OCM 在監(jiān)測(cè)與評(píng)估單中心維持性血液透析患者透析充分性中的應(yīng)用價(jià)值分析

林海楠 安坤

近年來(lái),隨著維持性血液透析(MHD)患者數(shù)量的逐年增加,透析患者的生存期和生活質(zhì)量備受關(guān)注。透析充分性是提高M(jìn)HD 患者生活質(zhì)量、減少透析相關(guān)并發(fā)癥、延長(zhǎng)患者生存期、降低死亡率的重要指標(biāo)之一［1,2］。目前臨床上評(píng)估透析充分性最常用和公認(rèn)的指標(biāo)是尿素清除指數(shù)(Kt/V),具體方法為在每次透析前、透析后分別采血測(cè)尿素,然后通過(guò)公式計(jì)算得出Kt/V 值,但由于需要反復(fù)進(jìn)行靜脈采血以及增加患者臨床費(fèi)用等問(wèn)題,患者依從性較差,不利于透析方案的調(diào)整［3］。而OCM 可實(shí)時(shí)監(jiān)控透析過(guò)程中的Kt/V 值,能夠及時(shí)地調(diào)整透析處方,保證透析充分性［4］,謝華等［5］經(jīng)研究證實(shí)對(duì)于維持性血液透析患者單次血液透析OCM 監(jiān)測(cè)的Kt/V 值與常規(guī)計(jì)算值二者無(wú)顯著差異,結(jié)果可靠。本研究應(yīng)用OCM 對(duì)本院血液凈化中心MHD 患者透析充分性進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)估,以期提高本院MHD 患者透析治療效果及改善患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月1 日～2019 年10 月1 日在大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心進(jìn)行MHD 的290 例患者。所有患者監(jiān)測(cè)期間臨床狀態(tài)穩(wěn)定,排除誘導(dǎo)透析、腫瘤晚期、惡液質(zhì)或其他活動(dòng)性病變。見表1。

表1 290 例MHD 患者一般情況分析(,n)

表1 290 例MHD 患者一般情況分析(,n)

續(xù)表1

1.2 OCM 監(jiān)測(cè)Kt/V 值的方法 所有患者均在每周透析長(zhǎng)間隔后的當(dāng)日測(cè)量。透析開始前,在血液透析濾過(guò)機(jī)上先選擇OCM 監(jiān)測(cè)方式,同時(shí)輸入患者的性別、年齡、身高、體重、紅細(xì)胞壓積以及要求達(dá)到的目標(biāo)Kt/V 值(本研究設(shè)定為1.3)。在透析過(guò)程中不進(jìn)行單純超濾、血液濾過(guò)及應(yīng)用可調(diào)鈉曲線。

1.3 透析方法 所有患者透析時(shí)間均為3 次/周,4 h/次,規(guī)律血液透析≥6 個(gè)月。使用德國(guó)貝朗Dialog+血液透析濾過(guò)機(jī)及OCM 軟件,費(fèi)森尤斯FX80 透析器(膜面積1.5 m2),透析器均為一次性使用,常規(guī)碳酸氫鹽透析液,血流量為180～280 ml/min,透析液流量為500 ml/min。對(duì)290 例MHD患者利用血液透析濾過(guò)機(jī)進(jìn)行在線監(jiān)測(cè)Kt/V 值,1 次/個(gè)月,連續(xù)監(jiān)測(cè)1 年,測(cè)出平均Kt/V 值,以O(shè)CM 測(cè)定Kt/V 值≥1.2為透析達(dá)到充分性標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo) 分析第1、2、3 次評(píng)估Kt/V 情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第一次評(píng)估Kt/V 值情況 62 例患者血液透析不充分,不達(dá)標(biāo)率為21%(62/290)。62 例透析不充分患者中,男46 例,女16 例；年齡≥65 歲33 例,年齡＜65 歲29 例；體質(zhì)量≥60 kg 42例,體質(zhì)量＜60 kg 20例；血流量≥250 ml/min 19例,血流量＜250 ml/min 43 例；超濾量≥3.0 L 32 例,超濾量＜3.0 L 30 例。Kt/V 值≥1.2 的患者的男女比例(135/93)、年齡(60.64±13.6) 歲、干體重(67.92±11.63)kg、平均血流量(224.35±18.51)ml/min 與Kt/V 值＜1.2 的患 者的(45/17)、(61.77±12.94) 歲、(75.53±16.31)kg、(221.27±22.40)ml/min比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Kt/V 值≥1.2 的患者的平均超濾量(2.30±0.95)L 與Kt/V 值＜1.2 的患者的(2.45±1.13)L 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 第二次評(píng)估Kt/V 值情況 研究發(fā)現(xiàn),高齡、男性、干體重較重、血流量較低更易出現(xiàn)透析不充分,因此對(duì)62 例透析不充分患者進(jìn)行干預(yù),將其中43 例血流量不足患者增加血流量,其余19 例患者適當(dāng)增加透析時(shí)間或更換為高通量透析器,重新評(píng)估結(jié)果顯示,仍有16 例患者Kt/V 值＜1.2。Kt/V 值≥1.2 的患者的年齡(62.36±9.55)歲與Kt/V 值＜1.2的患者的(69.58±4.32)歲比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Kt/V 值≥1.2 的患者與Kt/V 值＜1.2 的患者的男女比例、干體重、血流量、超濾量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 第三次評(píng)估Kt/V 值情況 第二次評(píng)估Kt/V 值中,16 例透析不充分的MHD 患者,年齡均≥65 歲,再次應(yīng)用上述干預(yù)措施,重新評(píng)估后均未達(dá)標(biāo)。見表4。

表2 290 例MHD 患者Kt/V 值達(dá)標(biāo)與不達(dá)標(biāo)情況比較(n, )

表2 290 例MHD 患者Kt/V 值達(dá)標(biāo)與不達(dá)標(biāo)情況比較(n, )

注：與Kt/V 值≥1.2 的患者比較,aP＜0.05

表3 62 例透析不充分MHD 患者調(diào)整治療參數(shù)重新評(píng)估后Kt/V 值達(dá)標(biāo)與不達(dá)標(biāo)情況比較(n, )

表3 62 例透析不充分MHD 患者調(diào)整治療參數(shù)重新評(píng)估后Kt/V 值達(dá)標(biāo)與不達(dá)標(biāo)情況比較(n, )

注：與Kt/V 值≥1.2 的患者比較,aP＜0.05

表4 16 例透析不充分的MHD 患者一般情況分析(,n)

表4 16 例透析不充分的MHD 患者一般情況分析(,n)

3 討論

大量研究證實(shí),保持透析充分性是改善MHD 患者生活質(zhì)量、減少透析相關(guān)并發(fā)癥、降低死亡率的一個(gè)重要保證［6,7］。而Kt/V 值是目前臨床上評(píng)估透析充分性最常用的指標(biāo)。OCM 通過(guò)對(duì)進(jìn)出透析器前后透析液電導(dǎo)度的測(cè)量,從而測(cè)出鈉離子的變化,最終通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算出Kt/V 值,并實(shí)時(shí)顯示。所得Kt/V 值不受心肺再循環(huán)、局部再循環(huán)的影響,從而避免了化驗(yàn)誤差、尿素反跳、殘余腎功能等因素的影響,所測(cè)出的Kt/V 值結(jié)果可靠。

然而,影響Kt/V 值的因素很多,如血液透析時(shí)間、血流量、透析液流量、血紅蛋白、血管通路、殘余腎功能等。張莉等［8］研究顯示年齡、每周透析時(shí)間、干體重與Kt/V 值密切相關(guān),提示積極調(diào)整患者干體重、適當(dāng)?shù)拿恐芡肝鰰r(shí)間可提高患者的透析充分性。席春生等［9］研究顯示在患者內(nèi)瘺血流量、心血管狀況允許的情況下,適當(dāng)增加透析時(shí)血流量,尿素下降率(URR)及Kt/V 值均明顯提高。

本臨床研究觀察了大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心290 例進(jìn)行MHD 且病情穩(wěn)定的患者,采用OCM法檢測(cè)Kt/V 值。研究證實(shí)應(yīng)用OCM 檢測(cè)Kt/V 值評(píng)估透析充分性具有簡(jiǎn)便、快速、可靠的優(yōu)點(diǎn),能及時(shí)地對(duì)透析處方進(jìn)行調(diào)整。本次臨床研究顯示,入選的290 例MHD 患者透析充分性不達(dá)標(biāo)現(xiàn)象比較普遍,以單次血液透析OCM 監(jiān)測(cè)的Kt/V 值≥1.2 為透析充分性標(biāo)準(zhǔn),不達(dá)標(biāo)率占所有入組患者的21%,進(jìn)一步對(duì)Kt/V 值≥1.2 的患者與Kt/V 值＜1.2 的患者的臨床資料進(jìn)行比較分析,發(fā)現(xiàn)透析充分性未達(dá)標(biāo)的患者中男性患者相對(duì)較多,透析充分性達(dá)標(biāo)組患者干體重相對(duì)較輕,研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)［10］相符,而超濾量比較無(wú)明顯差別。相關(guān)文獻(xiàn)［10］研究證實(shí)血液透析過(guò)程中如能夠保持足夠的血流量是透析充分性的重要保證,針對(duì)62 例透析不充分患者,給予增加透析時(shí)血流量、適當(dāng)增加透析時(shí)間或更換為高通量透析器,Kt/V 值明顯提高,達(dá)標(biāo)率增加,但重新評(píng)估后最終仍有16 例患者不達(dá)標(biāo),經(jīng)統(tǒng)計(jì),這16 例患者均為高齡(年齡≥65 歲)患者,分析認(rèn)為,高齡血液透析患者因其合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)性疾病,在血液透析過(guò)程中往往會(huì)因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而出現(xiàn)透析相關(guān)低血壓、失衡綜合征等,因此,高齡透析患者會(huì)適當(dāng)降低透析時(shí)血流量以減少上述情況的發(fā)生,長(zhǎng)此以往,透析充分性會(huì)降低。所以,要全面評(píng)估MHD 患者透析充分性情況,需要結(jié)合患者的性別、年齡、干體重、血流量、透析時(shí)間等綜合判斷。

綜上所述,OCM 監(jiān)測(cè)Kt/V 值可以很好地反映血液透析患者的透析充分性,且無(wú)需反復(fù)靜脈采血,患者依從性較好,可以反復(fù)測(cè)定,同時(shí)操作簡(jiǎn)單,并可實(shí)時(shí)顯示,不增加患者臨床費(fèi)用,有利于醫(yī)師對(duì)透析方案的及時(shí)調(diào)整,保證患者的透析充分性,進(jìn)一步提高本院MHD 患者透析治療效果及改善患者生存質(zhì)量。