妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的臨床特征及母嬰結(jié)局的文獻(xiàn)研究

周法庭 ，朱曉丹 ，朱紅玲 ，余曉剛 ，汪靜 ，李華 ，張蓉 *

感染性心內(nèi)膜炎是臨床較常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，是由于細(xì)菌、真菌和病毒直接感染心內(nèi)膜，繼而在瓣葉上形成贅生物，導(dǎo)致心血管內(nèi)膜、瓣膜發(fā)生炎性改變。該病好發(fā)于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和靜脈濫用藥等人群，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)［1］。但妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎臨床極為罕見(jiàn)，據(jù)報(bào)道妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率僅為0.006%，孕婦和胎兒的病死率分別高達(dá)22.1%、14.7%［2］。

妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者的治療主要依賴手術(shù)和抗生素治療，但臨床醫(yī)生在抗生素、麻醉藥物的選擇和胎兒監(jiān)護(hù)等方面面臨許多難題。雖然丙泊酚不影響胎兒心率變異性和子宮灌注，但丙泊酚脂溶性高，易透過(guò)胎盤(pán)屏障，抑制胎兒神經(jīng)行為［3］。瑞芬太尼代謝較快，對(duì)孕婦血流動(dòng)力學(xué)影響小，但有研究證實(shí)瑞芬太尼可導(dǎo)致新生兒短暫的呼吸抑制［4］。其次，心臟瓣膜手術(shù)建立的體外循環(huán)可導(dǎo)致胎盤(pán)低灌注，低體溫后復(fù)溫又可刺激子宮收縮，高鉀性心臟停跳液可使孕婦血鉀升高，鉀離子通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液，引起胎兒血鉀升高，最終導(dǎo)致胎兒心動(dòng)過(guò)緩，甚至心搏驟停［5］。若行機(jī)械瓣膜置換術(shù)，術(shù)后必須行抗凝治療，而華法林具有潛在的致畸作用，對(duì)再次妊娠有明顯影響［6］。除β-內(nèi)酰胺類抗生素外，大部分抗生素會(huì)影響胎兒的發(fā)育，萬(wàn)古霉素還可能導(dǎo)致孕婦腎功能不全。妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎易出現(xiàn)心力衰竭、心功能不全，而頻繁地使用呋塞米可導(dǎo)致子宮-胎盤(pán)供血減少［7-8］。基于上述問(wèn)題，選擇合適的治療方案對(duì)降低孕婦和胎兒病死率具有重要意義。雖然歐洲已于2015年更新感染性心內(nèi)膜炎治療指南［9］，但妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的治療少有報(bào)道，其發(fā)病特征、病原微生物分布和母嬰預(yù)后均不清楚?；谀壳艾F(xiàn)狀，本研究擬統(tǒng)計(jì)近10年國(guó)內(nèi)外妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的文獻(xiàn)，探討妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者的發(fā)病孕周、臨床特征、高危因素和病原微生物等，分析抗生素和手術(shù)治療對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究時(shí)間 2017年9月—2018年7月。

1.2 文獻(xiàn)檢索 在PubMed、EMbase、Ovid、Cochrane Library、ENTRAL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞為：infective endocarditis（IE） or endocarditis bacterial and pregnancy；中文檢索詞為：感染性心內(nèi)膜炎或心內(nèi)膜炎并且妊娠。檢索時(shí)間2008年1月—2018年1月。

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）2008年1月—2018年1月公開(kāi)發(fā)表的妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的中英文文獻(xiàn)；（2）研究對(duì)象為感染性心內(nèi)膜炎女性患者，處于妊娠期且年齡超過(guò)12歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Duke（2000版）［10］。通過(guò)瀏覽摘要和全文，明確納入的文獻(xiàn)符合研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）同一作者或同一單位重復(fù)發(fā)表的病歷；（2）產(chǎn)后感染性心內(nèi)膜炎；（3）綜述和Meta分析；（4）診斷可疑或未按Duke（2000版）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；（5）除中英文外的其他語(yǔ)種文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)資料提取 文獻(xiàn)提取的資料包括：（1）作者姓名、發(fā)表年限；（2）孕婦資料、危險(xiǎn)因素、臨床特征、心臟彩超結(jié)果、治療措施、預(yù)后。危險(xiǎn)因素包括瓣膜類型、基礎(chǔ)疾病、瓣膜植入情況，孕婦預(yù)后包括是否死亡、有無(wú)并發(fā)癥和是否行手術(shù)干預(yù)；（3）胎兒結(jié)局，包括是否死亡、胎兒周齡和體質(zhì)量。此外，還提取病原微生物類型、血培養(yǎng)或贅生物培養(yǎng)結(jié)果、抗生素選擇及輔助治療方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)所有病例的目標(biāo)變量，由于樣本量較少，未進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料方差齊以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；方差不齊采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；樣本量＜40或T＜1時(shí)采用Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到301篇文獻(xiàn)，瀏覽標(biāo)題和摘要，其中75篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。去除重復(fù)文獻(xiàn)28篇，再閱讀全文，參照感染性心內(nèi)膜炎Duke（2000版）診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除數(shù)據(jù)不完整、重復(fù)發(fā)表、綜述、評(píng)論和產(chǎn)后感染性心內(nèi)膜炎，共納入34篇文獻(xiàn)，包括42例患者（見(jiàn)圖1）。其中中文文獻(xiàn)8篇［11-18］，英文文獻(xiàn)26篇［19-44］。2008年 2篇，2009年 4篇，2010、2013年各3篇，2011、2014年各1篇，2015年6篇，2016、2017年各7篇。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of articles screening

2.2 妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者臨床特征 42例患者年齡18～39歲，平均年齡（27.9±5.3）歲。40例患者有明確的診斷孕周，為14～37周，平均診斷孕周（27.3±6.7）周。其中，初產(chǎn)婦20例、經(jīng)產(chǎn)婦16例、不清楚7例。患者臨床特征以發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難為主，分別占73.8%、31.0%和26.2%（見(jiàn)表1）。僅3例患者出現(xiàn)皮疹，極少數(shù)患者出現(xiàn)失語(yǔ)、吐詞困難或下肢腫脹［20，30-31］。癥狀持續(xù)時(shí)間2 d～3個(gè)月，平均持續(xù)時(shí)間（26.1±23.4） d。心臟聽(tīng)診時(shí)17例患者可聞及雜音，僅1例患者為舒張期雜音［19］，其余均為收縮期雜音；5例患者明確心臟聽(tīng)診無(wú)雜音。42例患者均經(jīng)心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，并且伴隨瓣膜返流。以左房室瓣為主，其次為主動(dòng)脈瓣和右房室瓣，其分別占40.5%、19.0%和19.0%（見(jiàn)表1）。急性心力衰竭是妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有3例患者出現(xiàn)顱內(nèi)菌栓［11，14，23］。

2.3 妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者的危險(xiǎn)因素人工瓣膜、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和靜脈濫用藥等是感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)因素。42例患者中26例記錄危險(xiǎn)因素。13例患者為先天性心臟病［16，18，20，22，28，32，34，40］，6 例患者有靜脈濫用藥物史［25-26，30-31，35-36］，3 例患者有風(fēng)濕性心臟?。?6，27，37］，足癬、人工瓣膜、泌尿道感染和瓣膜退化患者各1例［13，15，20，37］。13例先天性心臟病患者中室間隔缺損4例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3例，左房室瓣脫垂、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉各2例，左房室瓣關(guān)閉不全、右心室流出道狹窄各1例。2.4 妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者的血培養(yǎng)結(jié)果 42例患者中38例進(jìn)行血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性32例（84.2%）、陰性6例（15.8%）。32例血培養(yǎng)陽(yáng)性患者中2例為革蘭陽(yáng)性菌，其余30例中葡萄球菌14例（43.8%），鏈球菌有10例（31.3%），玫瑰庫(kù)克菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌、傷寒沙門(mén)菌和缺陷乏養(yǎng)菌各1例［9，13，16，24，34］（見(jiàn)表 2）。10 例金黃色葡萄球菌中 3例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌［24，28-29］。

表1 妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者臨床特征Table 1 Clinical characteristics of patients with infective endocarditis in pregnancy

表2 妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果（n=32）Table 2 Distribution of pathogenic bacteria in patients with infective endocarditis in pregnancy and positive blood culture results

2.5 妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者的治療 42例患者中25例經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論后確定治療方案，治療措施主要是抗生素藥物治療和手術(shù)治療。對(duì)于血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者主要依據(jù)藥敏試驗(yàn)來(lái)選擇抗生素。葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎患者選用的抗生素主要是萬(wàn)古霉素和青霉素類，而鏈球菌感染則以青霉素類和頭孢菌素治療為主，對(duì)于其他類型病原微生物感染患者治療則以頭孢菌素和萬(wàn)古霉素為主。7例患者沒(méi)有實(shí)施手術(shù)，其中1例死于呼吸衰竭［18］。35例患者采取手術(shù)，手術(shù)方式主要為剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)同時(shí)心臟瓣膜置換、先瓣膜置換后擇期剖宮產(chǎn)、先剖宮產(chǎn)后擇期瓣膜置換等方式（見(jiàn)表3）。對(duì)于手術(shù)方式和時(shí)間點(diǎn)的選擇主要依據(jù)孕周、胎兒體質(zhì)量、病情和并發(fā)癥等情況。如妊娠足月，則可同時(shí)行剖宮產(chǎn)和心臟瓣膜置換術(shù)［16］。

2.6 妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎孕婦及胎兒預(yù)后 42例患者中入院時(shí)孕周不足37周者41例（97.6%）。經(jīng)抗感染和手術(shù)治療后4例患者死亡，病死率為9.5%；其中2例死于多器官功能障礙，其余2例分別死于腦梗死和呼吸衰竭。終止妊娠時(shí)間為孕21～40周，平均孕（31.1±4.9）周，孕周不足37周者22例（52.4%）。31篇文獻(xiàn)有發(fā)病孕周和終止妊娠孕周的記錄，進(jìn)一步分析上述文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)最長(zhǎng)治療時(shí)間為24周，平均保胎時(shí)間為（5.0±7.1）周。40例患者有孕周記錄，均發(fā)生在妊娠中期和妊娠晚期，妊娠中期者18例，妊娠晚期22例，分別死亡2例，胎兒死亡例數(shù)分別為3、0例。妊娠中期、晚期孕婦病死率和胎兒病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.751、0.165）。妊娠中期發(fā)病孕婦分娩時(shí)孕周平均為（32.1±6.8）周，而妊娠晚期平均為（34.1±1.9）周；妊娠中期、晚期孕婦胎齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.301，P=0.769）。

35例有明確嬰兒轉(zhuǎn)歸記錄，31例預(yù)后良好，其余1例行刮宮術(shù)，1例嬰兒死于中毒窒息，2例為死胎，均發(fā)生于妊娠中期。23項(xiàng)研究有嬰兒體質(zhì)量記載，嬰兒體質(zhì)量1 140～3 800 g，平均體質(zhì)量為（2 391.4±755.9）g。低出生體質(zhì)量?jī)汗?2例，極低出生體質(zhì)量?jī)?例。

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎是血液循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病，亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病與血流動(dòng)力學(xué)異常和非細(xì)菌性血栓有關(guān)，而急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前認(rèn)為正常心臟瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞具有抗細(xì)菌黏附的能力，而靜脈藥癮者反復(fù)靜脈注射和導(dǎo)管相關(guān)操作均會(huì)造成內(nèi)皮細(xì)胞直接或間接損傷，破壞內(nèi)皮細(xì)胞的抗黏附能力。除此之外，風(fēng)濕性心臟病和瓣膜功能退化等也是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的高危因素。KEBED等［45］分析72項(xiàng)研究包含90例妊娠期和產(chǎn)后感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在上述90例患者中靜脈濫用藥者占14%，先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病者均占12%。本研究中，妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)因素分別是先天性心臟病和靜脈濫用藥，分別占31.0%和14.3%。

感染性心內(nèi)膜炎患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性表現(xiàn)?！缎掠⒏裉m雜志》報(bào)道發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀，比例高達(dá)80%，其次為心臟新發(fā)雜音（占48%），其他少見(jiàn)癥狀如血尿、脾臟腫大、Janeway損害和Roth斑分別約占25%、11%、5%和5%［46］。歐洲指南中記載感染性心內(nèi)膜炎患者發(fā)熱和心臟雜音比例可達(dá)到90%和85%，而且常伴隨寒戰(zhàn)、食欲減退或體質(zhì)量減輕等癥狀［8］。重癥感染性心內(nèi)膜炎患者常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如缺血性或出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和細(xì)菌性腦動(dòng)脈瘤等，表現(xiàn)為失語(yǔ)和肢體肌力減退［47］。由于妊娠期獨(dú)特的生理改變，導(dǎo)致妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者更易并發(fā)急性心力衰竭和肺動(dòng)脈栓塞。故本研究妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床表現(xiàn)與上述報(bào)道稍有不同，在此研究中發(fā)熱仍然是妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者最常見(jiàn)的癥狀，其次是咳嗽和呼吸困難，而血尿和脾臟腫大較為罕見(jiàn)。

表3 妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者病原微生物的感染位置、治療及臨床結(jié)局（n=38）［7-10，12-18，20-37，39］Table 3 Involved site，treatment and maternal and infant outcomes in patients with infective endocarditis in pregnancy stratified by pathogenic bacteria

感染性心內(nèi)膜炎的診斷主要參考Duke標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、心臟彩超和血培養(yǎng)結(jié)果，而且后兩者對(duì)治療也意義重大［48］。經(jīng)胸心臟彩超不僅可探測(cè)瓣膜有無(wú)贅生物，而且可以評(píng)估瓣膜功能。超過(guò)一半的感染性心內(nèi)膜炎患者出現(xiàn)瓣膜贅生物，以主動(dòng)脈瓣和左房室瓣為主［46］。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全或腱索斷裂。妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的診斷同樣也參考Duke標(biāo)準(zhǔn)。本研究中大部分孕婦出現(xiàn)心臟瓣膜贅生物，病變主要位于左房室瓣，與YUAN等［49］報(bào)道相似。感染性心內(nèi)膜炎患者連續(xù)3次血培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)到90%，以革蘭陽(yáng)性菌為主，鏈球菌和葡萄糖球菌在所有病原微生物占80%左右，革蘭陰性菌和真菌相對(duì)少見(jiàn)［50-51］。抗生素和手術(shù)是治療感染性心內(nèi)膜炎最重要的方法，前者的選擇主要依賴于血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，目前主張?jiān)缙?、足量、長(zhǎng)程和聯(lián)合治療。對(duì)青霉素敏感的鏈球菌，歐洲指南推薦青霉素G、阿莫西林或頭孢曲松，而耐青霉素鏈球菌則必須聯(lián)合氨基糖苷類，若高度耐藥則首選萬(wàn)古霉素。甲氧西林敏感葡萄糖球菌自身瓣膜感染性心內(nèi)膜患者推薦氟氯西林或苯唑西林抗感染，也可以采用復(fù)方甲惡唑和克林霉素替代治療。人工瓣膜患者則需要加用利福平和慶大霉素。青霉素過(guò)敏和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者推薦使用萬(wàn)古霉素，替代方案為達(dá)托霉素或復(fù)方新諾明聯(lián)合克林霉素［8，52］。對(duì)于進(jìn)行性心力衰竭、急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂、持續(xù)性發(fā)熱、栓塞和真菌性感染性心內(nèi)膜炎，則需要手術(shù)干預(yù)。大部分學(xué)者認(rèn)為孕13周～孕28周是心臟瓣膜置換手術(shù)的理想時(shí)期，而孕26周以上的孕婦擬行心臟瓣膜置換術(shù)，則建議先行剖宮產(chǎn)［53］。在本研究分析的34例文獻(xiàn)報(bào)道中［11-44］，30例文獻(xiàn)進(jìn)行了血培養(yǎng)檢查。病原微生物以葡萄球菌和鏈球菌最常見(jiàn)，且有3例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。葡萄球菌感染主要選用萬(wàn)古霉素和青霉素類，而鏈球菌感染則以青霉素類抗生素為主。部分葡萄球菌感染心內(nèi)膜炎孕婦僅通過(guò)抗感染可達(dá)到治療的目標(biāo)，但絕大部分鏈球菌感染患者需要終止妊娠。

由于妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的治療涉及心血管內(nèi)科、心外科、婦產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科和神經(jīng)內(nèi)科等多個(gè)領(lǐng)域，導(dǎo)致專科醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足；其次，感染的病原微生物多種多樣，需要使用的抗生素也不盡相同；最后受妊娠期特殊生理性改變、多種抗生素相對(duì)禁忌、麻醉藥物和體外循環(huán)的不良反應(yīng)等諸多因素影響，妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎極易發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窘迫，低體質(zhì)量新生兒現(xiàn)象普遍，孕婦病死率可高達(dá)33%［54］。本研究中超過(guò)一半的嬰兒為早產(chǎn)，嬰兒平均體質(zhì)量為（2 391.4±755.9）g，最小體質(zhì)量嬰兒為1 140 g。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)（EM）是一種新穎、有效的治療模式，能顯著降低患者的1年病死率，已經(jīng)被歐美多個(gè)國(guó)家應(yīng)用于各類心臟瓣膜疾病的治療，現(xiàn)也成為治療妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的趨勢(shì)［55］。本研究通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎高危因素為先天性心臟病、靜脈濫用藥和風(fēng)濕性心臟病，患者平均發(fā)病年齡（27.9±5.3）歲，平均孕周為（27.6±6.7）周，癥狀以發(fā)熱、咳嗽或呼吸困難為主，而病原微生物以葡萄球菌和鏈球菌為主?？股氐倪x擇依賴于血培養(yǎng)，對(duì)于妊娠早期患者可先行心臟瓣膜置換手術(shù)，而妊娠晚期患者手術(shù)方式以剖宮產(chǎn)后擇期行心臟瓣膜置換為主。此外，研究發(fā)現(xiàn)妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎孕婦病死率高達(dá)9.5%，早產(chǎn)兒出生率為52.4%。但在母嬰病死率方面，在妊娠中期和妊娠晚期無(wú)明顯差異。本文通過(guò)回顧分析妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的文獻(xiàn)報(bào)道，探討了妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者的流行病學(xué)特征、發(fā)病規(guī)律和母嬰結(jié)局，不僅對(duì)妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者的診治提供了科學(xué)依據(jù)，而且在判斷母嬰結(jié)局方面也具有重要意義。

總之，本研究通過(guò)分析近10年妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的文獻(xiàn)，總結(jié)出妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病特征、臨床表現(xiàn)、病原微生物和母嬰結(jié)局等規(guī)律。結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠合并感染心內(nèi)膜炎患者臨床罕見(jiàn)且缺乏特異的臨床癥狀，母嬰預(yù)后差。因此，對(duì)于反復(fù)發(fā)熱的孕婦，應(yīng)行詳細(xì)病史采集和體格檢查，盡快完善心臟彩超和血培養(yǎng)，實(shí)施多學(xué)科會(huì)診，盡早明確診斷和制定治療方案。

作者貢獻(xiàn)：周法庭負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)、修改；朱曉丹負(fù)責(zé)檢索和篩選文獻(xiàn)；朱紅玲負(fù)責(zé)閱讀文獻(xiàn)并整理文獻(xiàn)數(shù)據(jù)；余曉剛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理；汪靜負(fù)責(zé)核對(duì)數(shù)據(jù)并統(tǒng)計(jì)分析；李華協(xié)助第一作者繪圖和制表；張蓉負(fù)責(zé)論文思路、指導(dǎo)論文寫(xiě)作，對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。