帶蒂胸膜預(yù)防高危患者肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的臨床研究

朱劍鋒

支氣管胸膜瘺是指肺膿腫損傷、胸膜腔病變等因素影響以至于機(jī)體胸膜腔和支氣管組織間發(fā)生異常連通的疾病，為臨床中肺葉切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，該病發(fā)生后患者肺腔中的液體會(huì)自其支氣管中咳出，不但會(huì)影響切除術(shù)后患者創(chuàng)傷的恢復(fù)，而且可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、膿毒敗血癥或重癥肺部感染等并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響患者的健康。支氣管胸膜瘺的死亡率非常高，一項(xiàng)跨時(shí)間調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，1979年至2010年肺腫瘤切除術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺患者的死亡率可達(dá)到57.9%[2]。臨床中為了預(yù)防肺切除術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺，建議手術(shù)處理支氣管殘端，但是術(shù)中支氣管殘端閉合處理后大部分患者的殘端會(huì)開(kāi)裂，而一些患者未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺是因?yàn)楦浇目v隔、胸膜等組織會(huì)支撐與遮蓋殘端，避免殘端暴露于胸腔積液中[3]。因此，一些研究者推薦使用自體組織包覆支氣管殘端，針對(duì)該問(wèn)題，我院搜集接受肺葉切除術(shù)的高危肺癌患者展開(kāi)回顧性研究，探討帶蒂胸膜預(yù)防高?；颊叻稳~切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院自2014年1月至2019年1月接受肺葉切除術(shù)的肺癌患者共500例展開(kāi)回顧性研究?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后經(jīng)病理學(xué)診斷確診為肺癌，②臨床資料無(wú)缺失者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙、免疫缺陷者，②臨床資料有缺失或矛盾者?；颊吣挲g為43～74歲，平均(54.28±6.27)歲；腫瘤直徑為3～9 cm，平均(5.16±3.09)cm；部位為左肺285例，右肺215例。按照治療方式將患者分為對(duì)照組(230例)和研究組(270例)。

1.2 治療方法

研究組在肺葉切除術(shù)后或全肺切除術(shù)后或支氣管袖狀切除術(shù)后，采取程序化取材，切取帶蒂胸膜組織制備胸膜片，切取部位首先選擇就近的縱隔胸膜，其次選擇就近的肋間胸膜，若患者的全胸膜粘連時(shí)盡量就近選取材料制備胸膜片，術(shù)中將胸膜片包繞于患者的支氣管殘端或者支氣管吻合口，帶蒂胸膜片的粗糙面貼向支氣管。對(duì)照組在肺葉切除術(shù)后或全肺切除術(shù)后或支氣管袖狀切除術(shù)后對(duì)殘端不做處理。2組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較對(duì)照組和研究組患者的術(shù)后切口感染、胸腔感染情況、術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率以及發(fā)生時(shí)間。然后按照患者是否發(fā)生支氣管胸膜瘺分為A組和B組，比較2組患者的年齡、有無(wú)合并癥、術(shù)前是否放化療、是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腫瘤分期、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、術(shù)中輸血、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否存在感染，探討影響支氣管胸膜瘺發(fā)生的相關(guān)因素情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)都采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，首先實(shí)施方差齊性檢驗(yàn)，組間支氣管胸膜瘺發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)于符合正態(tài)分布的手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，將P<0.05定義為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后支氣管胸膜瘺、胸腔感染情況

研究組患者術(shù)后支氣管胸膜瘺、胸腔感染的發(fā)生率比對(duì)照組患者明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生時(shí)間和切口感染的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后支氣管胸膜瘺、胸腔感染情況

2.2 支氣管胸膜瘺發(fā)生的相關(guān)因素

支氣管胸膜瘺發(fā)生組(A組)患者的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前放化療、術(shù)中輸血、非根治性切除術(shù)比例、合并低蛋白血癥發(fā)生率、感染率和術(shù)中出血量比B組患者明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)；A組、B組患者的年齡、腫瘤分期、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

在本研究中，A組患者的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前放化療、術(shù)中輸血、非根治性切除術(shù)比例、合并低蛋白血癥發(fā)生率、感染率和術(shù)中出血量比B組患者明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)；A組、B組患者的年齡、腫瘤分期、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05)，由此可見(jiàn)使用糖皮質(zhì)激素、術(shù)中輸血、合并低蛋白血癥、術(shù)后感染和術(shù)中出血量過(guò)高可能會(huì)增加肺葉切除術(shù)后患者支氣管胸膜瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前放化療或行非根治性切除術(shù)更易于出現(xiàn)該并發(fā)癥，而患者的年齡、腫瘤分期、營(yíng)養(yǎng)狀況同該病的發(fā)生無(wú)關(guān)。引發(fā)支氣管胸膜瘺發(fā)生的因素較多，羅清泉等[4]的研究顯示，術(shù)前放化療、切除術(shù)后支氣管切端癌殘留患者發(fā)生支氣管胸膜瘺的概率分別比未行放化療、切端無(wú)癌殘留患者的更高，這同本研究結(jié)果相符。石瑛等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，切除術(shù)后局部感染屬于支氣管胸膜瘺的高危因素。感染后機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肺組織病變損傷，而化療能夠促進(jìn)肺組織的炎性浸潤(rùn)，從而增加組織穿孔的風(fēng)險(xiǎn)性。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸血屬于肺切除術(shù)后影響支氣管胸膜瘺的因素之一[6]，大量出血的原因分析為患者手術(shù)前曾給予放療治療，造成胸腔組織出現(xiàn)明顯的粘連，增大組織分離操作難度，從而增加該并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)前放化療會(huì)損害局部組織的血液運(yùn)行，促進(jìn)機(jī)體肺門(mén)周?chē)M織的纖維化進(jìn)程，影響微血管細(xì)胞的增殖，降低術(shù)后組織的愈合能力[7]。

表2 支氣管胸膜瘺發(fā)生的相關(guān)因素

在本研究結(jié)果中，研究組患者術(shù)后支氣管胸膜瘺、胸腔感染的發(fā)生率比對(duì)照組患者明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可見(jiàn)帶蒂胸膜包繞殘端或吻合口的治療方式可有效地預(yù)防高危患者肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生，帶蒂胸膜包繞殘端或吻合口處理可避免殘端或吻合口暴露于胸腔環(huán)境中，降低組織感染的概率，有助于受損組織的修復(fù)[8]，避免局部炎癥加重。Hamaji Masatsugu等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，全肺切除術(shù)后聯(lián)合自體移植治療可預(yù)防支氣管胸膜瘺。但是，目前選擇哪種自體組織進(jìn)行包覆尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，關(guān)于不同自體組織的包覆處理效果仍然需要展開(kāi)對(duì)照研究分析。另外，術(shù)前醫(yī)師可評(píng)估患者的支氣管胸膜瘺風(fēng)險(xiǎn)性，并制定合適的手術(shù)方案，術(shù)中應(yīng)注意切除操作的精準(zhǔn)性和規(guī)范性[10]，降低患者的出血量，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)感染的控制，以便于預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，使用糖皮質(zhì)激素、術(shù)中輸血、合并低蛋白血癥、術(shù)后感染和術(shù)中出血量過(guò)高可能為影響肺葉切除術(shù)后患者支氣管胸膜瘺發(fā)生的相關(guān)因素，帶蒂胸膜包繞殘端或吻合口可有效預(yù)防高?；颊叻稳~切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生。