泌尿系腫瘤術(shù)后腸功能障礙患者的綜合干預(yù)

彭麗仁，王惠芬，王婭妮，陳豆豆，楊娌

胃腸道功能障礙是全麻術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥之一，有研究顯示，全麻術(shù)后胃腸道功能障礙發(fā)生率高達(dá)43.1%[1]。泌尿系腫瘤患者，一般身體狀況不佳，加之部分患者年齡偏大，免疫力低，應(yīng)激性差，術(shù)后更易發(fā)生腹脹、便秘等胃腸功能障礙[2]。目前，對于全麻術(shù)后腸道功能障礙患者多偏重于藥物治療[1]，或是術(shù)后即采取單項(xiàng)預(yù)防性干預(yù)措施，包括開塞露納肛、腹部及穴位按摩、直腸刺激或灌腸等[3-4]，均取得了一定效果。但對于全麻術(shù)后已發(fā)生胃腸功能障礙患者，采取上述單項(xiàng)預(yù)防性措施效果不盡理想。鑒此，本研究小組借鑒中國康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會制定的康復(fù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程[5]中針對神經(jīng)源性腸道功能訓(xùn)練技術(shù)(腹部按摩、肛門直腸刺激、肛門納入液體石蠟)，并加入腹式呼吸訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練項(xiàng)目，將其綜合應(yīng)用于70例泌尿系腫瘤術(shù)后胃腸功能障礙患者，獲得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月至2018年7月入住本院泌尿外科行全麻手術(shù)的患者為研究對象；并獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合泌尿系腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，擇期全麻手術(shù)；②術(shù)后生命體征平穩(wěn)；③術(shù)后≥4 d腹脹或未排氣排便，判定為腸功能障礙[6]；④查體有腹脹(≥Ⅰ級)，腸鳴音活躍或減少，腹部叩診鼓音[6]；⑤腹部X線攝片提示腹腔內(nèi)無腸管擴(kuò)張及液平面；⑥無精神障礙疾病，能正常溝通和交流；⑦患者及家屬知情同意參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前便秘；②近期功能性胃腸道疾病并應(yīng)用胃腸動力藥物治療。共納入141例，男103例，女38例；年齡36～81歲。疾病種類：膀胱癌73例，前列腺癌28例，腎癌20例，腹膜后腫瘤20例。手術(shù)方式：腹腔鏡手術(shù)103例，開放手術(shù)38例。按時間段分為兩組：2016年7月至2017年7月的71例分為對照片組；2017年8月至2018年7月70例分為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 患者手術(shù)后1～2 d為腸麻痹期，2～3 d為不規(guī)則腸蠕動期，3～4 d為腸道恢復(fù)正常規(guī)律蠕動期(此期間一般患者會排氣排便)，術(shù)后≥ 4 d患者未排氣排便，會出現(xiàn)腹脹腹痛情況，表現(xiàn)為不適[7]，需及時進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。對照組給予開塞露(規(guī)格為30 mL/支)納肛，告知5～10 min會起作用，可于床上排便；1次/d，連續(xù)3 d，如無效報告醫(yī)生遵醫(yī)囑增加口服乳果糖促進(jìn)腸道蠕動，或給予灌腸，促進(jìn)排氣排便。觀察組采取綜合護(hù)理措施，具體如下：①腹式呼吸訓(xùn)練。先行縮唇呼吸(患者平臥，用鼻吸氣，用嘴呼氣；呼氣時嘴縮成口哨狀)；再行腹式呼吸(將一手掌置于劍突下，吸氣時頂起手掌，呼氣時手掌稍向下用力，協(xié)助呼氣)；第3步行縮唇呼吸聯(lián)合腹式呼吸(用鼻吸氣的同時將腹部鼓起，抵抗手掌；用嘴縮成口哨狀呼氣)，吸、呼比為1∶2，約吸氣5 s，呼氣10 s。初期由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助進(jìn)行，患者熟練后自行訓(xùn)練，以不感疲勞為宜。②盆底肌訓(xùn)練?；颊咂脚P，雙腿屈膝，雙肘置于床面，腹式呼吸，吸氣時抬起臀部、收縮會陰部和肛門；呼氣時放松臀部。吸、呼氣比例同腹式呼吸。③腹部按摩。責(zé)任護(hù)士立于患者右側(cè)，雙手涂抹液體石蠟；將左手示指、中指、無名指置于患者右下腹，將右手示指、中指、無名指指腹與左手指腹重疊；從患者右下腹沿結(jié)腸方向，及以肚臍為中心順時針方向做腹部按摩，至左下腹時直行向下。15 min/次，注意避開傷口，力度合適，患者可以接受。④肛門直腸刺激。責(zé)任護(hù)士帶雙層手套，用液體石蠟潤滑示指及患者肛門，將示指插入患者肛門兩指節(jié)，做順時針按摩，在3、6、9、12點(diǎn)鐘處腸壁按壓15 s，以刺激直腸肛門反射，按摩1圈后患者無便意，停2～3 min后再按摩1圈。⑤肛門注入液體石蠟。使用一次性12 Fr導(dǎo)尿管插入肛門約30 cm，用注射器通過一次性導(dǎo)尿管向肛門注入30 mL液體石蠟后拔出一次性尿管。上述5項(xiàng)措施為一組，每天1次(其中腹式呼吸訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練2項(xiàng)，鼓勵患者增加訓(xùn)練次數(shù))，連續(xù)3 d，如無效，處理同對照組。

1.2.2評價方法 ①腸鳴音恢復(fù)時間。干預(yù)后每4小時用聽診器聽診1次，聽診部位為左上下腹、右上下腹及臍周區(qū)5個部位，聽診時間為每個部位1 min。在2個聽診區(qū)發(fā)現(xiàn)連貫性較強(qiáng)的腸鳴音，且>3次/min，則為腸鳴音恢復(fù)。②排氣、排便時間。定時詢問患者肛門排氣、排便情況，記錄患者自覺肛門排氣時間、排便時間。③干預(yù)效果。經(jīng)干預(yù)，患者自行排氣排便、無腹瀉，為腸功能恢復(fù)；已排氣未排便為腸功能部分恢復(fù)；未排氣排便，癥狀體征無改善為無效。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組腸功能恢復(fù)情況 連續(xù)干預(yù)3 d后，對照組腸功能恢復(fù)63例、無效8例；觀察組腸功能恢復(fù)69例、無效1例；兩組比較，χ2(校正)=4.813，P=0.041，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組無效患者，均遵醫(yī)囑給予灌腸助其排便后，給予口服乳果糖促進(jìn)腸道蠕動，腸功能均逐漸恢復(fù)。

2.2兩組干預(yù)后腸鳴音恢復(fù)、排氣及排便時間比較 見表2。

組別例數(shù)腸鳴音恢復(fù)時間排氣時間排便時間對照組6320.91±4.5450.73±15.2152.73±14.21觀察組6915.43±2.9225.43±16.5431.45±13.36t-8.319-9.120-8.859P0.0000.0000.000

3 討論

術(shù)后胃腸功能障礙主要為胃腸道動力損害，受麻醉、術(shù)后疼痛、術(shù)中出血量及手術(shù)時間等因素影響。如全麻對交感神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，減弱胃腸蠕動功能；吸入異氟醚類氣體導(dǎo)致腹脹等[8]。術(shù)后疼痛以及使用鎮(zhèn)痛泵使交感神經(jīng)興奮，反射性抑制胃腸運(yùn)動；疼痛使患者活動量減少，腸蠕動恢復(fù)時間延長[9]。有研究報道，腫瘤患者術(shù)中出血量大、手術(shù)時間長，以及年齡偏大、耐受力差等是影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的重要因素[10]。如不及時干預(yù)，則表現(xiàn)出明顯的食物不耐受、腸鳴音消失、腹脹以及排氣、排便減少，影響患者康復(fù)進(jìn)程。本研究中的患者均為泌尿系腫瘤，除上述影響因素外，還存在更直接的影響因素：手術(shù)部位在腹腔盆腔，對胃腸道有直接的刺激或損傷，或是改變腹腔環(huán)境/解剖結(jié)構(gòu)，如膀胱癌行膀胱全切回腸輸出道造口術(shù)、膀胱全切回腸/結(jié)腸原位膀胱術(shù)，均使用一截腸道；腎癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腹膜后腫瘤手術(shù)均對腹腔環(huán)境有較大影響[11]，從而致使患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)延遲，出現(xiàn)腹脹、便秘[12]等情況。

本研究針對以往單項(xiàng)干預(yù)措施效果不理想的問題，將腹式呼吸、盆底肌鍛煉、腹部按摩、肛門直腸刺激、肛門注入液體石蠟5項(xiàng)措施綜合應(yīng)用，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)效果顯著好于對照組(腸鳴音恢復(fù)時間、排氣及排便時間顯著短于對照組，腸功能恢復(fù)率顯著高于對照組；P<0.05，P<0.01)。分析原因如下：腹式呼吸及盆底肌鍛煉可很好地鍛煉腹部及盆底肌肉力量，有利于促進(jìn)排氣排便；腹部按摩，根據(jù)結(jié)腸走向給予機(jī)械動力，喚醒腸道蠕動反應(yīng)性，促使腸內(nèi)容物或氣體排出；肛門直腸刺激可引起直腸壁內(nèi)感受器興奮，神經(jīng)沖動沿盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)的傳人纖維傳至腰骶脊髓段的排便中樞，由此發(fā)出神經(jīng)沖動沿盆神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維傳出，引起降結(jié)腸腸收縮和盆底肌收縮，肛門內(nèi)外括約肌舒張[13]，有利于排氣排便；導(dǎo)管置入30 cm，注入液體石蠟可到達(dá)結(jié)腸，潤滑腸壁、軟化糞便，利于排出。

當(dāng)前，泌尿系腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，護(hù)理方面如何更好地創(chuàng)新，使患者受益更多，成為腫瘤護(hù)理工作者的共同心聲。通過本次研究體會到，術(shù)前做好營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)及充分的腸道準(zhǔn)備；術(shù)后盡早開展胃腸功能恢復(fù)性訓(xùn)練，同時密切病情變化及胃腸功能恢復(fù)進(jìn)程，警惕不良信號，提早干預(yù)，是促進(jìn)腫瘤患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的有效措施，亦符合外科領(lǐng)域的快速康復(fù)理念。