術前普通超聲聯(lián)合超聲造影對甲狀腺微小乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷價值

汪 玲

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，發(fā)病率位居頭頸部惡性腫瘤首位[1-3]，其中甲狀腺微小乳頭狀癌(pillary thyroid microcaarinoma，PTMC)腫瘤直徑<1 cm，而且發(fā)病率較高，具有局域及遠處轉(zhuǎn)移均較為隱匿的特點，而且通常無臨床癥狀，大多數(shù)患者多在術后病理證實，在體檢中容易被漏診。目前對PTMC的診斷主要采用影像學及細胞學檢查技術，其中MRI和CT診斷準確率明顯低于超聲檢查，其中高頻超聲由于具有分辨率高及無創(chuàng)等優(yōu)點已經(jīng)成甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷的首選診斷方法[4-5]。超聲造影技術可明顯提高甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別[6-8]，但是普通超聲及超聲造影對中央?yún)^(qū)淋巴結(central lymph node，CLN)轉(zhuǎn)移的診斷效果臨床研究較少。本研究對術前普通超聲聯(lián)合超聲造影對PTMC患者CLN的診斷價值進行了回顧性分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2017年6月期間在我院確診并行手術治療的102例PTMC患者臨床資料。納入標準：①患者均病理確診為PTMC，行手術治療，CLN通過病理確診。②有完整的術前普通超聲及超聲造影檢查資料。③術前均為超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺孤立結節(jié)，無明顯自覺癥狀。102例患者中男性22例、女性80例，年齡15～77歲，平均(42.19±10.02)歲，其中術后確診CLN者24例。

1.2 方法

患者均術前行普通超聲及超聲造影檢查，檢查儀器為荷蘭Philips ie33型彩色多普勒超聲診斷儀，為L12-5型探頭，探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，先在普通超聲在二維灰階及多普勒模式下觀察甲狀腺腫瘤位置、內(nèi)部回聲、鈣化、血流信號、與周圍組織關系、有無淋巴結轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移區(qū)域等。普通超聲檢查結束后再行超聲造影檢查，造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的六氟化硫，根據(jù)普通超聲檢查結果選取合適的切面(要求檢查切面下可清晰顯示整個甲狀腺結節(jié)及其周圍組織)，囑患者平靜呼吸，固定探頭，避免吞咽動作，啟動造影模式，在正中靜脈注入生理鹽水稀釋后的造影劑，在推注造影劑同時啟動造影持續(xù)，全程記錄超聲造影檢查結果，后對檢查結果進行分析，如患者頸部中央?yún)^(qū)出現(xiàn)以下表現(xiàn)則診斷為淋巴結轉(zhuǎn)移[9-11]：淋巴結短徑大于長徑的50%，從橢圓形變?yōu)閳A形，回聲為高回聲，淋巴門結構消失，和(或)囊性變、微小鈣化，內(nèi)見雜亂血流。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 普通超聲及聯(lián)合超聲造影對PTMC患者CLN的診斷價值

普通超聲對PTMC患者CLN診斷敏感度為20.83%(5/24)、特異度為97.44%(76/78)、診斷符合率為79.41%(81/102)；普通超聲聯(lián)合超聲造影對PTMC患者CLN診斷敏感度為50.00%(12/24)、特異度為97.44%(76/78)、診斷符合率為86.27%(88/102)，見表1。普通超聲聯(lián)合超聲造影對PTMC患者CLN診斷敏感度高于普通超聲(P<0.05)，見表2。

表1 普通超聲對PTMC患者CLN診斷價值/例

表2 普通超聲及聯(lián)合超聲造影對PTMC患者CLN診斷價值比較/%

2.2 CLN與無CLN患者普通超聲及超聲造影影像學表現(xiàn)比較

CLN患者中央?yún)^(qū)淋巴結縱橫比>0.5、橫徑≥5 mm、侵犯包膜、邊緣不完整、邊界不清晰、高回聲、淋巴門結構消失、微鈣化、囊性變、內(nèi)部血流豐富、高或等增強的發(fā)生率明顯高于無CLN患者，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 CLN與無CLN患者普通超聲及超聲造影影像學表現(xiàn)比較(例，%)

3 討論

PTMC是預后較好的甲狀腺惡性腫瘤，2年生存率可達99%以上[12-15]，但是術后容易出現(xiàn)病灶復發(fā)及淋巴結轉(zhuǎn)移，臨床報道顯示頸部淋巴結轉(zhuǎn)移是最常見轉(zhuǎn)移部位，其中中央?yún)^(qū)為最早區(qū)域，頸側區(qū)是繼發(fā)區(qū)域，無中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移僅表現(xiàn)為頸側區(qū)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象較少。頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的患者，是否必須在手術時進行淋巴結清掃，尚存在一定爭議[16]，反對者認為清掃淋巴結會增加手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生風險，并不會增加術后生存率；支持者認為并發(fā)癥的發(fā)生與是否清除淋巴結無關，是與手術技巧有關，在后期再進行轉(zhuǎn)移淋巴結清掃由于手術疤痕及解剖結構的改變反而更容易增加手術風險性及術后并發(fā)癥，因此大多數(shù)學者認為只要患者愿意承擔相應風險，建議進行CLN清掃。因此提高CLN的診斷水平，對于明確有無淋巴結轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位、手術指導等意義重大。

目前對PTMC患者CLN的診斷中內(nèi)外相關指南均推薦首選高分辨率的超聲檢查[4-5]，不建議采用診斷準確率較低的CT、MRI檢查。甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(2016版)中表示高分辨率超聲影像檢查建議時建議采用二維成像(橫切面加縱切面成像)并對多灶性PTMC進行分別定義，觀察及仔細描述結節(jié)的位置和數(shù)量，進行“定位”與“定量”診斷，而且需要對頸部淋巴結有無轉(zhuǎn)移進行評估[4]。美國甲狀腺學會分化型甲狀腺癌診治指南2009年修訂版建議對活檢提示惡性的甲狀腺癌患者術前均應該行頸部超聲檢查，對甲狀腺淋巴結轉(zhuǎn)移情況進行評估[5]?？梢?，術前評估甲狀腺淋巴結轉(zhuǎn)移情況，是甲狀腺癌患者術前必須項目。超聲造影用于甲狀腺良惡性鑒別診斷臨床報道具有良好準確性，但是對PTMC患者CLN的診斷準確性如何臨床相關研究較少。本研究結果顯示普通超聲聯(lián)合超聲造影對PTMC患者CLN診斷敏感度高于普通超聲，提示聯(lián)合超聲造影可提高對CLN的診斷敏感度，但對特異度無明顯提高，這主要在于超聲造影主要提高淋巴結增強信號等影像學特性進行判斷，可提高診斷敏感度，二維普通超聲在灰階及多普勒模式下也可清晰地觀察到淋巴結特征，超聲造影并不能提高診斷特異性。臨床報道顯示[17-19]，PTMC患者如腫瘤直徑增加、侵犯包膜，則往往容易合并有CLN，高回聲、淋巴門結構消失、微鈣化、囊性變、內(nèi)部血流豐富、高或等增強高回聲、淋巴門結構消失、微鈣化、囊性變、內(nèi)部血流豐富、高或等增強等，也被認為對PTMC及PTMC患者CLN診斷具有良好的可靠性，但是并非特異性指標。本研究對CLN與無CLN的患者普通超聲及超聲造影影像學表現(xiàn)進行了分析，結果顯示以上所描述的影像學特征表現(xiàn)在CLN患者中發(fā)生率明顯高于無CLN的患者。有報道顯示CLN時在造影模式下以不均勻低增強為主[20]，低增強提示與周圍甲狀腺實質(zhì)相比腫瘤組織血供減少，高增強則提示腫瘤組織血供較好，高于周圍甲狀腺實質(zhì)血供，本研究中超聲造影模式下CLN患者高增強為37.50%，無CLN患者為14.10%，提示腫瘤相對血供豐富，與上述報道有所不符。低增強還是高增強對于CLN的診斷，可能還需要更多研究數(shù)據(jù)進行支持，同時，以上影像學表現(xiàn)雖然在CLN患者中發(fā)生率較高，但是并非特異性指標，因此不能依據(jù)單一指標診斷為CLN,而需要對結果進行綜合分析，以提高診斷準確性。

綜上所述，術前普通超聲對PTMC患者CLN的診斷具有較高的特異度，敏感度較低，聯(lián)合超聲造影有助于提高診斷敏感度。綜合分析中央?yún)^(qū)淋巴結普通超聲及超聲造影影像學表現(xiàn)對CLN診斷具有重要意義。