膀胱癌患者微創(chuàng)切除術(shù)后不同尿道改流方案的效果比較

王雪強 畢良寬 曾顯奎 吳 齊 焦常寶 季金峰

膀胱癌是1種常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，約占全部惡性腫瘤的3.2%[1]，好發(fā)于中老年男性患者，目前在我國其發(fā)病率不斷上升[2]。肌層浸潤性膀胱癌患者主要采用根治性膀胱全切術(shù)、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)及尿道改流術(shù)，其中尿道改流術(shù)會對患者的術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。目前膀胱癌膀胱全切術(shù)后的尿道改流包括原位回腸膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)及Bricker膀胱術(shù)[4]。我院目前多采用原位回腸膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)，因此本文回顧性分析比較了這2種尿道改流方案的效果，包括患者治療后的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生活質(zhì)量評分。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇我院2014年1月至2018年6月收治的51例肌層浸潤型膀胱癌患者，其中男性48例，女性3例，年齡46～84歲，平均年齡為(62.9±5.1)歲；腫瘤分期為T2期21例，T3期30例；上皮癌49例，鱗狀細(xì)胞癌1例，腺細(xì)胞癌1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理檢查確診為膀胱癌，且均行根治性膀胱全切術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)+尿道改流術(shù)，臨床資料完整，患者術(shù)后均接受定期隨訪；排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者、合并其他膀胱疾病者、存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者、排除精神疾病者、排除合并嚴(yán)重感染者。根據(jù)根治性膀胱全切術(shù)后所用尿道改流術(shù)的不同，分為2組，A組為原位回腸膀胱術(shù)組(26例)，B組為輸尿管皮膚造口術(shù)組(25例)，2組患者的性別、年齡、腫瘤分期、病理類型對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究所有患者知情同意。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 方法

所有患者術(shù)前3 d常規(guī)口服慶大霉素與甲硝唑，術(shù)前一晚進行清潔灌腸，留置鼻胃管，術(shù)中行腹腔鏡下全膀胱進行切除，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。

A組患者采用原位回腸膀胱術(shù)，所有患者在回盲腸部15 cm處取45 cm的回腸作為輸出通道，之后恢復(fù)原腸道的連續(xù)性，將腸內(nèi)容物擠出，并用碘伏及生理鹽水反復(fù)清洗回腸腸管，之后沿腸系膜對側(cè)剪開，折疊腸段為W形，并采用連接線鎖扣縫合為新膀胱，將輸尿管下段置入雙J管，從新膀胱的后方拉入1～2 cm，再采用黏膜鉤法在外側(cè)將輸尿管與腸黏膜進行吻合，種植于新膀胱中。B組患者采用輸尿管皮膚造口術(shù)，在患者的雙側(cè)髂前上棘與臍連線中點處做一斜切口，將雙側(cè)的輸尿管中下段進行分離，接近膀胱處將雙側(cè)輸尿管切斷，置入7號的單J管，并用縫合線將輸尿管的斷端進行縫扎、固定，之后將輸尿管斷端拉出至2個下腹部斜切口，直至腹壁外約1.5 cm處，將輸尿管終端外翻，形成乳頭，用可吸收線進行固定，之后佩帶尿袋收集尿液。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均進行隨訪，隨訪時間為9個月。①收集并對比2組患者的圍手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間；②對比2組患者術(shù)后3個月內(nèi)的近期并發(fā)癥，包括吻合口瘺、尿道感染、急性腸梗阻、切口感染等；③對比2組患者術(shù)后3個月后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括尿潴留、上尿路結(jié)石、腸梗阻、尿路感染等；④術(shù)后9個月，采用SF-36量表對比2組患者的生活質(zhì)量，包括心理健康、生理功能、生理職能、社會功能、情感職能、軀體疼痛、精力、總體健康8項，分值為0～100分，評分越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)

B組的手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間明顯少于A組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)

2.2 2組近期并發(fā)癥發(fā)生情況對比

A組近期并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%，B組為8.0%，A組高于B組，但組間對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組近期并發(fā)癥發(fā)生情況對比(例，%)

2.3 2組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率對比

A組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，B組為4.0%，A組高于B組，但組間對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4 2組術(shù)后9個月生活質(zhì)量評分對比

2組患者的心理健康、生理功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、精力評分對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但A組的社會功能、總體健康評分明顯高于B組(P<0.05)，見表5。

表4 2組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率對比(例，%)

表5 2組術(shù)后9個月生活質(zhì)量評分對比分)

3 討論

膀胱癌患者多采用微創(chuàng)手術(shù)治療，其中尿道改流是膀胱全切術(shù)后的主要問題，不僅會對患者的身體健康造成影響，也會對患者的心理健康造成影響[5]。本研究對我院膀胱癌患者采用的2種尿道改流術(shù)(原位回腸膀胱術(shù)與輸尿管皮膚造口術(shù))進行了回顧性分析，結(jié)果表明，B組的手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間明顯低于A組，主要是由于原位回腸膀胱術(shù)后患者需建立一個儲尿囊，其制備方式較輸尿管皮膚造口術(shù)復(fù)雜，對術(shù)者的要求較高，且對患者機體影響較大，因此，其增加了該手術(shù)的手術(shù)時間，術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間及術(shù)后住院時間[6]。A組的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高于B組，但組間對比無統(tǒng)計學(xué)意義，表明與原位回腸膀胱術(shù)相比，輸尿管皮膚造口術(shù)應(yīng)用較為安全，可能是由于原位回腸膀胱術(shù)術(shù)中出血量較多，不利于患者的后期恢復(fù)，且可能與患者的營養(yǎng)狀況有關(guān)，導(dǎo)致出現(xiàn)原位回腸膀胱術(shù)的腸梗阻發(fā)生率較高[7]；而原位回腸膀胱術(shù)的手術(shù)時間較長，會使得手術(shù)切口不能徹底愈合，從而進一步誘發(fā)尿路感染，增加了尿路感染的發(fā)生率[8]。2組患者的心理健康、生理功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、精力對比無統(tǒng)計學(xué)意義，而A組的社會功能、總體健康明顯高于B組，表明原位回腸膀胱癌術(shù)可提高膀胱癌患者的社會功能及總體健康評分，主要是由于原位回腸膀胱術(shù)方案不需額外裝置，不對男性排尿習(xí)慣產(chǎn)生影響，患者在術(shù)后控尿能力仍較好，可避免掛置尿道對患者引起的心理障礙，從而原位回腸膀胱癌術(shù)提高了患者的社會功能評分，而患者社會功能評分的增加，使得患者的心理狀況優(yōu)于輸尿管皮膚造口術(shù)[9]，進一步提高了患者的免疫功能，從而提高了患者的總體健康評分。

目前，雖然原位回腸膀胱術(shù)存在諸多不足，但其與輸尿管皮膚造口術(shù)相比有不可比擬的優(yōu)點，第一原位回腸膀胱術(shù)不用其他外接裝置，不會對男性患者的排尿習(xí)慣產(chǎn)生影響，可對膀胱癌尿道改流患者的心理障礙進行有效避免。因此臨床上對于男性身體健康狀況相對較好的患者，可采用原位回腸膀胱術(shù)，而對于腎功能不全、年齡較大者可采用輸尿管皮膚造口術(shù)[10]。

綜上所述，對于膀胱癌行微創(chuàng)手術(shù)者，可根據(jù)患者具體情況選擇合適的尿道改流方案。本研究病例資料較少，有待擴大樣本量行進一步研究，同時本研究的遠(yuǎn)期并發(fā)癥觀察時間時較短，也有待進一步觀察。