不同口腔干預(yù)運(yùn)動在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)中的臨床研究

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，早產(chǎn)兒的成活率明顯提高。但早產(chǎn)兒由于大腦神經(jīng)反射尚未完善，組織器官發(fā)育尚未成熟，特別是在妊娠32 周之前出生的早產(chǎn)兒，由于缺乏吸吮、吞咽和呼吸協(xié)調(diào)能力面臨口腔喂養(yǎng)困難的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究表明[2]，在喂養(yǎng)前提供口腔按摩刺激可改善神經(jīng)系統(tǒng)，協(xié)調(diào)吸吮、吞咽和呼吸機(jī)制，進(jìn)而對喂養(yǎng)產(chǎn)生作用。關(guān)于口腔干預(yù)運(yùn)動的研究，國內(nèi)外專家在按摩手法、干預(yù)持續(xù)時(shí)間等問題上仍存在分歧[3-5]，F(xiàn)ucile認(rèn)為，口腔干預(yù)運(yùn)動必須達(dá)到15 min，才可以達(dá)到充分刺激口腔肌肉組織的作用[3]；而Lessen則認(rèn)為，早產(chǎn)兒容易疲勞，將按摩手法簡化，干預(yù)時(shí)間縮短為5 min[4]。為此探討不同口腔干預(yù)運(yùn)動在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年3月入住我院NICU的127例早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≤32周早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量≥1000 g；生命體征基本穩(wěn)定；輔助通氣撤機(jī)后48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):重度窒息，重度感染等合并癥；患有先天性消化道畸形、復(fù)雜的先天性心臟病、壞死性小腸結(jié)腸炎等疾??；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；口腔畸形、支氣管肺發(fā)育不良。本研究共納入135例，研究期間，5例中途自動出院，3例因轉(zhuǎn)科退出本研究。最終三組共127例完成本次研究，隨機(jī)將早產(chǎn)兒分為觀察一組43例、觀察二組42例及對照組42例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。觀察一組性別：男24例，女19例；出生胎齡(30.55±1.25)周；出生體質(zhì)量(1.44±0.30)kg；干預(yù)前有無機(jī)械通氣/無創(chuàng)通氣：有32例，無51例；干預(yù)前有無吸氧：有40例，無3例；RDS、宮內(nèi)感染性肺炎：有26例，無17例。觀察二組性別：男25例，女17例；出生胎齡(30.28±1.07)周；出生體質(zhì)量(1.43±0.24)kg；干預(yù)前有無機(jī)械通氣/無創(chuàng)通氣：有26例，無16例；干預(yù)前有無吸氧：有40例，無2例；RDS、宮內(nèi)感染性肺炎：有28例，無54例。對照組性別：男21例，女21例；出生胎齡(30.78±0.81)周；出生體質(zhì)量(1.48±0.24)kg；干預(yù)前有無機(jī)械通氣/無創(chuàng)通氣：有28例，54例；干預(yù)前有無吸氧：有39例，無3例；RDS、宮內(nèi)感染性肺炎：有27例，無15例。三組早產(chǎn)兒性別，出生體質(zhì)量，出生胎齡，干預(yù)前有無機(jī)械通氣/無創(chuàng)通氣，干預(yù)前有無吸氧，RDS、宮內(nèi)感染性肺炎比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)對照組給予常規(guī)喂養(yǎng)護(hù)理，喂養(yǎng)前給予非營養(yǎng)性吸吮3 min ，每隔 2～3 h 喂養(yǎng) 1 次，根據(jù)喂養(yǎng)不耐受情況、日齡、胎齡、體重等及時(shí)調(diào)整奶量，喂養(yǎng)時(shí)采用 30°～40°斜坡位，并給予合適的體位支持，嚴(yán)密觀察患兒呼吸和血氧飽和度情況。(2)觀察一組在常規(guī)喂養(yǎng)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施Fucile口腔干預(yù)運(yùn)動方法，具體操作方式如下：12 min口腔按摩，叩擊面頰、嘴唇和舌；3 min 非營養(yǎng)性吸吮，每日1次。干預(yù)時(shí)間從患兒開始管飼喂養(yǎng)至可完全經(jīng)口喂養(yǎng)，具體見表1。(3)觀察二組在常規(guī)喂養(yǎng)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施Lessen口腔干預(yù)運(yùn)動方法：3 min口腔按摩，即口腔內(nèi)外同時(shí)按摩，采用2個(gè)手指對頰部肌肉進(jìn)行刺激，一內(nèi)一外，同時(shí)行“C形”的伸展運(yùn)動；2 min非營養(yǎng)性吸吮。干預(yù)頻次：每日1次。干預(yù)時(shí)間從患兒開始管飼喂養(yǎng)至可完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

表1 Fucile法口腔按摩操作流程

1.3 觀察指標(biāo) (1)喂養(yǎng)表現(xiàn)。干預(yù)后每日的喂養(yǎng)成效，指在前5 min攝入奶量在醫(yī)囑奶量中所占據(jù)的比例；干預(yù)后每日的攝入奶量比，指經(jīng)口攝入奶量在醫(yī)囑奶量中所占的比例。(2)喂養(yǎng)進(jìn)程。開始喂養(yǎng)時(shí)胎齡；完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)胎齡；從開始喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需的時(shí)間。(3)體質(zhì)量增長情況。比較開始干預(yù)時(shí)體質(zhì)量、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)體質(zhì)量、出院時(shí)的體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用多組比較的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 三組喂養(yǎng)表現(xiàn)比較(表2)

表2 三組喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

2.2 三組喂養(yǎng)進(jìn)程比較(表3)

表3 三組喂養(yǎng)進(jìn)程比較

2.3 三組體質(zhì)量增長情況比較(表4)

表4 三組干預(yù)時(shí)體質(zhì)量、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)體質(zhì)量及出院體質(zhì)量比較

2.4 三組干預(yù)后嘔吐、感染、血氧飽和度<85%比較(表5)

表5 三組干預(yù)后嘔吐、感染、血氧飽和度<85%比較(例)

3 討 論

3.1 口腔干預(yù)運(yùn)動對提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)能力有促進(jìn)作用 早產(chǎn)兒尤其是低于32周的早產(chǎn)兒由于各種神經(jīng)組織器官發(fā)育尚未成熟，口咽部肌肉發(fā)育差，吸吮吞咽呼吸功能不協(xié)調(diào)，容易導(dǎo)致吸吮無力或無吸吮[5]。因此，早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難、喂養(yǎng)不耐受等情況是國內(nèi)外NICU醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的問題[6]。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)能力體現(xiàn)在喂養(yǎng)成效及攝入奶量比等方面。喂養(yǎng)成效是指前5 min攝入奶量在醫(yī)囑奶量中所占據(jù)的比例,可以反映早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動功能和疲乏情況[7]。在研究結(jié)果中,喂養(yǎng)成效：觀察一組、觀察二組比對照組高，表明經(jīng)過口腔干預(yù)的早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)前5 min有更好的吸吮力度，吸吮更快，與呂天嬋等[7]研究內(nèi)容相近。攝入奶量比是指單次經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例,反映了早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動功能和耐力狀況[8]。在攝入奶量比方面,研究發(fā)現(xiàn)，觀察一組、觀察二組比對照組高，表明經(jīng)過口腔干預(yù)的早產(chǎn)兒能夠經(jīng)口喂養(yǎng)更多的奶量。

3.2 口腔干預(yù)運(yùn)動可加速早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程 國內(nèi)外研究[2-6]認(rèn)為，早期進(jìn)行口腔功能訓(xùn)練，干預(yù)不正常的、不協(xié)調(diào)的口腔吞咽、吸吮運(yùn)動，將會改善早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動，加快經(jīng)口喂養(yǎng)的進(jìn)程。本研究中三組開始干預(yù)時(shí)胎齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而干預(yù)至全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間比較中，觀察一組比對照組提前，觀察二組比對照組提前，表明口腔干預(yù)運(yùn)動能加快管飼喂養(yǎng)到全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡；全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)胎齡比較同樣表明管飼喂養(yǎng)到全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡期的縮短，以上分析結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，研究結(jié)果說明口腔干預(yù)運(yùn)動有助于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)技能的提高，縮短達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間。

3.3 口腔干預(yù)運(yùn)動可促進(jìn)早產(chǎn)兒體重增長 體重的增長能反映早產(chǎn)兒營養(yǎng)的供給和體格發(fā)育的情況。不恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)需要消耗患兒大量的能量，容易導(dǎo)致疲乏,從而影響體質(zhì)量增長[3]。成功的經(jīng)口喂養(yǎng)可以使早產(chǎn)兒在一定時(shí)間內(nèi)完全經(jīng)口攝入醫(yī)囑奶量,并保持體重增長。有研究表明，口腔按摩聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮，可使早產(chǎn)兒快速安靜下來，進(jìn)入睡眠狀態(tài)，減少激惹，減少患兒能力消耗，促使患兒體質(zhì)量增長[2]。本研究結(jié)果：觀察一組及觀察二組在完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)體質(zhì)量高于對照組(P<0.05)，說明口腔干預(yù)運(yùn)動可使早產(chǎn)兒在一定時(shí)間內(nèi)完全經(jīng)口攝入醫(yī)囑奶量，促進(jìn)早產(chǎn)兒體質(zhì)量增加。

3.4 口腔干預(yù)對早產(chǎn)兒嘔吐、感染及血氧飽和度的影響 早產(chǎn)兒皮膚柔嫩，屏障功能弱，抵抗力低下。而口腔干預(yù)需要操作者用手在早產(chǎn)兒口腔內(nèi)外進(jìn)行操作，可能會造成早產(chǎn)兒口腔黏膜的損傷，對一些極低出生體重兒，增加與外界的接觸，會增加其感染率的發(fā)生。且早產(chǎn)兒賁門括約肌較松弛，胃容量小，腸道蠕動能力弱，易導(dǎo)致嘔吐。本研究通過比較觀察一組、觀察二組與對照組干預(yù)前后的嘔吐、感染、血氧飽和度<85%發(fā)生率的發(fā)生，結(jié)果顯示三組干預(yù)后嘔吐、感染、血氧飽和度<85%的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.5 不同的干預(yù)方法發(fā)揮相近的效果 關(guān)于口腔干預(yù)的方式，國內(nèi)外專家有不同方法。目前最具代表性的是美國學(xué)者Fucile 等開發(fā)制訂的15 min口腔刺激干預(yù)方案, Lessen主要是針對出生胎齡小于29周的早產(chǎn)兒，操作手法由 15 min縮短為 5 min,其中非營養(yǎng)性吸吮占 2 min。對于胎齡較大的早產(chǎn)兒的臨床運(yùn)用效果，尚未進(jìn)一步證實(shí)。而本項(xiàng)研究針對的是出生胎齡小于32周的早產(chǎn)兒，研究中同時(shí)設(shè)置觀察一組和觀察二組，結(jié)果與對照組進(jìn)行比較的同時(shí)，對兩種口腔干預(yù)運(yùn)動方法也進(jìn)行比較，結(jié)果兩組的喂養(yǎng)成效、攝入奶量比、干預(yù)至全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間及全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)胎齡比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明Fucile及Lessen兩種口腔干預(yù)運(yùn)動方法均可以提高喂養(yǎng)成效，有效縮短早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，盡早達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，效果一致。本研究補(bǔ)充了國內(nèi)Lessen口腔干預(yù)運(yùn)動方法的研究，為臨床早產(chǎn)兒喂養(yǎng)護(hù)理提供更多選擇。

3.6 存在的不足 由于本研究樣本代表性局限，加之按摩手法可能存在差異，研究結(jié)果可能有所影響，期待同行們今后在此方面做更大樣本量的研究。

綜上所述，F(xiàn)ucile的15 min及Lessen的5 min口腔干預(yù)運(yùn)動是具有臨床實(shí)用價(jià)值的口腔干預(yù)方法，在臨床上均可使用，但針對于一些極低出生兒或超低出生體重兒，可以考慮用Lessen的5 min口腔干預(yù)運(yùn)動。該方法簡單易學(xué)，操作耗時(shí)少，可以減少早產(chǎn)兒、低出生體重兒的疲勞，值得在臨床推廣應(yīng)用。