5月收治的100例行食管癌根治術(shù)的患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能正常者；②沒有接受過放療、輸血和化療者；③圍手術(shù)期沒有使用過激素類的藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓病者；②糖尿病者；③意識障礙者。采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組50例。對照組中男性27例，女性23例；年齡40～79 歲，平均 (58.42±5.63) 歲；體質(zhì)量指數(shù)20～24 kg/m2，平均 (22.45±2.56) kg/m2。觀察組中男性28 例，女性22 例；年齡41～80 歲，平均 (59.13±5.71) 歲；體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg/m2，平均 (22.94±2.19) kg/m2。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前，兩組患者均注射0.5 mg阿托品 (天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：0.5 mg) +0.1 g苯巴比妥鈉 (上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020532，規(guī)格：0.2 g) 。右頸內(nèi)進(jìn)行靜脈穿刺并置管，抽取術(shù)中補液和靜脈血，右橈動脈進(jìn)行穿刺，監(jiān)測血壓。

1.2.1 對照組 該組患者采取單純?nèi)椤＞唧w操作：患者進(jìn)行面罩吸氧，靜脈注射芬太尼 (宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：0.1 mg) 0.2 mg+咪達(dá)唑侖 (江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：50 mg) 0.07 mg/kg+順式阿曲庫銨 (江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg) 0.2 mg/kg+丙泊酚 (四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：0.2 g) 1.0 mg/kg。通過支氣管導(dǎo)管、呼吸機控制患者呼吸，在手術(shù)過程中，按照患者血壓對麻醉藥的劑量進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 觀察組 該組患者采取超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻。具體操作：①引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯：取患者右側(cè)臥位，維持低頭、弓背狀，距脊柱中線約2 cm 的椎旁間隙即待穿刺點，采取1%利多卡因 (西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020861，規(guī)格：5 mL) 浸潤；②用彩色多普勒超聲診斷儀對穿刺點周圍進(jìn)行掃描，得到椎旁間隙的相應(yīng)圖像，超聲引導(dǎo)下，在胸椎旁神經(jīng)注入0.5%羅哌卡因 (廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173194，規(guī)格：20 mL) 15 mL；③10 min 后，對患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1) 觀察指標(biāo)：比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前 (T0) 、氣管插管即刻 (Tl) 、手術(shù)2 h (T2) 、術(shù)畢 (T3) 和術(shù)后24 h (T4) 的應(yīng)激狀況、蘇醒質(zhì)量和血流動力學(xué)，以及T3、T4 和術(shù)后48 h (T5) 的疼痛評分。 (2) 評價方法：①應(yīng)激狀況的檢測：分別在各時間點測定兩組患者的血糖，抽取5 mL 頸內(nèi)靜脈血，離心，取血漿備用，選擇放射免疫法對腎上腺素 (epinephrine，E) 、去甲腎上腺素 (nor epinephrine，NE) 、多巴胺 (dopamine，DA) 水平進(jìn)行測定。②蘇醒期躁動評分標(biāo)準(zhǔn)：安靜合作，0 分；刺激時存在肢體活動，語言安慰能改善，1 分；無刺激時存在掙扎，無需按壓，2 分；掙扎劇烈，多人按壓，3 分。③血流動力學(xué)：分別在各時間點測定兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率和血氧飽和度。④疼痛評分[6]：分別在T3、T4 和T5 選擇視覺模擬評分比較患者的疼痛情況。無痛為0 分；輕微疼痛為1～3 分，能忍受；疼痛為4～6 分，尚能忍受，影響睡眠；劇烈疼痛為7～10分，疼痛難忍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS0.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點的應(yīng)激狀況比較 觀察組患者T4 的血糖、E、NE、DA 水平明顯低于對照組，對照組患者T2、T3 和T4 的NE 水平明顯高于T0，觀察組患者T4 血糖、DA 水平明顯高于T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表1。

2.2 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較 觀察組患者蘇醒時間及拔管時間均明顯短于對照組，蘇醒期躁動評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表2。

2.3 兩組患者各時間點的血流動力學(xué)比較 觀察組患者T1、T2的收縮壓、舒張壓和心率水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；兩組患者不同時刻的血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，見表3。

表1 兩組患者各時間點的應(yīng)激狀況比較

表1 兩組患者各時間點的應(yīng)激狀況比較

注：組內(nèi)與T0比較，aP＜0.05；與T2比較，bP＜0.05；與T3比較，cP＜0.05。

指標(biāo)血糖 (mmol/L) E (pg/mL) NE (pg/mL) DA (pg/mL) 組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值T0 5.51±0.40 5.43±0.41 0.987 0.325 172.04±55.12 171.56±54.53 14.091＜0.01 183.57±53.12 185.62±52.13 0.194 0.846 37.41±112.63 37.53±12.51 0.007 0.994 T2 5.77±0.86 5.72±0.91 0.282 0.778 87.92±55.53a 77.83±48.51a 0.967 0.335 147.52±30.13a 157.55±31.53a 1.626 0.107 56.33±21.65a 57.54±20.12 0.289 0.772 T3 5.85±1.13 5.83±1.12 0.088 0.929 66.41±22.42a 60.54±23.14a 1.288 0.200 138.11±22.83a 141.81±23.43a 0.799 0.425 57.14±18.03a 56.54±17.45 0.169 0.866 T4 7.53±1.32abc 8.15±1.23ab 2.429＜0.05 170.12±68.53bc 210.22±71.53bc 2.862＜0.01 318.54±42.53abc 451.51±41.53abc 15.817＜0.01 51.45±21.51abc 67.62±21.03 3.800＜0.01

表2 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較

表2 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50蘇醒時間 (min) 16.54±3.26 18.64±3.39 3.157＜0.01蘇醒期躁動評分0.89±0.18 2.43±0.57 18.217＜0.01拔管時間 (min) 22.36±3.55 25.54±3.68 4.397＜0.01

2.4 兩組患者各時間點的疼痛評分比較 觀察組患者T3、T4、T5 的疼痛評分均明顯低于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01) ，見表4。

表3 兩組患者各時間點的血流動力學(xué)比較

表3 兩組患者各時間點的血流動力學(xué)比較

注：組內(nèi)與T0比較，aP＜0.05；；1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo)收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg) 心率 (次/min) 血氧飽和度 (%) 組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值T0 131.14±8.68 131.22±8.73 0.046 0.963 83.47±6.32 84.28±6.12 0.651 0.516 78.94±7.63 79.24±7.63 3.499＜0.01 98.26±1.91 98.12±1.83 0.374 0.709 T2 123.41±8.72a 117.81±8.43 3.264＜0.01 76.34±7.02 73.24±7.13 2.190＜0.05 75.84±7.37 71.27±7.13 3.151＜0.01 98.32±2.16 98.21±2.04 0.261 0.794 T3 115.62±8.43a 109.11±8.25 3.902＜0.01 77.13±6.72a 67.51±8.02 6.501＜0.01 71.54±6.16a 62.54±6.22 7.269＜0.01 98.63±1.84 98.72±1.71 0.253 0.800 T4 127.82±7.83 131.26±7.55 2.211＜0.05 79.15±7.12 80.13±7.02 0.693 0.489 79.43±7.44 80.11±7.32 0.460 0.646 98.81±1.72 99.09±1.68 0.823 0.412

表4 兩組患者各時間點的疼痛評分比較 (，分)

表4 兩組患者各時間點的疼痛評分比較 (，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50 T3 0.25±0.03 1.26±0.57 12.512＜0.01 T4 0.61±0.12 2.52±0.34 37.458＜0.01 T5 0.51±0.13 2.25±0.16 59.681＜0.01

3 討論

食管癌根治術(shù)患者由于疼痛所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)通常比較激烈，易引起患者心率、血壓升高。韓靈龍等[7]報道指出，對麻醉技術(shù)進(jìn)行加強和優(yōu)化可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果佳，對患者血流動力學(xué)的影響不大，臨床應(yīng)用的效果十分顯著[8-10]。近年來，隨著可視技術(shù)的逐漸發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下，逐漸克服了胸椎旁神經(jīng)阻滯的定位不準(zhǔn)。相關(guān)研究表明，胸椎旁神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛效果佳，操作簡便、并發(fā)癥少、安全有效[11]。此外，在多普勒超聲的引導(dǎo)下，使胸椎旁阻滯成功率差不多為100%。

本研究選取在我院就診的食管癌根治術(shù)患者100例，對患者分別實施超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻以及單純?nèi)椤＝Y(jié)果表明，采取超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻患者T4 的血糖、E、NE、DA 水平均明顯低于單純?nèi)榛颊?。究其原因：麻醉誘導(dǎo)前，患者存在焦慮及恐懼的心理導(dǎo)致其交感神經(jīng)異常興奮；麻醉后，阻斷了外周的刺激，降低了交感神經(jīng)的興奮性。提示超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻能夠有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[12]。

蘇醒期躁動是全麻患者在蘇醒時的不恰當(dāng)行為，即不自主的運動、心率及血壓的波動，嚴(yán)重時會出現(xiàn)心腦血管意外，給患者的麻醉蘇醒和術(shù)后恢復(fù)帶來一定程度的影響。吳佳等[13]研究認(rèn)為，蘇醒期躁動可能是全麻患者手術(shù)結(jié)束后，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)受殘余麻藥的作用，影響大腦皮層信息處理及整合功能的協(xié)調(diào)，使患者對外認(rèn)知反應(yīng)出現(xiàn)異常。本研究中，采取超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻患者蘇醒、拔管時間均明顯低于單純?nèi)榛颊撸K醒期躁動評分明顯低于單純?nèi)榛颊?。表明超聲引?dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯通過抑制應(yīng)激反應(yīng)，在很大程度上降低患者蘇醒延遲的風(fēng)險，提高蘇醒質(zhì)量。

此外，本研究還對食管癌根治術(shù)患者各時間點的血流動力學(xué)及疼痛評分進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示：采取超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻患者在T1、T2時的收縮壓、舒張壓和心率水平均明顯高于單純?nèi)榛颊?，各項指?biāo)變化平穩(wěn)；且其在T3、T4、T5的疼痛評分均明顯低于單純?nèi)榛颊摺７治鲈颍菏彻馨└涡g(shù)的創(chuàng)傷大，易引起患者的心率、血壓升高。阿片類鎮(zhèn)痛藥物可對抗手術(shù)疼痛和刺激，但會增加患者術(shù)后的疼痛敏感性，這與藥物的高劑量相關(guān)。而胸椎旁神經(jīng)阻滯可預(yù)防性鎮(zhèn)痛，能有效防止傷害性刺激導(dǎo)致的痛覺過敏，有效控制患者術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物用量，從而減輕痛覺過敏，減少疼痛，維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定[14-15]。

綜上所述，與單純?nèi)橄啾?，超聲引?dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠有效的抑制食管癌根治術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高其蘇醒質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。