精細被膜解剖聯(lián)合納米炭示蹤負顯影技術對經口腔鏡甲狀腺手術中甲狀旁腺保護的臨床研究

郭方東，王文瑞，王 勇

(1.大連大學附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連，116001；2.德州市人民醫(yī)院；3.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院)

經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術在甲狀腺外科領域的創(chuàng)新性實踐是甲狀腺手術微創(chuàng)化的最新探索,截至目前已取得了較好的臨床效果。但術中如何正確識別與保護甲狀旁腺及其血供、避免術后甲狀旁腺功能減退仍是困擾甲狀腺外科醫(yī)生的一大難題。文獻記載[1-3]，甲狀腺全切術后暫時性與永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為14.0%～60.0%與0.4%～11.0%。暫時性甲狀旁腺功能減退會造成一過性的低鈣血癥，對患者生活質量不會造成太大影響，而永久性甲狀旁腺功能減退則會造成永久性的低鈣血癥，表現為手足、口周麻木，嚴重時可出現抽搐、肌肉痙攣，長期慢性低鈣血癥可導致患者抑郁、煩躁、易激動，出現帕金森病等神經精神癥狀，嚴重影響患者的生活質量，成為醫(yī)療糾紛的主要因素。因此，術中應重視甲狀旁腺的保護，盡量避免永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生[4]。本研究旨在探討精細被膜解剖聯(lián)合納米炭示蹤負顯影技術在腔鏡甲狀腺手術中對甲狀旁腺的保護作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2019年3月浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院甲狀腺外科經口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺手術的80例患者作為研究對象，對照組行經口腔鏡甲狀腺癌根治術，研究組在此基礎上應用精細被膜解剖聯(lián)合納米炭行甲狀腺癌根治術，每組40例；對照組男 6例，女34例，平均(33.75±1.19)歲；研究組男7例，女33例，平均(29.80±0.96)歲，腫瘤類型均為甲狀腺乳頭狀癌，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表 1。適應證：(1)無頸部手術史；(2)甲狀腺功能、旁腺功能檢查正常；(3)甲狀腺乳頭狀癌(腫瘤直徑≤2 cm)；(4)無包膜侵犯；(5)無頸側區(qū)淋巴結轉移；(6)術前血常規(guī)、凝血功能、胸部X線攝影、纖維喉鏡、肝腎功能、電解質等檢查正常。

1.2 手術方法 經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術切除腺體的原則、范圍與開放手術一致，根據雙側胸鎖乳突肌內側緣及胸骨頸靜脈切跡輔助定位[5]并切開頸白線，顯露甲狀腺，保持甲狀腺假被膜的完整性。根據納米炭(卡納琳1 mL：50 mg)的負顯影原理，用1 mL皮試注射器將0.1 mL納米炭緩慢注射入患側腺體腫瘤周圍組織真被膜下，注射過程中需避開瘤體，回抽無血后緩慢注射，防止納米炭混懸液進入血管，注射完畢后用紗條按壓片刻防止納米炭外溢，5 min后根據“王氏七步法”于腔鏡下行甲狀腺腺葉切除術[6]。利用術中神經監(jiān)測設備監(jiān)測喉返神經信號。切除甲狀腺過程中需緊貼甲狀腺固有被膜離斷血管終末分支，同時將其與假被膜一并推開，用超聲刀依次凝閉進出甲狀腺的三級血管分支，注意保護主干血管。用超聲刀階梯式凝閉甲狀腺上極血管前支，緊貼腺體操作，避免損傷喉上神經外支；亦可利用術中神經監(jiān)測技術定位、識別、保護喉上神經外支。盡可能保留甲狀腺上極血管后支，即“脫帽法”處理甲狀腺上極，通常能清晰辨認并原位保留上位甲狀旁腺[7-8]。冰凍病理確診為甲狀腺癌后行對側腺葉切除術及中央區(qū)淋巴結清掃。手術過程見圖1～圖4。對照組不注射納米炭，手術方法同研究組。

圖1 經口腔鏡甲狀腺手術外觀圖 圖2 注射納米碳炭

圖3 甲狀旁腺負顯影 圖4 喉返神經不顯影

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組術中出血量、手術時間、術后引流總量、引流時間、術后住院時間。(2)統(tǒng)計喉返神經損傷發(fā)生率及甲狀旁腺誤切率等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)統(tǒng)計術前及術后第1天血鈣、甲狀旁腺激素。(4)評估中央區(qū)淋巴結清掃情況。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、身高、體重、腫瘤最大直徑差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組手術情況的比較 兩組患者術中出血量、手術時間、術后引流總量、引流時間、術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較 兩組患者喉返神經損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；甲狀旁腺誤切率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者中央區(qū)淋巴結清掃情況的比較 術后中央區(qū)淋巴結病理回報結果顯示，兩組患者未轉移淋巴結數量與轉移淋巴結數量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；清掃中央區(qū)淋巴結總數差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者術前、術后第1天血鈣及甲狀旁腺激素水平的比較 術前兩組患者血鈣及甲狀旁腺激素均正常，血鈣、甲狀旁腺激素水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

組別年齡(歲)性別(n)男女身高(cm)體重(kg)腫瘤直徑(cm)研究組29.80±0.96733159.73±2.4957.66±2.971.01±0.03對照組33.75±1.19634162.45±0.7858.98±1.931.08±0.03t/χ2值-2.5870.092-1.048-0.3690.512P值0.3580.7620.2860.2980.336

組別術中出血量(mL)手術時間(min)術后引流總量(mL)引流時間(d)術后住院時間(d)研究組14.49±7.54171.98±5.34179.00±7.784.25±0.104.33±0.08對照組15.87±6.21172.63±5.02171.63±6.844.15±0.114.18±0.11t/χ2值2.0971.2080.6830.6531.038P值0.2330.2250.4680.5680.152

表3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較[(n%)]

組別喉返神經損傷發(fā)生率甲狀旁腺誤切率研究組1(2.5)0對照組1(2.5)6(15.0)χ2值0.0004.505P值10.034

組別未轉移淋巴結數量轉移淋巴結數量淋巴結總數研究組6.63±0.651.00±0.277.63±0.66對照組6.03±0.700.80±0.196.83±0.62t值-0.3080.6160.102P值0.2590.4590.023

組別血鈣(mmol/L)術前術后甲狀旁腺激素 (pg/mL)術前術后研究組2.22±0.042.18±0.0836.83±16.7735.82±9.12對照組2.20±0.051.97±0.1737.43±16.4529.28±11.56t值1.0882.170.5422.372P值0.1550.0250.3250.028

3 討 論

甲狀腺癌發(fā)病率逐年增高，手術仍是其主要治療手段，喉返神經與甲狀旁腺的保護仍是外科醫(yī)生面臨的難題。甲狀旁腺體積小，解剖與血供復雜、位置多變，難以辨認，術中受損傷及被誤切的發(fā)生率較高，甲狀旁腺一旦損傷，可導致甲狀旁腺激素降低，患者會出現口周麻木、低鈣抽搐等癥狀，甚至危及生命；如果發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下，則需長期口服或靜脈補充鈣劑，影響患者生活質量[9]，易誘發(fā)醫(yī)療糾紛。目前腔鏡甲狀腺手術由于具備微創(chuàng)、頸部無瘢痕等優(yōu)勢受到廣大年輕患者的歡迎，具有放大手術區(qū)域、手術視野高分辨率的優(yōu)點，可更清楚地暴露甲狀腺及甲狀旁腺供血動脈的細分支。

近年，納米炭作為一種新型的淋巴示蹤劑，具有染色快、持續(xù)時間長、淋巴示蹤清晰等優(yōu)點，在甲狀腺癌手術、甲狀腺癌再次手術及腔鏡甲狀腺癌手術中均已有所應用。納米炭顆粒直徑約150 nm[10]，毛細血管內皮細胞間隙為20～50 nm，毛細淋巴管內皮細胞間隙為120～500 nm，且基膜發(fā)育不全，因此納米炭很容易進入毛細淋巴管，但難以進入毛細血管。納米炭還有主動移動機制可被巨噬細胞吞噬后進入毛細淋巴管，滯留、聚集在淋巴結，從而使甲狀腺及引流區(qū)域淋巴結按甲狀腺淋巴引流順序依次迅速黑染[11-12]，精細被膜解剖聯(lián)合納米炭對甲狀旁腺的識別與保護具有重要作用。

本研究結果顯示，兩組患者術中出血量、手術時間、術后引流總量、引流時間、術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示兩組手術方式均是安全、有效的。在手術時間方面，研究組術中納米炭注射后要等待5 min后再進行手術，延長了手術時間，但術中由于納米炭的負顯影技術，將黑染組織切除，能快速且完整的保留甲狀旁腺，因此又縮短了手術時間，最終手術時間兩組差異無統(tǒng)計學意義，因此注射納米炭對縮短手術時間具有一定意義。兩組患者喉返神經損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，喉返神經監(jiān)測技術應用于甲狀腺手術，取得良好效果，有效降低了喉返神經損傷率[13]。納米炭示蹤技術在甲狀腺組織中應用，周圍淋巴結黑染但不會使甲狀旁腺、甲狀腺血管及喉返神經黑染，切除甲狀腺時采用精細被膜解剖法，只要盡可能保護未被黑染組織，同時避免損傷未被黑染組織的血供，即可很好地保護甲狀旁腺功能，降低甲狀腺癌淋巴結清掃術中甲狀旁腺的損傷風險[14]。上位甲狀旁腺位置相對較固定易于保留，下位旁腺(尤其A型甲狀旁腺)保留困難，將其切除后再自體移植。而甲狀旁腺誤切是指應保留的旁腺錯誤地將其切掉，甲狀旁腺自體移植不在其列。本研究中甲狀旁腺誤切率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由于甲狀腺組織與甲狀旁腺之間沒有交通的淋巴管，納米炭注入甲狀腺組織后，可使甲狀腺組織及周圍淋巴結黑染而甲狀旁腺保持不染色，因此稱之為“甲狀旁腺負顯影辨認保護技術”，從而實現對甲狀旁腺的定位、識別與保護，降低其誤切率，降低術后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。根據兩組患者術后中央區(qū)淋巴結病理回報結果，兩組患者未轉移淋巴結數量與轉移淋巴結數量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，清掃中央區(qū)淋巴結總數差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究表明，中央區(qū)的微小淋巴結(直徑<5 mm)及位置相對隱蔽的淋巴結在清掃過程中難以識別，容易被術者忽略，通過納米炭染色，再加上腔鏡的放大效應，術者即可發(fā)現并清除此區(qū)域的微小淋巴結，又增加了淋巴結清掃的徹底性。此外，納米炭的示蹤效果對病理科醫(yī)生術后對淋巴結的取材具有指導作用，減少了人為因素對淋巴結數量的影響。兩組患者術前血鈣及甲狀旁腺激素均正常，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組血鈣、甲狀旁腺激素水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第1天，研究組血鈣、甲狀旁腺激素水平均高于對照組，表明精細被膜解剖聯(lián)合納米炭示蹤技術對保護甲狀旁腺的作用是顯著的。

綜上所述，精細被膜解剖聯(lián)合納米炭示蹤技術在經口腔前庭入路甲狀腺手術中的應用效果確切，不但可達到患者的美容要求，還可提高中央區(qū)淋巴結清掃的徹底性，提升甲狀旁腺辨識度，避免甲狀旁腺損傷或誤切等并發(fā)癥，從而有效保護甲狀旁腺功能。