眼睛里的神經(jīng)病

文/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、北京市眼科研究所 劉宏偉

竹杖芒鞋輕勝馬，誰怕？一蓑煙雨任平生。

料峭春風(fēng)吹酒醒，微冷，山頭斜照卻相迎。

回首向來蕭瑟處，歸去，也無風(fēng)雨也無晴。

有一次，蘇東坡趕路遇到了下雨，沒帶雨具的他堅(jiān)持冒雨前行，隨后寫出了一首《定風(fēng)波》。這首詞雖然寫的是與風(fēng)雨抗?fàn)幍臍馄?，卻表現(xiàn)出詩人不向黑惡勢力屈服的決心。眼睛里也有一股黑惡勢力，不時威脅著眼睛的健康，它就是眼睛里的神經(jīng)病。我們也要向蘇東坡學(xué)習(xí)，要與眼睛里的神經(jīng)病抗?fàn)幍降住?/p>

眼睛是大腦的延續(xù)，眼睛里神經(jīng)最豐富。眼睛有病，很多會出現(xiàn)神經(jīng)病變；大腦有病，眼睛也會出現(xiàn)視覺障礙。眼睛里的神經(jīng)病有很多種，大體來說分為傳入神經(jīng)的疾病和傳出神經(jīng)的疾病。傳入神經(jīng)就是將眼的信號傳到大腦或其他中樞，包括視神經(jīng)和眼的感覺神經(jīng)；傳出神經(jīng)就是將大腦或其他中樞的信號傳到眼睛，包括支配眼肌的運(yùn)動神經(jīng)和植物神經(jīng)。

1.視神經(jīng)病

我們的眼睛能看到東西，靠的就是視神經(jīng)。如果視神經(jīng)出問題，視力會受到很大的影響。

視神經(jīng)發(fā)自視網(wǎng)膜，向后向內(nèi)往大腦進(jìn)發(fā)。每個眼睛的視神經(jīng)分為兩部分，即外側(cè)部分（顳側(cè)部分）和內(nèi)側(cè)部分（鼻側(cè)部分），當(dāng)視神經(jīng)到達(dá)視交叉時，每個眼的視神經(jīng)的外側(cè)部分繼續(xù)在本側(cè)前行，而內(nèi)側(cè)部分要交叉到對側(cè)。這樣右眼的視神經(jīng)就包含了兩眼的右側(cè)神經(jīng)，左眼的視神經(jīng)就包含了兩眼的左側(cè)神經(jīng)。再經(jīng)過視束、外側(cè)膝狀體和視輻射，到達(dá)大腦皮層（圖1)。

如果視交叉前的視神經(jīng)出現(xiàn)問題，哪一側(cè)的視神經(jīng)出問題，哪一側(cè)眼的視力就差，如果病情嚴(yán)重，可出現(xiàn)全盲；如果對側(cè)眼視神經(jīng)沒有問題，視力不會受影響。這種情況包括單眼的視神經(jīng)炎、視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)萎縮等（圖2A)。

（3）應(yīng)用齊波夫定律預(yù)測方便、簡單，所需已知數(shù)據(jù)的數(shù)量較少，尤其適合于一些地質(zhì)信息較少的地區(qū)和老礦區(qū)去發(fā)現(xiàn)新礦床。

如果視交叉出現(xiàn)病變，兩眼內(nèi)側(cè)視神經(jīng)受累，鼻側(cè)的視網(wǎng)膜功能受損，兩眼顳側(cè)的光線就看不到了，出現(xiàn)雙眼顳側(cè)偏盲。多見于腦垂體腫瘤(圖2B）。

如果視交叉兩側(cè)受到壓迫，如出現(xiàn)腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、血管病變等，會發(fā)生雙眼的鼻側(cè)偏盲(圖2C)。

如果視交叉后出現(xiàn)病變，會出現(xiàn)同側(cè)偏盲。如果右側(cè)的視神經(jīng)出現(xiàn)問題，右眼的右側(cè)視神經(jīng)和左眼的右側(cè)視神經(jīng)受損，兩眼左側(cè)的光線就看不到了，出現(xiàn)雙眼左側(cè)偏盲；同理，如果左側(cè)的視神經(jīng)出現(xiàn)問題，出現(xiàn)雙眼右側(cè)偏盲（圖2D）。顱底腫瘤、外傷、炎癥及腦顳葉的出血、硬腦膜下血腫、血管栓塞都可造成同側(cè)偏盲。

圖1

圖2

2.眼的感覺神經(jīng)

我們的眼表有豐富的感覺神經(jīng)末梢，但是某些病可使眼表感覺神經(jīng)受損。病毒性角膜炎容易反復(fù)發(fā)作，由于病毒潛伏在神經(jīng)中，不時地出來搗亂，同時也造成了神經(jīng)的損傷，使眼表的感覺下降。

糖尿病也可造成眼表感覺下降。糖代謝障礙導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，使眼表感覺受累，患者瞬目次數(shù)減少，淚液分泌降低，導(dǎo)致干眼的發(fā)生。重癥的糖尿病患者，還會出現(xiàn)角膜上皮糜爛，甚至出現(xiàn)角膜感染。

近視眼激光手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)，都會將眼表的感覺神經(jīng)切斷，術(shù)后會出現(xiàn)干眼。神經(jīng)損傷后，眼表傳入神經(jīng)中樞的刺激減少，導(dǎo)致淚液分泌不足。需要一年半載，神經(jīng)纖維完全恢復(fù)后，干眼才能緩解。

眼表的感覺神經(jīng)還有營養(yǎng)作用。有一種病叫作神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎，它是一種退行性眼病，可導(dǎo)致角膜上皮細(xì)胞損傷和角膜敏感度喪失，嚴(yán)重的可引起角膜潰瘍、角膜溶解和穿孔。角膜病毒感染、眼外傷、化學(xué)燒傷、角膜手術(shù)、糖尿病等均能引起神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎。2017 年歐盟藥品局批準(zhǔn)了神經(jīng)生長因子滴眼液，對神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎的治療真是雪中送炭，它可修復(fù)角膜損傷，促進(jìn)眼表愈合。

3.眼的運(yùn)動神經(jīng)病

我們的眼睛能夠自由運(yùn)動，靠的是6 對眼外肌，而眼外肌是由運(yùn)動神經(jīng)支配的，這些神經(jīng)包括動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)。如果支配眼外肌的神經(jīng)出現(xiàn)問題，可導(dǎo)致眼外肌麻痹，會出現(xiàn)斜視。

動眼神經(jīng)還支配上眼皮的提上瞼肌，如果發(fā)生問題可出現(xiàn)上瞼下垂。眼皮的眼輪匝肌由面神經(jīng)中的運(yùn)動神經(jīng)支配，如果出現(xiàn)問題可導(dǎo)致眼瞼痙攣。

4.眼的植物神經(jīng)病

植物神經(jīng)屬自主神經(jīng)，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。眼的調(diào)節(jié)和瞳孔反射都與其有關(guān)。

人眼看近處時，為使物體能成像在視網(wǎng)膜上，通過睫狀肌收縮、晶狀體變凸以增加折光力，這就是眼的調(diào)節(jié)。在調(diào)節(jié)的過程中同時伴隨著瞳孔縮小和兩眼集合。睫狀肌、瞳孔括約肌、內(nèi)直肌都受動眼神經(jīng)中副交感神經(jīng)的支配，睫狀肌收縮產(chǎn)生調(diào)節(jié)，瞳孔括約肌收縮產(chǎn)生瞳孔縮小，內(nèi)直肌收縮產(chǎn)生雙眼集合。

調(diào)節(jié)和集合有可能會出現(xiàn)問題,比如調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)過度、調(diào)節(jié)靈敏度下降、集合功能不全、集合功能過度、散開功能不足、散開功能過度，還會出現(xiàn)調(diào)節(jié)與集合的失調(diào)。

瞳孔有見光收縮的功能，這也是瞳孔括約肌受動眼神經(jīng)中副交感神經(jīng)支配的結(jié)果。如果這種功能出現(xiàn)異常，會發(fā)生瞳孔傳導(dǎo)阻滯這種疾病。

淚腺的分泌受植物神經(jīng)的支配，它與眼表的感覺神經(jīng)形成了一個反射弧。淚腺的神經(jīng)支配主要是來自面神經(jīng)的副交感神經(jīng)，少量來自頸上神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)。如果淚腺神經(jīng)反射弧出現(xiàn)異常，會出現(xiàn)干眼。

東邊日出西邊雨，道是無晴卻有晴。眼睛里的神經(jīng)病，不是眼科一個科室能解決的，需要聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、放射科等多個科室共同解決。因此，臨床上出現(xiàn)了神經(jīng)眼科這個專業(yè)來治療這些神經(jīng)病。