男女肥胖患者不同CT掃描層面腹部脂肪面積、脂肪含量對比觀察

孫鶴，楊曉燕，王豐哲，孫玲玲，潘詩農(nóng)

1中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，沈陽 110032；2沈陽市第四人民醫(yī)院；3中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院

超重及肥胖人群數(shù)量在全球范圍內(nèi)呈逐年增長趨勢[1]，并且病理性肥胖作為代謝綜合征的一種，正受到更多的關注，研究顯示,肥胖患者BMI的升高，特別是腹腔脂肪沉積已成為一系列慢性疾病的風險因素，如心血管疾病、2型糖尿病、癌癥及骨關節(jié)疾病等[2～5]。目前，減重手術(shù)作為治療病理性肥胖的重要手段之一獲得了醫(yī)學界的廣泛認可。

全腹CT檢查現(xiàn)已經(jīng)成為肥胖患者減重術(shù)前常規(guī)的檢查方式。既往研究[6]顯示，單層面CT測量腹腔脂肪面積與腹腔脂肪體積之間具有很好的相關性，可用于減重術(shù)前肥胖患者腹腔脂肪含量的評估。但是CT掃描層面的選擇存在著諸多爭議。此外，有學者認為男性與女性腹腔脂肪面積的最佳CT掃描層面不一致[7]。本研究比較了不同性別肥胖患者不同CT掃描層面腹腔脂肪面積(VFA)與體脂含量，并探討了其二者之間以及二者與肥胖相關血清學指標之間的相關性，從而為減重患者術(shù)前的全面評估遴選最佳CT掃描層面。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016～2017年中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院收治肥胖患者85例,均行減重手術(shù)，其中男25例(男性組)、女60例(女性組)，年齡16～68(29.94±9.07)歲，2型糖尿病患者21例。納入標準：①符合減重手術(shù)適應證；②BMI≥28 kg/m2。排除標準：①減重手術(shù)禁忌證；②藥物所致繼發(fā)性肥胖。

1.2 腹部脂肪面積的測定 患者均于減重手術(shù)前行常規(guī)全腹CT掃描(東軟NeuViz 128)，管電壓120 kV，管電流440 mA，矩陣512×512，層厚5 mm，層間距5 mm。將圖像Dicom數(shù)據(jù)導入東軟高級影像后處理工作站進行數(shù)據(jù)處理，采用脂肪分析軟件半自動分割皮下脂肪及腹腔脂肪，并通過不同顏色進行標記，對于劃分不準確的位置進行人工調(diào)整，脂肪的CT閾值范圍設定-190～-30 Hu。由兩名具有從事5年以上放射診斷工作經(jīng)驗的醫(yī)師進行數(shù)據(jù)測量，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學檢驗具有很好的一致性。測量參數(shù)包括：臍水平、第3腰椎(L3)水平、腰3～4間盤(L3～4)水平、第4腰椎(L4)水平、腰4～5間盤(L4～5)水平及第5腰椎(L5)水平的腹部總脂肪面積(TFA)、皮下脂肪面積(SFA)及VFA。

1.3 腹部、臀部、全身體脂含量的測定 患者于CT檢查前后3 d內(nèi)應用GE iDXA Lunar Prodigy雙能 X 線骨密度儀行全身掃描，獲得不同區(qū)域體脂成分參數(shù)： A 區(qū)(相當于腹部)、G 區(qū)(相當于臀部)及全身的脂肪含量。

1.4 肥胖相關血清學指標測定 分別采用酶法檢測總膽固醇(TC)及甘油三酯(TG)，直接清除法檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，己糖激酶法檢測空腹血糖(FBG)，化學發(fā)光法檢測空腹胰島素(FINS)，采用穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。HOMA-IR×FBG×FINS/22.5。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同CT掃描層面腹部脂肪面積比較 男性組TFA、SFA及VFA最大的CT掃描層面分別是L4、L4～5及L3水平；女性組CT檢測結(jié)果顯示TFA、SFA及VFA最大的CT掃描層面分別是L4～5、L5及L3水平。兩組臍、L3、L3～4、L4、L4～5水平TFA及VFA比較，P均<0.05，兩組L5水平VFA比較，P<0.05，兩組各層CT掃描測得的SFA比較，P均>0.05。見表1。

表1 兩組不同CT掃描層面的腹部脂肪面積

2.2 兩組A、G區(qū)及全身體脂含量比較 男性組A、G區(qū)及全身脂肪含量分別為(6 180.6±1 242.0)、(7 516.9±1 443.2)、(5 1141.3±8 293.5)g；女性組A、G區(qū)及全身脂肪含量分別為(5 097.8±1 332.3)、(8 005.5±1 801.6)、(48 778.0±10 032.8)g。兩組A區(qū)脂肪含量比較，P<0.05，全身及G區(qū)脂肪含量比較，P均>0.05。

2.3 兩組BMI、FBG、血脂、FINS、HOMA-IR比較 兩組BMI比較，P<0.05;其他指標比較,P均>0.05，見表2。

表2 兩組BMI、FBG、血脂、FINS、HOMA-IR比較

2.4 不同CT掃描層面VFA與體脂含量及肥胖血清學指標的相關性 男性肥胖患者不同CT掃描層面的VFA與A區(qū)脂肪含量均存在相關性(臍水平r=0.553、L3水平r=0.623、L3～4水平r=0.534、L4水平r=0.601、L4～5水平r=0.615、L5水平r=0.652)，其中r最高CT掃描層面為L5水平；女性組不同CT掃描層面的VFA與全身及A區(qū)脂肪含量之間均具有相關性，與全身脂肪含量的相關系數(shù)分別為臍水平r=0.346、L3水平r=0.277、L3～4水平r=0.290、L4水平r=0.337、L4～5水平r=0.369、L5水平r=0.355，與A區(qū)脂肪含量的相關系數(shù)分別為臍水平r=0.406、L3水平r=0.433、L3～4水平r=0.444、L4水平r=0.469、L4～5水平r=0.515、L5水平r=0.536，其中相關系數(shù)最高CT掃描層面分別為L4～5及L5水平。

女組不同CT掃描層面測量的VFA與FBG、LDL-C、TC及HOMA-IR均存在相關性(P均<0.05)，與FBG的相關系數(shù)分別為臍水平r=0.306、L3水平r=0.438、L3～4水平r=0.459、L4水平r=0.425、L4～5水平r=0.324、L5水平r=0.364，與LDL-C的相關系數(shù)分別為臍水平r=0.392、L3水平r=0.335、L3～4水平r=0.403、L4水平r=0.343、L4～5水平r=0.309、L5水平r=0.300，與TC的相關系數(shù)分別為臍水平r=0.361、L3水平r=0.296、L3～4水平r=0.397、L4水平r=0.327、L4～5水平r=0.307、L5水平r=0.281，與HOMA-IR的相關系數(shù)分別為臍水平r=0.389、L3水平r=0.403、L3～4水平r=0.414、L4水平r=0.398、L4～5水平r=0.346、L5水平r=0.382，其中L3～4水平的相關系數(shù)最高。男性組不同CT掃描層面VFA與肥胖相關血清學指標均無明顯相關性(P均>0.05)。

3 討論

近年，肥胖成為全球關注的熱點研究問題[8,9]。目前認為，MRI與CT檢查是活體定量測量腹腔脂肪的金標準[10,11]，但兩種檢查手段也存在一定的局限性，如MRI價格比較昂貴且掃描時間較長，設備孔徑對肥胖患者的腹圍有一定限制；常規(guī)CT則存在一定的射線暴露問題。因此，單層面CT測量VFA的方法是否能夠簡單便捷地評估腹腔脂肪含量已成為諸多學者的研究方向。但是，CT掃描層面的選擇尚無明確的標準。Faron等[12]對50例健康志愿者的研究結(jié)果顯示，L3～4水平是最優(yōu)CT掃描層面。而另一項O′Connor等[13]對兒童的研究則得到了不同結(jié)果，女性組在L2～3水平、男性組在L1～2或L5～S1水平具有最高的相關系數(shù)。Ryo等[6]對日本人的研究顯示，L4水平是評估腹部脂肪的最佳選擇。既往研究的人群多是健康自愿者，因此，遴選肥胖患者最優(yōu)CT掃描層面具有著重要的臨床價值。

本研究不同單層面CT測量的結(jié)果顯示，男性肥胖患者從L3至L4～5水平SFA呈逐漸增加趨勢，女性肥胖患者從L3至L5水平SFA呈逐漸增加趨勢；兩組VFA從L3至L5水平均呈下降趨勢。男性SFA及VFA最大的層面分別是L4～5及L3水平，女性SFA及VFA最大的層面分別是L5及L3水平，與Schweitzer等[14]采用MR對142例健康成人的研究結(jié)果部分一致，不同的是該研究認為女性組從L3至L5水平VFA呈增加趨勢，女性VFA最大的層面是L3～4水平，這可能與研究群體不同有關，黃種人與白種人在身材比例及脂肪分布存在一定的差異。

本研究中，男性及女性不同單層面CT測量的VFA與雙能X線吸收測量法分析得到的A區(qū)脂肪含量均具有相關性，且相關系數(shù)最高的層面均為L5水平。Bosch等[15]對329例6～18歲兒童的研究報道L4～5水平CT測得的VFA與雙能X線吸收測量法測得的A區(qū)脂肪含量的相關系數(shù)為0.626。本研究中兩組L4～5CT掃描層面的相關系數(shù)分別為0.615、0.515，與文獻報道一致。但是，Xia 等[16]對124例不同年齡段的人群研究顯示，L2～3及L4～5水平CT測量的VFA與相同層面雙能X線吸收測量法檢測的脂肪含量具有較高的相關性，分別為0.94及0.96，可能由于兩項研究DEXA選擇的測量區(qū)域不同，本研究選擇的區(qū)域為腹部(A區(qū))，而Xia等的研究選擇區(qū)域是與CT測量層面相同的L2～3及L4～5水平，故其研究結(jié)果顯示的VFA與脂肪含量具有更高的相關性。

目前，對于單層面CT測量VFA與肥胖相關血清學指標的相關性研究國內(nèi)外尚未有明確報道。本研究中女性肥胖患者，不同單層面CT測量的VFA與FBG、LDL-C、TC及HOMA-IR均存在相關性，而與HDL-C及TG則未表現(xiàn)出相關性，且相關系數(shù)最高的CT掃描層面均為L3～4水平，這也是首次提出與肥胖血清學指標相關的CT掃描最優(yōu)層面。男性肥胖患者單層面CT測量的VFA與血清學指標均未表現(xiàn)出相關性。兩組不同的結(jié)果在國內(nèi)研究中也有部分體現(xiàn)，劉彥等[17]在對332例2型糖尿病患者的一項研究結(jié)果顯示，女性患者腹部脂肪含量與TC、TG、HDL及LDL具有相關性，而男性患者腹部脂肪含量僅與FBG及HDL存在相關性，兩項研究結(jié)果不完全相同可能是由于研究對象不盡相同，該研究選取的均為2型糖尿病患者，而本研究中糖尿病患者僅有21例。另一種男女性結(jié)果差異的原因可能是本研究兩組病例數(shù)相差較大，女性60例而男性僅25例，有待于今后的研究中進一步增加男性肥胖患者的病例數(shù)。

綜上所述，與女性肥胖者比較，男性肥胖者各CT掃描層面VFA均大、除L5水平外其余CT掃描層面TFA均大，A區(qū)脂肪含量高。單層面CT測量VFA與男女性腹部脂肪含量及女性肥胖相關血清學指標具有一定的相關性，男性、女性肥胖者最佳CT掃描層面分別為L5及L3～4水平，有望為臨床醫(yī)生對減重患者術(shù)前的全面評估提供一種更高效便捷的檢測方式。但本研究尚存在一定局限性：①研究應用CT半自動分割法，雖然已對劃分不準確的部位進行了人工調(diào)整，但仍可能存在主觀性偏倚；②雙能X線吸收測量法測量的A區(qū)僅代表腹部區(qū)域，而未能準確到腹腔區(qū)域，因此結(jié)果可能包括一部分皮下脂肪的干擾；③男性肥胖患者病例數(shù)較少。