氨溴索：祛痰，我是認(rèn)真的

痰是人體呼吸道（主要是氣管里）產(chǎn)生的一種黏液，在許多人眼中屬于污穢之物。實(shí)際上，痰液的存在對(duì)人體的自我保護(hù)有重大意義。生理情況下，呼吸道每天會(huì)產(chǎn)生50～100毫升的痰液，它可以黏附進(jìn)入氣管的空氣里的極細(xì)小塵埃微粒和一些病菌等異物，防止肺部受到傷害，并可以保持氣管壁的濕潤。當(dāng)呼吸系統(tǒng)受到病菌的感染，呼吸道會(huì)分泌更多的黏液來包圍異物和病菌，此時(shí)患者的痰會(huì)增多，其黏稠度也會(huì)增加，甚至出現(xiàn)膿性痰液。

一般情況下，痰液的排出是通過氣管黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)和咳嗽來完成的。但是發(fā)生炎癥時(shí)，痰液的黏稠度大為增加，僅靠這兩種方法已經(jīng)不能很好地把痰液排出，此時(shí)就需要藥物來幫助稀釋痰液、促進(jìn)排出。

不僅祛痰，還能護(hù)肺

氨溴索（臨床上常用其鹽酸鹽，即鹽酸氨溴索）是臨床上應(yīng)用較為廣泛的一類祛痰藥物。從1999年在中國上市至今，其有效性和安全性經(jīng)過大量的循證醫(yī)學(xué)研究及臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，獲得了臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，并使無數(shù)患者從中獲益。它的藥理作用主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面——

1.化痰：具有促進(jìn)黏痰和漿液分泌、促進(jìn)黏痰溶解的作用，可顯著降低痰黏度。

2.排痰：可降低痰液與纖毛的黏著力，增強(qiáng)黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出。

3.肺保護(hù)：具有抗氧化能力和抗炎特性，可促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，與抗生素協(xié)同時(shí)可提高抗生素在肺組織的濃度，增強(qiáng)抗生素效力。

氨溴索臨床可用于急、慢性支氣管炎及支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、手術(shù)后的咳嗽困難等。常規(guī)給藥途徑為口服及靜脈給藥。常見劑型為片劑、膠囊劑、口服溶液劑、注射劑等。成人常規(guī)的用法用量為：口服，成人每次30mg（毫克），每日3次，長期使用（14天后）劑量可減半；靜脈注射、肌內(nèi)注射及皮下注射，成人每次15mg，每日2次，亦可加入生理鹽水或葡萄糖溶液中靜脈滴注。兒童用藥則根據(jù)《中國國家處方集：化學(xué)藥品與生物制品卷（兒童版）》推薦用法用量進(jìn)行，具體治療應(yīng)根據(jù)患者情況做個(gè)體化評(píng)估進(jìn)行用藥。

抗炎無力，需要幫手

臨床上，應(yīng)用氨溴索的患者往往都伴有呼吸系統(tǒng)炎癥，一般為病毒、細(xì)菌感染所致，而氨溴索在抗炎方面的效果并不理想。單獨(dú)應(yīng)用氨溴索，即使患者的喘息、咳痰癥狀得到緩解，也常得不到根治。因此，這部分患者在應(yīng)用氨溴索時(shí)常需與抗菌、抗病毒藥物聯(lián)用。

1.與抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

氨溴索與抗菌藥物如阿莫西林、氨芐西林、頭孢呋辛、紅霉素、多西環(huán)素等合用，可增加這些藥物在肺部的分布濃度，提高抗菌療效。有臨床觀察顯示，在氨溴素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合左氧氟沙星（喹諾酮類），對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體均有良好的抗菌作用；頭孢唑肟為半合成頭孢菌素，抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性菌的作用強(qiáng)，與氨溴索聯(lián)用治療呼吸系統(tǒng)疾病能收到滿意的治療效果。

在兒科治療呼吸道感染時(shí)，阿奇霉素屬于新一代大環(huán)內(nèi)酯類廣譜抗菌功效的抗生素，可以針對(duì)衣原體發(fā)揮藥物選擇性抑制功效，有效清除肺炎有關(guān)細(xì)菌，有助于改善肺炎發(fā)熱與咳嗽等癥狀。但是，單獨(dú)應(yīng)用阿奇霉素的治療效果具有一定局限性，通常會(huì)采用聯(lián)合用藥來治療小兒肺炎。臨床觀察顯示，小兒肺炎采用阿奇霉素聯(lián)合鹽酸氨溴索治療，能有效提升治療效果，更快速地改善疾病癥狀，恢復(fù)更迅速。

2.與抗病毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用

兒童甲型流行性感冒是以發(fā)熱、乏力、畏寒、肌肉酸痛等全身癥狀為主要表現(xiàn)的甲型流感病毒性、感染性疾病。甲型流行性感冒可誘發(fā)肺炎、膿毒癥、心肌炎等多器官損害，且可在短時(shí)間內(nèi)爆發(fā)。奧司他韋是應(yīng)用較為廣泛的甲型流行性感冒治療藥物，能夠通過抑制流感病毒在人體的傳播而達(dá)到治病目的，氨溴索口服液對(duì)上呼吸道感染伴咳嗽癥狀有效，二者聯(lián)合用藥，能夠快速改善病癥，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也不會(huì)增加，是兒童甲型流行性感冒安全可靠的聯(lián)合方案。

此外，慢阻肺急性加重等患者的突出臨床表現(xiàn)是氣促，常需要使用諸如沙丁胺醇、異丙托溴銨、氨茶堿等平喘藥，氨溴索在與這些藥物合用時(shí)也能起到協(xié)同作用。平喘藥的作用就好比是人為地?cái)U(kuò)大管道（支氣管）口徑，而祛痰劑則是清理管道里面的垃圾，兩者均能起到通暢管道、加強(qiáng)通流的作用，而且相輔相成。

出于溴己新，勝于溴己新

氨溴索為溴己新的第8個(gè)代謝產(chǎn)物，霧化吸入或口服后1小時(shí)內(nèi)生效，作用可維持3～6小時(shí)。溴己新服藥后約1小時(shí)起效，4～5小時(shí)作用達(dá)高峰，療效維持6～8小時(shí)。曾有多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明，應(yīng)用氨溴索組的療效明顯高于必嗽平（鹽酸溴己新）組，特別是對(duì)頑固性咳嗽的治療。氨溴索在改善患者咳嗽、咳痰難易程度及痰量方面，明顯優(yōu)于溴己新。

而且，氨溴索與抗生素產(chǎn)生協(xié)同作用的品種數(shù)多于溴己新：溴己新與阿莫西林、四環(huán)素類抗生素能增強(qiáng)抗菌療效，而氨溴索可與阿莫西林、氨芐西林、頭孢呋辛、紅霉素、多西環(huán)素等多種抗菌藥聯(lián)用并增強(qiáng)療效。

此外，氨溴索與溴己新相比不良反應(yīng)較輕。氨溴索的不良反應(yīng)表現(xiàn)為少數(shù)患者可能出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)如胃部不適、胃痛、腹瀉等，偶見皮疹等過敏反應(yīng)，出現(xiàn)過敏癥狀應(yīng)立即停藥。溴己新的不良反應(yīng)表現(xiàn)為偶有惡心、胃部不適，減量或停藥可消失；嚴(yán)重的不良反應(yīng)為皮疹、遺尿。

氨溴索來自溴己新，但其與抗菌藥物聯(lián)用范圍優(yōu)于溴己新，祛痰作用顯著超過溴己新，且毒性小、耐受性好。借用那句“青出于藍(lán)而勝于藍(lán)”，氨溴索則是出于溴己新而勝于溴己新。

超說明書用藥爭(zhēng)議大，規(guī)范用藥是關(guān)鍵

氨溴索目前在臨床上應(yīng)用廣泛，但不是說所有有痰的情況下都可以應(yīng)用氨溴素。如果出現(xiàn)支氣管運(yùn)動(dòng)機(jī)能受阻和大量分泌物時(shí)（如少見的惡性纖毛綜合癥、咯血等）應(yīng)慎用本藥，否則可能出現(xiàn)分泌物阻塞情況。此外，由于氨溴索毒性小、耐受性好，實(shí)際應(yīng)用過程中發(fā)展出了兩種超說明書的應(yīng)用方法，即超劑量、超范圍用藥。

一、超劑量用藥

說明書上氨溴索（注射劑）的用法及用量如下：

1.成人每天2～3次，每次1安瓿（15mg），慢速靜脈輸注；嚴(yán)重病例可增至每次2安瓿。

2.6歲及以上兒童，每天2～3次，每次1安瓿；2～6歲兒童，每天3次，每次1/2安瓿；2歲以下兒童，每天2次，每次1/2安瓿，均為慢速靜脈輸注；

3.嬰兒呼吸窘迫綜合癥的治療每日用藥總量以嬰兒體重計(jì)算，30毫克每千克體重，分4次給藥。

國外有超劑量用藥達(dá)到1000毫克一天的記錄，但那是針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的急救處理，不可作為一般臨床用藥的參考。目前來說，氨溴索超劑量使用的安全性及有效性仍缺乏大規(guī)模、多中心的臨床研究數(shù)據(jù)支持，有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。若臨床需要超劑量使用氨溴索，醫(yī)生應(yīng)提前告知患者并取得知情同意。

二、超范圍用藥

氨溴索因其顯著的祛痰作用而深受臨床醫(yī)生、患者的歡迎，其注射劑早年被廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病患者的霧化治療。盡管臨床上這種用法的療效肉眼可見，但是氨溴索注射液作為霧化劑使用的安全性爭(zhēng)議頻頻見諸報(bào)端。爭(zhēng)議主要來源于以下3個(gè)方面：

理化性質(zhì) 氨溴索注射液為強(qiáng)酸弱堿鹽溶液，而生理狀態(tài)下人體氣道表層黏液本身為中性，酸性的霧化刺激氣道可導(dǎo)致氣道痙攣引起呼吸困難，尤其在慢性阻塞性肺疾病患者中較為明顯。

輔料的安全性 早年國內(nèi)沒有專門的氨溴索霧化劑型，所用的都是氨溴索注射液配置的霧化劑，藥物中輔料的安全性尚不明確。并且靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑，吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。

霧粒大小 從霧化吸入方式的原理來講，有效霧化顆粒的直徑要求在0.5～10.0微米才有利于沉積氣道和肺部。但是目前臨床上暫時(shí)沒有氨溴索注射液霧化后霧粒大小的相關(guān)數(shù)據(jù)。非霧化制劑的藥物無法達(dá)到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發(fā)生率。

好消息是，中國首個(gè)氨溴索霧化吸入制劑——易安平（吸入用鹽酸氨溴索溶液）由韓美藥品開發(fā)，并于2019年7月獲得國家藥品監(jiān)督管理局進(jìn)口藥品注冊(cè)批件，即將上市填補(bǔ)臨床霧化吸入用藥需求缺口。

綜上所述，氨溴索本身是個(gè)較為安全的藥物，其不穩(wěn)定在于臨床不規(guī)范的用藥，而新劑型的上市或可改變臨床使用現(xiàn)狀，降低由超說明書用藥帶來的諸多不良反應(yīng)的發(fā)生率。

>>相關(guān)鏈接 超藥品說明書用藥

超藥品說明書用藥，又稱“藥品說明書外用法”“藥品未注冊(cè)用法”，是指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等，未在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書記載范圍內(nèi)的用法。我國目前對(duì)“藥品未注冊(cè)用法”尚無明文立法，2010年廣東省藥學(xué)會(huì)頒布我國第一份《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》，但僅限于該區(qū)域使用，有一定的局限性。2015年中國藥理學(xué)會(huì)頒布第一份全國性共識(shí)《超說明書用藥專家共識(shí)》，指出超說明書用藥應(yīng)滿足以下條件：

（1）在無其他合理的可替代的藥物治療方案時(shí)，為了患者的利益選擇超說明書用藥，而不是以試驗(yàn)、研究等為目的。

（2）權(quán)衡利弊，保障患者利益最大化。

（3）有合理的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

（4）超說明書用藥須經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)并備案。

（5）超說明書用藥需保護(hù)患者的知情權(quán)并尊重自主決定權(quán)。

（6）定期評(píng)估，防控風(fēng)險(xiǎn)。

>>擴(kuò)展鏈接 高劑量氨溴索可用于治療痛風(fēng)？

網(wǎng)上有帖子提到高劑量（每次250～500毫克，一日2次）的氨溴索有降低血漿尿酸濃度和促進(jìn)尿酸排泄的作用，可用于治療痛風(fēng)。筆者查證發(fā)現(xiàn)，市場(chǎng)上各種劑型氨溴索說明書上適應(yīng)癥均不存在用于“治療痛風(fēng)”此項(xiàng)；而在《新編藥物學(xué)（第17版）》上則有標(biāo)明大劑量氨溴索可以“治療痛風(fēng)”這一項(xiàng)；徐叔云主編《中華臨床藥物學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2003.P75-P76）上也提到：大劑量的氨溴索有降低血漿尿酸濃度及促進(jìn)尿酸排泄作用，而且耐受性好。

在萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)上檢索各類“氨溴索高劑量應(yīng)用”文章，有提到高劑量應(yīng)用氨溴索主要用于外科手術(shù)前清潔呼吸道（有高危因素的患者）：推薦劑量1克/天。在藥智網(wǎng)上關(guān)于“氨溴索超說明書用藥”中提到：大劑量氨溴索對(duì)胸部創(chuàng)傷所致肺損傷具有明顯的治療作用，可以明顯改善患者肺損傷的程度，減少肺部并發(fā)癥，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。指出，大劑量氨溴索具有促進(jìn)肺PS（一種復(fù)雜的脂蛋白）的合成分泌，減輕過度炎性反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)新生兒肺泡發(fā)育成熟，對(duì)預(yù)防及治療嬰兒呼吸窘迫綜合癥有較好療效，對(duì)此國內(nèi)外均有較多報(bào)道。而未發(fā)現(xiàn)氨溴索用于“治療痛風(fēng)”實(shí)例報(bào)道。

盡管氨溴索在理論上“治療痛風(fēng)”可行，但其說明書未明確標(biāo)注，且臨床治療中也未發(fā)現(xiàn)其“治療痛風(fēng)”的實(shí)例報(bào)道。在沒有足夠臨床應(yīng)用證據(jù)可查的情況下，應(yīng)用氨溴索治療痛風(fēng)屬于“超說明書用藥”，應(yīng)嚴(yán)格按照“超說明書用藥”管理。