扳機(jī)點(diǎn)溫和灸治療頸肩肌筋膜痛綜合征的療效及對(duì)患者血清炎癥因子的影響

曹磊，陳美雄，徐明奎，袁仕國(guó)

海南省中醫(yī)院麻醉科1、骨傷科2，海南 海口 570203

肌筋膜痛綜合征 (myofascial pain syndrome，MPS) 發(fā)病率極高，流行病學(xué)調(diào)查顯示85%的疼痛門診患者都涉及到肌筋膜扳機(jī)點(diǎn) (myofascial trigger points，MTrPs) ，甚至95%的慢性疼痛患者與此關(guān)聯(lián)[1]。MPS以MTrPs導(dǎo)致的急性或慢性的局部肌肉痛為特征，局限于緊張的肌束、筋膜、肌腱止點(diǎn)等[2-4]。MPS的診斷依賴于按壓MTrPs出現(xiàn)敏感的結(jié)節(jié)、局部顫搐反應(yīng)、特殊的牽涉痛等，臨床治療MPS 亦圍繞MTrPs 進(jìn)行[5-7]。MPS 導(dǎo)致的慢性和持續(xù)的痛覺效應(yīng)與眾多的炎性因子、神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)和調(diào)節(jié)因子等相關(guān)，包括腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor-α，TNF-α) 、P 物質(zhì)、環(huán)氧化酶2 (cyclooxygenase-2，COX-2) 、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2) 、白介素6 (interleukin-6，IL-6)[8-9]。艾灸為傳統(tǒng)中醫(yī)最常用的外治法，因其無痛、無副作用以及良好的治療體驗(yàn)和療效而被患者接受[10-11]。MTrPs溫和灸治療MPS效果良好，但其作用機(jī)制研究較為缺乏。本研究旨在探索MTrPs 溫和灸治療MPS的效果及其可能的作用機(jī)制，為艾灸治療MPS提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)，拓展中醫(yī)艾灸現(xiàn)代化思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月至2018 年1 月于海南省中醫(yī)院骨傷科門診就診且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的頸肩MPS 患者50 例，采用電腦隨機(jī)數(shù)字生成器法均分為A組 (溫和灸組) 和B組 (艾瑞昔布組) ，每組25例。兩組患者的性別、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)海南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照臨床試驗(yàn)的要求執(zhí)行，接受醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的監(jiān)督。

表1 患者的基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以1990 年Simons 的MPS 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考[12-13]，需要滿足5 個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1 個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括： (1) 疼痛為局限性； (2) MTrPs 分布區(qū)感覺異常； (3) 受累肌肉觸診有緊張帶； (4) 沿緊張帶區(qū)有嚴(yán)重疼痛的點(diǎn)； (5) 有活動(dòng)受限區(qū)。次要標(biāo)準(zhǔn)： (1) MTrPs 重復(fù)性出現(xiàn)疼痛或感覺異常； (2) MTrPs 可引出顫搐反應(yīng)； (3) 伸展肌肉或局部麻醉MTrPs 可減輕疼痛。MTrPs 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]： (1) 有肌肉急性損傷病史或緊隨的短暫疼痛，慢性肌肉勞損引起的肌痛，其他不明原因的肌痛； (2) 肌肉觸痛點(diǎn)和痛點(diǎn)周圍常可觸及到痛性緊繃的帶狀或條索狀結(jié)構(gòu)； (3) 每個(gè)痛點(diǎn)伴有它特征性的遠(yuǎn)處牽涉痛； (4) 受累肌肉的運(yùn)動(dòng)和牽張范圍受限，肌力稍變?nèi)酰?(5) 快速觸診和針刺痛點(diǎn)可引發(fā)局部顫搐反應(yīng)； (6) 壓力和針刺痛點(diǎn)可引發(fā)疼痛和牽涉痛； (7) 睡眠不足時(shí)加重。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 符合MPS 診斷標(biāo)準(zhǔn)； (2) 有符合標(biāo)準(zhǔn)的MTrPs； (3) 診斷為頸肩MPS； (4) 病程反復(fù)，病程在3～24個(gè)月； (5) 年齡20～70歲； (6) 能配合臨床研究； (7) 同意納入臨床研究且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 合并急性外傷、扭挫傷者； (2) 合并強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他特異性關(guān)節(jié)炎者； (3) 兩周內(nèi)接受過本病其他治療方法者； (4) 治療區(qū)局部有皮膚破損、感染者； (5) 合并其他重大軀體疾病，如腫瘤、未控制的高血壓、糖尿病等； (6) 懷孕、哺乳期婦女以及3個(gè)月內(nèi)計(jì)劃懷孕的婦女； (7) 治療、隨訪過程中出現(xiàn)丟失或出現(xiàn)不符合條件的患者； (8) 心理、精神障礙者； (9) 其他不符合溫和灸治療要求或使分析復(fù)雜化者，如血友病、其他傳染性疾病等； (10) 對(duì)非甾體類消炎止痛藥過敏者，或有消化性潰瘍不能服用非甾體類消炎止痛藥者。

1.5 治療方法 A 組患者進(jìn)行MTrPs 溫和灸?；颊卟捎酶┡P位，暴露頸肩部，針灸醫(yī)師用拇指在患者頸肩部仔細(xì)觸診，尋找MTrPs 并予以標(biāo)記筆標(biāo)記，直至所有扳機(jī)點(diǎn)都被探查出來。將點(diǎn)燃的清艾條裝入溫灸器上，置于扳機(jī)點(diǎn)上，距皮膚2～3 cm 施行溫和灸，注意防止?fàn)C傷及燒損毛發(fā)。每次艾灸時(shí)間30 min，每日1次，連續(xù)10 d。B組患者口服非甾體類消炎止痛藥艾瑞昔布片，0.1 g/粒，每次一粒，2 次/d，連服10 d，早餐后半小時(shí)服用。

1.6 癥狀評(píng)估 采用簡(jiǎn)化McGill 疼痛量表作為臨床觀察指標(biāo)[14]，由醫(yī)師在無暗示、無誘導(dǎo)的情況下指導(dǎo)患者填寫。簡(jiǎn)化McGill 疼痛量表包括疼痛評(píng)級(jí)指數(shù) (pain rating index，PRI) 、視覺模擬評(píng)分 (visual analogue scales，VAS) 和現(xiàn)在疼痛強(qiáng)度 (present pain intensity，PPI) 。1～11 項(xiàng)對(duì)疼痛感覺程度進(jìn)行評(píng)估，12～15項(xiàng)對(duì)疼痛情感狀況進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)描述程度分為0＝無痛，1=輕度，2=中度，3=重度。所有患者納入臨床研究，開始治療前1 d、治療結(jié)束后1 d 均進(jìn)行1 次簡(jiǎn)化McGill疼痛量表評(píng)估癥狀。

1.7 炎癥因子檢測(cè) 所有患者均在治療前1 d、治療結(jié)束后1 d 抽取靜脈血進(jìn)行COX-2、PGE2、IL-6、TNF-α檢測(cè)。抽取的血液離心15 min (3 000 r/min，4℃) ，然后取上清液放入-80℃冰箱凍存?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫吸附法測(cè)定血清中炎癥因子COX-2、PGE2、IL-6、TNF-α等的表達(dá)。嚴(yán)格按照各樣品酶聯(lián)免疫吸附試劑盒 (上海酶聯(lián)生物科技有限公司，ml026304、ml057929、ml038115、ml077385) 說明書中操作步驟實(shí)施檢測(cè)。采用Curve Expert 2.20 軟件進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線并確定曲線方程，計(jì)算樣本各指標(biāo)濃度值。

1.8 治療期間不良事件 A 組不良事件包括： (1) 疼痛等癥狀加?。?(2) 燙傷等艾灸意外； (3) 其他與治療方案相關(guān)系者。B 組不良事件包括治療期間出現(xiàn)： (1) 疼痛癥狀加??； (2) 發(fā)生上腹痛等消化道癥狀； (3) 其他與治療方案相關(guān)系者。同時(shí)跟蹤隨訪所有受試者，及時(shí)溝通。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件將采集的數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)為雙側(cè)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件情況 兩組患者均無失訪、脫落者。A組發(fā)生不良事件2例，均為輕微皮膚燙傷，經(jīng)消毒保護(hù)等不影響治療分析。B 組發(fā)生不良事件1例，表現(xiàn)為服藥第8天出現(xiàn)輕度上腹部疼痛，查糞便隱血試驗(yàn)陰性，不影響最終分析。

2.2 兩組患者治療前后的簡(jiǎn)化McGill 疼痛量表評(píng)分比較 治療前，兩組患者的PRI、VAS、PPI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ；治療后兩組患者的PRI、VAS、PPI等評(píng)分較治療前均降低，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01) ；但治療后兩組間患者的PRI、VAS、PPI 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ，見表2。

表2 兩組患者治療前后的簡(jiǎn)化McGill疼痛量表評(píng)分比較 (

組別例數(shù)PRI VAS PPI A組B組t值P值25 25治療前21.75±5.48 22.13±6.30 0.43 0.64治療后6.38±1.24 6.76±1.32 0.39 0.73 t值3.31 3.26 P值＜0.05＜0.05治療前7.25±0.87 7.34±1.05 0.52 0.52治療后1.87±0.34 1.96±0.46 0.45 0.62 t值2.94 3.04 P值＜0.05＜0.05治療前4.22±1.02 4.67±1.27 0.47 0.58治療后2.11±0.74 2.26±0.91 0.53 0.52 t值2.28 2.94 P值＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的COX-2、PGE2、IL-6、TNF-α 表達(dá)水平比較 治療前，兩組患者的COX-2、PGE2、IL-6、TNF-α表達(dá)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ；治療后兩組患者的COX-2、PGE2、IL-6、TNF-α較治療前均降低，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01) ；但治療后兩組間患者的COX-2、PGE2、IL-6、TNF-α比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ，見表3 和表4。

表3 兩組患者治療前后的COX-2、PGE2表達(dá)水平比較 (，pg/mL)

表3 兩組患者治療前后的COX-2、PGE2表達(dá)水平比較 (，pg/mL)

組別例數(shù)COX-2 PGE2 A組B組t值P值25 25治療前76.38±22.92 84.29±29.84 0.96 0.33治療后23.75±9.57 25.64±11.20 0.95 0.35 t值4.2 4.01 P值＜0.01＜0.01治療前170.28±23.54 167.83±34.21 0.72 0.62治療后73.29±28.67 75.29±36.27 1.14 0.29 t值3.91 3.27 P值＜0.01＜0.01

表4 兩組患者治療前后的IL-2、TNF-α表達(dá)水平比較 (，pg/mL)

表4 兩組患者治療前后的IL-2、TNF-α表達(dá)水平比較 (，pg/mL)

組別例數(shù)IL-6 TNF-α A組B組t值P值25 25治療前48.76±12.64 50.27±13.42 1.17 0.28治療后12.35±2.36 11.24±3.40 0.83 0.42 t值3.84 3.54 P值＜0.01＜0.01治療前12.35±5.48 12.64±6.27 0.94 0.34治療后3.29±0.87 3.67±1.08 1.23 0.22 t值4.06 3.53 P值＜0.01＜0.01

3 討論

肌筋膜痛綜合征由反復(fù)肌肉勞損、牽拉損傷引起，其重要的特征是受累肌肉出現(xiàn)多個(gè)扳機(jī)點(diǎn)，易疲勞或無力、反復(fù)疼痛[15-16]。扳機(jī)點(diǎn)不僅造成牽涉痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，亦是導(dǎo)致焦慮、抑郁等并發(fā)癥的元兇之一[17]。雖然肌筋膜痛綜合征是非致命性疾病，但其仍嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，甚至喪失勞動(dòng)能力，給患者家庭帶來嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給社會(huì)帶來嚴(yán)重的衛(wèi)生保障等負(fù)擔(dān)[8，18-19]。肌筋膜痛綜合征以肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)為關(guān)鍵特征，頸肩部為肌筋膜痛綜合征好發(fā)部位[20]。肌筋膜痛綜合征和肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的病理生理學(xué)機(jī)制目前尚不清楚[21]，這嚴(yán)重束縛肌筋膜痛綜合征的臨床診治。研究發(fā)現(xiàn)在人體肌肉損傷后，局部IL-1β和IL-6等炎癥因子，且TNF-α等炎癥因子聚集。IL-6是一種致炎細(xì)胞因子，血清中IL-6的增加可誘導(dǎo)COX-2表達(dá)，使單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞大量合成PGE2，從而產(chǎn)生廣泛而持久的血管擴(kuò)張和致痛作用，這些作用在痛覺過敏的形成過程中有著重要的作用。COX-2 可通過上調(diào)PGE2的合成而參與其他炎癥相關(guān)性疾病，因此COX-2、PGE2、IL-6、TNF-α等炎癥因子是相互影響的一個(gè)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。從炎癥反應(yīng)來探討肌筋膜疼痛綜合征及其肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)，是肌筋膜痛研究的一個(gè)新方向。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，隨著患者癥狀的減輕，COX-2、PGE2、IL-6、TNF-α均明顯下降。這佐證了COX-2、PGE2、IL-6、TNF-α等炎癥因子的變化是導(dǎo)致肌筋膜疼痛綜合征及其肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的重要變化因素，炎癥因子參與了肌筋膜痛綜合征的病理變化。

目前對(duì)肌筋膜痛綜合征的治療方法多種多樣，中醫(yī)艾灸中的溫和灸是艾灸治療的代表，以其簡(jiǎn)便驗(yàn)廉、接受程度高等優(yōu)點(diǎn)用于肌筋膜疼痛綜合征的治療，但尚未得到普遍應(yīng)用和大力推廣。原因之一就是其作用機(jī)制等現(xiàn)代基礎(chǔ)研究甚少，這同時(shí)也嚴(yán)重束縛艾灸療效的優(yōu)化和量化等。作為一種外治法，其優(yōu)勢(shì)顯而易見，甚至經(jīng)過簡(jiǎn)單指導(dǎo)訓(xùn)練，患者可以自己進(jìn)行溫和灸治療。本研究檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，扳機(jī)點(diǎn)局部溫和灸法干預(yù)治療可明顯降低患者的疼痛和不適感，較非甾體類消炎止痛藥所達(dá)到的效果一致，而且無并發(fā)癥等。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)溫和灸治療，疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)、視覺模擬評(píng)分和現(xiàn)在疼痛強(qiáng)度均明顯降低，較非甾體抗炎藥艾瑞昔布片口服達(dá)到近似的效果，這說明肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)溫和灸具有良好的短期效果。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)溫和灸可以很明顯地下調(diào)環(huán)氧化酶2、PGE2、IL-66、TNF-α的表達(dá)，主要和關(guān)鍵的炎癥因子降低后即可改善扳機(jī)點(diǎn)局部炎癥的病理狀態(tài)。說明扳機(jī)點(diǎn)局部溫和灸法扳機(jī)點(diǎn)局部干預(yù)治療肌筋膜痛綜合征的有效機(jī)制與COX-2、PGE2、IL-6、TNF-α有關(guān)。這可能是肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)溫和灸的作用機(jī)制之一，值得深入探索。

綜上所述，溫和灸可明顯減輕頸肩肌筋膜痛綜合征患者的癥狀，恢復(fù)功能，并且降低血清中COX-2、PGE2、IL-6、TNF-α炎癥因子的表達(dá)，達(dá)到非甾體類止痛藥近似的效果。但本文的研究時(shí)間較短，僅為臨床近期療效觀察，且病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)雙盲試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。