基于Mini-CEX和改良DOPS的評(píng)分量表在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

張丹丹，常 青，王曉雪，白 雪，張春菊，馬曉欣

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

自1993年衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》后，全國(guó)各三級(jí)醫(yī)院相繼開(kāi)始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的試點(diǎn)，并在各級(jí)醫(yī)院逐步開(kāi)展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索。婦產(chǎn)科作為綜合學(xué)科，涉及的?？浦R(shí)內(nèi)容深入，要求掌握的操作技能也紛繁復(fù)雜。盡管現(xiàn)有的住院醫(yī)師數(shù)量有所增多，在一定程度上解決了婦產(chǎn)科醫(yī)生不足的問(wèn)題，但由于經(jīng)驗(yàn)不足、技能尚不成熟，因此需要住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為提高婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)教育和臨床工作能力的紐帶。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科自2015年開(kāi)始，利用Mini-CEX和DOPS的考核測(cè)評(píng)來(lái)實(shí)現(xiàn)規(guī)培學(xué)員主動(dòng)參與的評(píng)估考核方法，以促進(jìn)規(guī)培學(xué)員的主觀學(xué)習(xí)能動(dòng)性，通過(guò)考試提高規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力和診療能力，使臨床整體水平得到提高。本研究將Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)表和改良DOPS技能考核量表相結(jié)合，定期應(yīng)用于婦產(chǎn)科規(guī)培住院醫(yī)師的教學(xué)與考核過(guò)程中，取得了良好成效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

共納入2017年9月—2018年9月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共60名，均為女性學(xué)員。人員身份包括本單位規(guī)培及外單位委培學(xué)員共21名，專業(yè)碩士與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌39人。其中，入科學(xué)歷為本科學(xué)歷的44名，碩士4名，博士12名。全部學(xué)員均自愿參加此次研究。采用數(shù)字表法將所有學(xué)員隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30名，其中觀察組平均年齡（23.4±4.12）歲，對(duì)照組平均年齡（23.3±4.53）歲。兩組學(xué)員在年齡、學(xué)歷等資料上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 研究方法

參加研究的60名住院醫(yī)師均完成入科理論及技能培訓(xùn)，并按要求完成了婦產(chǎn)科第一年輪轉(zhuǎn)。觀察組和對(duì)照組全部學(xué)員在第二年規(guī)范化培訓(xùn)開(kāi)始進(jìn)行初始Mini-CEX臨床演練綜合評(píng)價(jià)表聯(lián)合改良DOPS考核量表，并將成績(jī)存檔作為初始成績(jī)。隨后，對(duì)照組依照傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行常規(guī)培訓(xùn)，觀察組在傳統(tǒng)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，分別于初次考核后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月及12個(gè)月行Mini-CEX評(píng)價(jià)考核聯(lián)合DOPS技能考核。每次考核后，規(guī)培指導(dǎo)教師按照個(gè)人考核成績(jī)數(shù)據(jù)分析，有針對(duì)性地進(jìn)行病史采集、診療計(jì)劃制訂及操作技能培訓(xùn)，并將第12月的測(cè)評(píng)成績(jī)作為最終考核成績(jī)。分別比較觀察組和對(duì)照組住院醫(yī)師自身考核成績(jī)的變化，并對(duì)成績(jī)和培訓(xùn)時(shí)間進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 考核方法

采用《中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院醫(yī)師年度考核表》作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人及相關(guān)病史材料進(jìn)行考核。其中，Mini-CEX評(píng)價(jià)從醫(yī)療問(wèn)診技巧、體格檢查、人道主義、臨床判斷、溝通技能、組織效能和整體表現(xiàn)7個(gè)方面進(jìn)行全面評(píng)估。依據(jù)學(xué)員的表現(xiàn)情況，給予相應(yīng)的分值，其中1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀，總分63分，分?jǐn)?shù)大于38分為及格，大于49分為優(yōu)秀。改良DOPS評(píng)價(jià)主要分為11個(gè)框架，分別為了解適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識(shí)、取得患者及家屬同意、操作前準(zhǔn)備、適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜、操作能力、無(wú)菌技術(shù)、適時(shí)需求幫助、術(shù)后處理、溝通能力、人文關(guān)懷和整體表現(xiàn)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目中的每個(gè)項(xiàng)目分為3個(gè)級(jí)別9分制，分別為低于平均能力預(yù)期、符合平均能力預(yù)期和高于平均能力預(yù)期，計(jì)為1～3分、4～6分和7～9分，根據(jù)學(xué)員的表現(xiàn)給予相應(yīng)分?jǐn)?shù)，總分99分，其中大于44分為及格，大于77分為優(yōu)秀。

所有規(guī)培指導(dǎo)教師均為取得主治醫(yī)師資格3年以上，在臨床、科研及教學(xué)工作上具有較高的專業(yè)技能及理論水平。在培訓(xùn)前，對(duì)所有指導(dǎo)教師進(jìn)行統(tǒng)一的師資培訓(xùn)，以保證指導(dǎo)水準(zhǔn)的統(tǒng)一性。在考核過(guò)程中，由科主任擔(dān)任考核指導(dǎo)組長(zhǎng)，從設(shè)計(jì)和整體層面保證Mini-CEX、DOPS評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)性和公平性。反饋過(guò)程中考核教師盡量以肯定和鼓勵(lì)為主，避免批評(píng)和指責(zé)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？己顺煽?jī)與時(shí)間之前行Pearson相關(guān)分析，應(yīng)用Graphpad 8.0軟件進(jìn)行繪圖。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組初始考核成績(jī)比較

在規(guī)范化培訓(xùn)第二年初，對(duì)觀察組和對(duì)照組學(xué)員用Mini-CEX+DOPS評(píng)價(jià)量表進(jìn)行基礎(chǔ)臨床水平評(píng)估。在臨床理論實(shí)踐方面，包括醫(yī)療問(wèn)診技巧、體格檢查、人道主義、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)共7個(gè)方面分值，兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；而在技能操作方面，改良DOPS評(píng)價(jià)的11個(gè)框架中，兩組學(xué)員亦無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），即兩組規(guī)培學(xué)員基礎(chǔ)水平基本一致，見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組規(guī)培學(xué)員初始考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 觀察組和對(duì)照組規(guī)培學(xué)員初始考核成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目醫(yī)療問(wèn)診技巧體格檢查人道主義臨床判斷溝通技能組織效能整體表現(xiàn)Mini-CEX總分了解適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識(shí)取得患者及家屬同意操作前準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜操作能力無(wú)菌技術(shù)適時(shí)需求幫助術(shù)后處理溝通能力人文關(guān)懷整體表現(xiàn)DOPS總分觀察組（n=30）4.200±1.095 4.400±1.163 4.301±1.119 4.433±1.194 4.533±1.306 4.567±1.231 4.600±1.380 31.033±2.953 4.467±1.306 4.567±1.382 4.200±1.031 4.311±1.055 4.700±1.368 4.567±1.251 4.611±1.380 4.133±1.042 4.367±1.098 4.533±1.279 4.467±1.195 48.900±3.209對(duì)照組（n=30）4.333±1.406 4.433±1.251 4.467±1.224 4.533±1.167 4.467±1.252 4.033±0.994 4.440±1.163 30.767±3.277 4.333±1.231 4.333±1.093 4.400±1.163 4.366±1.129 4.433±1.165 4.100±1.062 4.167±0.913 4.533±1.252 4.533±1.252 4.467±1.224 4.333±1.295 48.000±3.778 P 0.476 0.915 0.584 0.744 0.841 0.073 0.546 0.742 0.687 0.471 0.484 0.814 0.420 0.125 0.157 0.184 0.586 0.837 0.680 0.324

2.2 觀察組和對(duì)照組在0、3、6、9、12個(gè)月Mini-CEX評(píng)價(jià)表+改良DOPS評(píng)價(jià)量表成績(jī)比較

觀察組與對(duì)照組學(xué)員自考核第3個(gè)月起，Mini-CEX評(píng)價(jià)表及DOPS評(píng)價(jià)量表成績(jī)均有所上升，但觀察組學(xué)員成績(jī)的提升明顯，與對(duì)照組同期成績(jī)相比，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05或 P＜0.001），見(jiàn)圖 1。

2.3 終期考核評(píng)估中觀察組與對(duì)照組成績(jī)比較

在終期考核中，觀察組Mini-CEX評(píng)價(jià)表總成績(jī)?yōu)椋?8.30±1.95）分，與對(duì)照組成績(jī)（46.41±2.08）分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組 DOPS評(píng)價(jià)量表總成績(jī)（93.60±1.33）分，與對(duì)照組成績(jī)（73.40±1.23）分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中在醫(yī)療問(wèn)診技巧、體格檢查、人道主義、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)和了解適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識(shí)、取得患者及家屬同意、操作前準(zhǔn)備、適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜、操作能力、無(wú)菌技術(shù)、適時(shí)需求幫助、術(shù)后處理、溝通能力、人文關(guān)懷和整體表現(xiàn)上，觀察組的終期考核成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)圖2。

圖1 觀察組和對(duì)照組學(xué)員Mini-CEX評(píng)價(jià)表及DOPS評(píng)價(jià)量表成績(jī)曲線

圖2 觀察組和對(duì)照組第12個(gè)月Mini-CEX評(píng)價(jià)表及DOPS評(píng)價(jià)量表各項(xiàng)目的成績(jī)對(duì)比

2.4 觀察組Mini-CEX評(píng)價(jià)聯(lián)合DOPS評(píng)價(jià)量表成績(jī)與培訓(xùn)時(shí)間的關(guān)系

Mini-CEX評(píng)價(jià)表成績(jī)與參加培訓(xùn)月數(shù)呈正相關(guān)（r=0.956 9，r2=0.915 6，P＜0.000 1）；DOPS 評(píng)價(jià)量表成績(jī)與參加培訓(xùn)月數(shù)呈正相關(guān)（r=0.966 5，r2=0.934 1，P＜0.000 1），見(jiàn)圖 3。

圖3 觀察組Mini-CEX評(píng)價(jià)表和DOPS評(píng)價(jià)量表成績(jī)與培訓(xùn)時(shí)間的關(guān)系

3 討論

3.1 選擇Mini-CEX和DOPS作為婦產(chǎn)科規(guī)培形成性評(píng)價(jià)方法

婦產(chǎn)科規(guī)培住院醫(yī)師需要掌握的知識(shí)內(nèi)容廣泛且深入，在本專業(yè)相關(guān)輪轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)理論和技能操作要求較高，在培訓(xùn)的過(guò)程中需耗費(fèi)大量人力、物力資源。傳統(tǒng)的考試方式和評(píng)價(jià)體系相對(duì)死板，對(duì)于婦產(chǎn)科的知識(shí)體系，不適合短期內(nèi)反復(fù)多次培訓(xùn)。選擇一個(gè)合適的評(píng)價(jià)考核方法，是婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要解決的重要問(wèn)題。Mini-CEX評(píng)價(jià)表是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)提出并推薦的一種住院醫(yī)師臨床能力測(cè)評(píng)工具，可用于評(píng)估住院醫(yī)師的臨床能力。其最明顯的優(yōu)勢(shì)是在真實(shí)臨床工作中進(jìn)行，考核教師通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師的實(shí)際臨床診療工作按表格項(xiàng)目進(jìn)行打分，將臨床工作與考核同步結(jié)合，具有省時(shí)、省力、全面、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，并能及時(shí)反饋[1-3]。我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步于1993年，而Mini-CEX評(píng)價(jià)表應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)已有相關(guān)報(bào)道[4-6]，但采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS作為婦產(chǎn)科住院醫(yī)師形成性評(píng)價(jià)工具還未見(jiàn)相關(guān)研究。DOPS全稱為Direct Observation of Procedural Skills，即操作技能直接觀察考量，又稱臨床操作技能評(píng)估，最早由英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Royal College of Physicians，RCP）設(shè)計(jì)。DOPS作為一種臨床操作技能評(píng)估工具，在評(píng)估學(xué)員技能操作能力的同時(shí)，也能夠評(píng)估學(xué)員在操作過(guò)程中的溝通能力及專業(yè)素養(yǎng)[7]，其特點(diǎn)是可將考核與臨床工作合二為一，避免了組織技能考試的煩瑣，對(duì)于臨床工作繁忙且操作多、實(shí)踐性強(qiáng)的婦產(chǎn)科，是較為合理的住院醫(yī)師技能形成性評(píng)價(jià)手段[8-9]。以上兩種量表在評(píng)價(jià)的過(guò)程中，需要考核教師和住院醫(yī)師共同參與，因此在考核的過(guò)程中可同時(shí)進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)。在Mini-CEX問(wèn)診過(guò)程中，考核教師可對(duì)住院醫(yī)師具體評(píng)價(jià)，并針對(duì)各個(gè)知識(shí)框架進(jìn)行反饋，指導(dǎo)進(jìn)一步學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。DOPS具有同樣的指導(dǎo)效果，在長(zhǎng)期的實(shí)踐考核過(guò)程中，操作完成后即刻進(jìn)行反饋，且有針對(duì)性地反饋實(shí)踐不足的具體內(nèi)容，可進(jìn)一步提高技作考核效能。因此，Mini-CEX聯(lián)合改良DOPS量表作為婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的評(píng)價(jià)工具，在不影響臨床工作的前提下，易推行、時(shí)效性強(qiáng)。

3.2 Mini-CEX及DOPS評(píng)價(jià)結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組學(xué)員理論基礎(chǔ)與操作技能水平基本一致，分?jǐn)?shù)均偏低，但符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)二年級(jí)基礎(chǔ)水平。兩組學(xué)員的末次考核成績(jī)與初期基礎(chǔ)考核成績(jī)的對(duì)比，末次考核成績(jī)均高于初期考核成績(jī)，且二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。說(shuō)明經(jīng)過(guò)12個(gè)月的臨床培養(yǎng)，住院醫(yī)師的婦產(chǎn)科臨床理論知識(shí)和臨床操作技能均有進(jìn)步。但經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，觀察組30名規(guī)培學(xué)員Mini-CEX和DOPS評(píng)分較培訓(xùn)初均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，觀察組與對(duì)照組相比，同期評(píng)價(jià)的Mini-CEX和DOPS評(píng)分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且從回歸分析結(jié)果來(lái)看，觀察組的Mini-CEX和DOPS評(píng)價(jià)成績(jī)皆與培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)（P＜0.05）。因此，在臨床培養(yǎng)過(guò)程中，教師可應(yīng)用Mini-CEX和DOPS評(píng)價(jià)量表全面掌握規(guī)培學(xué)員存在的知識(shí)盲點(diǎn)和技能弱點(diǎn)，根據(jù)每次反饋的結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整培訓(xùn)方案及培訓(xùn)內(nèi)容。

3.3 存在的問(wèn)題與展望

在本研究中發(fā)現(xiàn)，盡管兩種評(píng)價(jià)量表中學(xué)員考核成績(jī)與培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)（P＜0.05），但由于研究中樣本量較少，研究時(shí)長(zhǎng)較短，僅僅能說(shuō)明在一定時(shí)間內(nèi)臨床理論與技能水平隨時(shí)間的延長(zhǎng)而提高。因此，是否能將本方法拓展到婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全部時(shí)長(zhǎng)中，并使其作為常規(guī)的形成性評(píng)價(jià)方法還需進(jìn)一步研究。此外，我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，在Mini-CEX、DOPS的具體實(shí)施過(guò)程中，考核時(shí)間與學(xué)員及考核教師對(duì)Mini-CEX和DOPS的了解程度、態(tài)度有關(guān)[10-11]。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理部門應(yīng)該積極組織學(xué)員和教師進(jìn)行Mini-CEX聯(lián)合DOPS評(píng)估模式的培訓(xùn)，以調(diào)動(dòng)學(xué)員和指導(dǎo)教師的積極性，并統(tǒng)一考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，保證考核過(guò)程中的評(píng)估一致性。婦產(chǎn)科是亞?？戚^多的科室，也是涉及急診急救較多的科室，臨床操作內(nèi)容多、病種復(fù)雜，各項(xiàng)操作之間難易程度差別大，側(cè)重亦不同。例如宮外孕與臍帶脫垂都需要反應(yīng)迅速、操作有效，但兩者病程完全不同，處理也不相同。因此，單純應(yīng)用Mini-CEX和DOPS評(píng)價(jià)可能出現(xiàn)偏差，病例的選擇和操作的一致性如何保證，這些都需要進(jìn)一步的探討。本研究考核的是住院醫(yī)師的平均成績(jī)，對(duì)于住院醫(yī)師的個(gè)性化問(wèn)題、Mini-CEX和DOPS中各個(gè)框架的掌握程度，沒(méi)有針對(duì)性的評(píng)價(jià)。

婦產(chǎn)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是婦產(chǎn)科醫(yī)師理論和技能培養(yǎng)的重要部分，聯(lián)合應(yīng)用Mini-CEX及DOPS適用于婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)及考核，對(duì)于婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的臨床理論和操作技能都有很大的提高作用。