cⅠ期直徑≤3 cm NSCLC患者根治性手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的臨床特點(diǎn)分析及淋巴結(jié)清掃方式建議

馬國(guó)鋒 王華川

當(dāng)前，肺癌中非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)所占比例高達(dá)75%～80%[1]。有調(diào)查顯示，僅16%確診肺癌患者生存時(shí)間在5年以上[2]。在現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展以及人們健康意識(shí)日益增加背景下，確診為臨床Ⅰ期(cⅠ期)NSCLC患者越來(lái)越多。當(dāng)前，外科根治性手術(shù)為cⅠ期NSCLC最佳治療方式，但是術(shù)中淋巴結(jié)清掃方式的選擇依然存在一定爭(zhēng)議[3-4]。本文回顧性分析130例cⅠ期并且直徑≤3 cm原發(fā)性NSCLC患者臨床資料，探討其根治性手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的臨床特點(diǎn)，提出相應(yīng)淋巴結(jié)清掃建議?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年2月我院收治的130例cⅠ期并且直徑≤3 cm原發(fā)性NSCLC患者的臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受根治性手術(shù)治療，且術(shù)后病理顯示原發(fā)性NSCLC；②臨床分期為cⅠ期；③具有完整診治資料，包括術(shù)前電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)資料以及術(shù)后病理資料等，且腫瘤影像學(xué)檢查顯示直徑≤3 cm；④對(duì)研究知情，簽署知情同意書；⑤符合本院倫理委員會(huì)有關(guān)審批要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多原發(fā)性肺癌；②合并其他惡性腫瘤；③術(shù)前予以放化療等治療；④存在腫瘤病史；⑤與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃具體標(biāo)準(zhǔn)不符，比如術(shù)中清掃淋巴結(jié)少于6枚，縱隔淋巴結(jié)術(shù)中清掃組數(shù)少于3組并且未包含患者隆突下淋巴結(jié)。130例患者中，男性61例，女性69例，患者年齡40～72歲，平均(58.36±6.02)歲，其中84例于體檢(CT或者胸X線)中發(fā)現(xiàn)，46例因產(chǎn)生低熱、胸悶胸痛、咳嗽、咳痰或者血痰等癥狀入院接受診治發(fā)現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

予以雙腔氣管插管全麻處理，常規(guī)開胸或者于全胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，采取肺葉或者亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)如下：清除可視下患者肺門與縱隔部位淋巴結(jié)、鄰近脂肪組織以及結(jié)締組織，對(duì)于淋巴結(jié)清掃總數(shù)應(yīng)該≥6枚；對(duì)于縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)應(yīng)該≥3組，同時(shí)必須包含患者隆突下淋巴結(jié)；清掃時(shí)應(yīng)注意右側(cè)包含有2R、3、4R、7、8、9、10～14各組相應(yīng)淋巴結(jié)，左側(cè)包含有2L、4L、5、6、7、8、9、10～14各組相應(yīng)淋巴結(jié)。準(zhǔn)確定位計(jì)數(shù)患者各組淋巴結(jié)后，進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)情況，依據(jù)是否有轉(zhuǎn)移分為淋巴結(jié)陽(yáng)性組與淋巴結(jié)陰性組，比較2組臨床病理特征；將病變部位不同將患者分為五類：右肺上葉癌、右肺中葉癌、右肺下葉癌、左肺上葉癌與左肺下葉癌，并依據(jù)特異性引流區(qū)淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，將這五類患者分別分為陽(yáng)性組與陰性組，比較陽(yáng)性組與陰性組非特異性引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為率(%)，以χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)情況

130例患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)為2094枚，每例淋巴結(jié)清掃數(shù)(21.85±3.64)枚，每例清掃組數(shù)(5.04±0.89)組。25例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中13例N1轉(zhuǎn)移，10例N1+N2轉(zhuǎn)移，2例跳躍性N2轉(zhuǎn)移。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.15%(21/130)，無(wú)死亡。52例開胸術(shù)，78例全胸腔鏡術(shù)；119例腺癌，8例鱗癌，2例類癌，1例大細(xì)胞癌。

2.2 淋巴結(jié)陽(yáng)性組與淋巴結(jié)陰性組臨床病理特征比較

不同性別、年齡、病變部位、病理類型患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；ⅠA期～ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0.00%(0/50)、73.33%(11/15)、0.00%(0/1)、20.63%(13/63)、100.00%(1/1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；P-GGO、結(jié)節(jié)直徑≤1 cm、結(jié)節(jié)直徑>1～2 cm、結(jié)節(jié)直徑>2～3 cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0.00%(0/23)、12.50%(2/16)、22.22%(14/63)、32.14%(9/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)節(jié)直徑≤1 cm與結(jié)節(jié)直徑>1～2 cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；P-GGO、混合型、實(shí)性結(jié)節(jié)型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0.00%(0/18)、4.17%(1/24)、27.27%(24/88)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 淋巴結(jié)陽(yáng)性組與淋巴結(jié)陰性組臨床病理特征比較/例

2.3 不同病變部位特異性引流區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性組與陰性組非特異性引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較

右肺上葉癌、右肺下葉癌、左肺上葉癌特異性引流區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性組與陰性組非特異性引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(66.67% vs 0.00%、50.00% vs 0.00%、50.00% vs 0.00%)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

表2 不同病變部位特異性引流區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性組與陰性組非特異性引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較(例，%)

在cⅠ期原發(fā)性NSCLC(尤其是腺癌)發(fā)病率不斷提升的條件下，以往經(jīng)典手術(shù)方式正在不斷受到挑戰(zhàn)。對(duì)于早期NSCLC患者，近年來(lái)開始采取部分肺葉切除手術(shù)與選擇性淋巴結(jié)清掃方式。cⅠ期尤其是直徑≤3 cm的NSCLC患者，予以系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、選擇性淋巴結(jié)清掃或者使用淋巴結(jié)取樣方法，當(dāng)前仍存有爭(zhēng)議。相關(guān)研究表明，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可以提高患者遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)清掃淋巴結(jié)總數(shù)達(dá)到10枚的患者可獲得良好預(yù)后[5]。亦有報(bào)道指出，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃方式并沒有給早期NSCLC患者帶來(lái)更理想生存效益[6]。

本組研究顯示，ⅠA期～ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0.00%、73.33%、0.00%、20.63%、100.00%，比較差異顯著；P-GGO 23例cⅠ期NSCLC未產(chǎn)生肺內(nèi)(12～14組)以及肺外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，與袁世立等[7]研究結(jié)論“早期NSCLC患者中(GGO比例≥50%)，無(wú)產(chǎn)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例”相符。按照組織病理學(xué)類型差異，可將磨玻璃樣結(jié)節(jié)分成微浸潤(rùn)性腺癌、不典型腺瘤樣增生以及原位腺癌等，因?yàn)槭中g(shù)預(yù)后較好，組織病理類型為微浸潤(rùn)性腺癌或者原位腺癌的相應(yīng)磨玻璃樣結(jié)節(jié)病變所采取的手術(shù)方式已開始變成亞肺葉切除手術(shù)，包括切除肺段與切除楔形兩種[8-9]?；旌闲筒∽儼l(fā)展惡性程度與結(jié)節(jié)成分以及GGO占比相關(guān)[10]。NSCLC實(shí)性成分比例在預(yù)測(cè)病變性質(zhì)與患者治療預(yù)后方面有重要意義，如果實(shí)性成分增多，則可在一定程度上說(shuō)明惡性病變具有進(jìn)展可能[11]。本次研究中，24例混合型結(jié)節(jié)患者僅有1例產(chǎn)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中GGO成分為30%，實(shí)性成分為70%，病理顯示中分化腺癌，術(shù)中清掃淋巴結(jié)8枚，包括1枚肺門部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于混合型結(jié)節(jié)并且實(shí)性結(jié)節(jié)增多患者，建議采取系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃方式或者選擇性淋巴清掃方式。研究結(jié)果還顯示，P-GGO、結(jié)節(jié)直徑≤1 cm、結(jié)節(jié)直徑>1～2 cm、結(jié)節(jié)直徑>2～3 cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0.00%、12.50%、22.22%、32.14%，比較差異顯著，結(jié)節(jié)直徑≤1 cm與結(jié)節(jié)直徑>1～2 cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較無(wú)明顯差異，與孫云剛等[12]研究結(jié)論一致，說(shuō)明腫瘤直徑越大的cⅠ期NSCLC患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越大，當(dāng)直徑達(dá)到2 cm時(shí)，需要考慮采取系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃措施。

隨著人們對(duì)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不斷深入研究，臨床上開始形成肺葉特異的相應(yīng)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃方法或選擇性清掃方法[13]。其中，選擇性淋巴結(jié)清掃主要指按照原發(fā)肺癌于患者肺葉位置的不同，對(duì)其不同特定區(qū)域里面淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，清掃依據(jù)主要為肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到達(dá)特定淋巴引流區(qū)域之內(nèi)，該區(qū)域通常為肺門和周圍縱隔區(qū)域，可稱為特異性引流區(qū)[14]。本次研究顯示，右肺上葉癌、右肺下葉癌、左肺上葉癌特異性引流區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性組與陰性組非特異性引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(66.67% vs 0.00%、50.00% vs 0.00%、50.00% vs 0.00%)比較差異顯著，表明特異性引流區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者較陰性患者，非特異性引流區(qū)更容易產(chǎn)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。對(duì)早期NSCLC患者，可考慮采取選擇性淋巴清掃方式，即在手術(shù)中對(duì)特異性引流淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并且行冰凍病理檢查，如果呈陽(yáng)性，則需采取系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃措施；如果呈陰性，則可考慮后續(xù)不予以系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，從而防止過(guò)度清掃，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，益于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上，cⅠ期NSCLC患者影像學(xué)檢查顯示為P-GGO病變，通常無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中可不予以系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；對(duì)于結(jié)節(jié)型患者，病灶直徑(特別是實(shí)性結(jié)節(jié))越大，則其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，如果結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，術(shù)中可先對(duì)清掃患者特異性引流區(qū)淋巴結(jié)，完成冰凍病理檢查，結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)需予以系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，結(jié)果陰性則可考慮不對(duì)患者非特異性引流區(qū)實(shí)施系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。