ICF檢查表在老年慢性心力衰竭患者中應(yīng)用的信效度及優(yōu)勢(shì)研究

湯一帆，王蔚云，顧則娟，高春紅，王琴，唐欣芝，孫國(guó)珍

隨著中國(guó)老齡及高齡化的發(fā)展，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生等領(lǐng)域必然受到巨大影響。年齡是慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年人口患病率高達(dá)10%，≥75歲人群發(fā)病率驟增[1-3]。心衰有較高的致殘率與致死率，不僅降低了老齡與高齡人口的生活與生命質(zhì)量，同時(shí)對(duì)醫(yī)療保障、護(hù)理及日常照護(hù)的需求成倍增長(zhǎng)[4-5]。以往研究多針對(duì)<75歲CHF患者，近年來越來越多的管理、用藥及手術(shù)方案應(yīng)用于高齡人群。相對(duì)而言，≥75歲CHF人群因合并癥更多，擁有較差的心腦肺儲(chǔ)備功能、較低的自理能力，孤獨(dú)感和依賴心理增強(qiáng)，更易受自身所處環(huán)境的影響[6-8]。如何科學(xué)有效地評(píng)價(jià)其健康狀況，逐漸成為評(píng)定醫(yī)學(xué)療效的重要指標(biāo)。

現(xiàn)有諸多評(píng)價(jià)CHF生活質(zhì)量與健康狀況的調(diào)查工具，但這些工具都不足以捕捉其癥狀與環(huán)境因素的復(fù)雜交互作用，尚未有確切描述年輕老人與75歲以上老人功能水平差異的研究。《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)是描述與評(píng)估健康、健康狀況與環(huán)境間交互作用的標(biāo)準(zhǔn)分類框架[9]?，F(xiàn)存心血管系統(tǒng)疾病僅肺心病[10]、慢性缺血性心肌病和未成年人先天性心臟病擁有特異的ICF評(píng)估工具[11-12]。由于心源性與肺源性疾病、人種心衰病因譜、老年與未成年人群的差異性，且上述研究納入人群排除了臨床癥狀更為復(fù)雜的心衰患者，決定了以上ICF工具不能全面、準(zhǔn)確描述CHF患者功能損傷狀況。ICF檢查表是WHO研發(fā)的便于臨床應(yīng)用的ICF工具，眾多研究提示ICF中的環(huán)境因素編碼可以有助于使用者理解情境因素對(duì)個(gè)人功能的影響，進(jìn)而對(duì)該類患者進(jìn)行特征性分析與全面的健康評(píng)估[13-14]。因此，本研究的目的在于探討ICF檢查表在老年CHF患者健康評(píng)估中的信效度與優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，調(diào)查于2018年1～8月入住我院9個(gè)心血管病區(qū)，抽取140例患者，在入院72h內(nèi)收集相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷符合Framingham慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能診斷符合紐約心功能分級(jí)NYHAⅠ-Ⅳ；②原發(fā)病為心肌損害、心臟負(fù)荷過重或傳導(dǎo)障礙；③年齡≥60歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心力衰竭急性發(fā)作(急性失代償期)；②合并尿毒癥、肝硬化、呼吸衰竭、惡性腫瘤、外傷等；③器官移植術(shù)后、嚴(yán)重腦卒中后遺癥；④此次入院有休克史、搶救史；⑤癡呆、認(rèn)知功能障礙等。

1.2 方法 ①研究工具：一般資料調(diào)查表；疾病資料；實(shí)驗(yàn)室或超聲檢查指標(biāo)：1個(gè)月內(nèi)左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(Left Ventricular end Diastolic dimension, LVDd)及入院首次血清腦鈉肽前體(N-Terminal pro Brain Natriuretic Peptide, NT-pro-BNP)；ICF臨床檢查表(ICF-Check-list)[15]；坎薩斯市心肌病問卷(The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ)[16]；簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表(The MOS 36-Item Short-Form Health Survey, SF-36)[17]。②調(diào)查方式：由研究員一對(duì)一面對(duì)患者，以結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，告知研究目的和耗時(shí)以取得知情同意，同時(shí)結(jié)合病歷資料和患者照顧者提供的信息補(bǔ)充完成(如遇患者精力不佳時(shí)，以后兩種收集方式為主)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放調(diào)查問卷140份，有效問卷133份(95%)。一般資料與疾病相關(guān)資料結(jié)果顯示高齡CHF患者在文化程度、家庭人均月收入、心衰病程、入院診斷數(shù)量、合并高血壓人數(shù)均高于非高齡老年CHF患者(均P<0.01), 2組患者在性別、心功能、合并糖尿病、心律失常、腎功能不全、腦梗死等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。2組患者超聲與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。ICF檢查表、KCCQ評(píng)分及SF-36量表得分結(jié)果顯示高齡CHF患者較非高齡老年CHF患者具有較高的生活質(zhì)量和較差的健康狀態(tài)。見表3。

2.2 評(píng)估ICF檢查表在CHF患者中應(yīng)用的信效度

2.2.1 內(nèi)部一致性信度 ICF檢查表、KCCQ、SF-36量表在全人群中Cronbach’s α系數(shù)分別為0.962、0.901、0.904，在60～74歲人群中為0.933、0.894、0.904，在≥75歲人群中為0.962、0.913、0.906，所有量表內(nèi)部一致性信度在≥75歲CHF患者中最優(yōu)，信度非常好。

2.2.2 內(nèi)容效度 ICF檢查表共分為4個(gè)維度，b身體功能，s身體結(jié)構(gòu)，d活動(dòng)與參與和e環(huán)境因素，各維度得分與總分spearman相關(guān)分析結(jié)果：全人群相關(guān)系數(shù)為0.539～0.920，60～74歲人群相關(guān)系數(shù)為0.411～0.888，≥75歲人群相關(guān)系數(shù)為0.627～0.944(均P<0.01)。

表1 一般資料與疾病相關(guān)資料非高齡與高齡患者比較 例

表2非高齡與高齡患者超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較

表3ICF、KCCQ、SF量表評(píng)分非高齡與高齡患者比較

2.2.3 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 將ICF檢查表與KCCQ、SF-36量表各維度得分與總分分別進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示SF-36量表與ICF檢查表有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，但e環(huán)境因素維度與SF心理健康維度和總分無相關(guān)性，見表4。

表4ICF檢查表與KCCQ、SF-36量表各維度Spearman相關(guān)性分析

項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)量bsdeICF總分K社會(huì)功能r-0.026-0.0290.0490.1170.018P0.7890.7630.6160.2300.853K臨床r-0.210-0.107-0.130-0.078-0.182P 0.029?0.2720.1810.4200.060K心理r-0.079-0.0580.0210.084-0.021P0.4190.5530.8250.3900.831K總分r-0.166-0.092-0.0700.002-0.123P0.0860.3430.4710.9810.205SF生理健康總r-0.628-0.397-0.678-0.296-0.678P0.0000.0000.0000.0020.000SF心理健康總r-0.477-0.209-0.516-0.095-0.483P0.0000.0300.0000.3300.000SF總r-0.583-0.295-0.632-0.189-0.609P0.0000.0020.0000.0500.000

2.2.4 ICF檢查表與SF-36量表的靈敏度、特異度、約登指數(shù)、AUC的比較 以心功能為狀態(tài)變量(心功能Ⅲ-Ⅳ為1)的ROC曲線圖見圖1a～c，靈敏度、特異度和約登指數(shù)結(jié)果見表5。結(jié)果顯示在60～74歲CHF患者中ICF檢查表得分的ROC曲線下面積最大(AUC：0.790)，約登指數(shù)為0.446，界值為32.5分，取值33分，此時(shí)對(duì)該類患者心功能的評(píng)定兼具較好的靈敏度(0.727)和特異度(0.719)。

a.全人群 b.60～74歲 c≥75歲圖1a～c ICF檢查表及SF-36量表的ROC曲線下面積示意圖

表5全人群、不同年齡段人群ICF檢查表、SF-36量表ROC曲線下面積及靈敏度、特異度和約登指數(shù)

量表分組面積標(biāo)準(zhǔn)誤P界值點(diǎn)靈敏度特異度約登指數(shù)ICF全人群0.7620.0450.00047.500.6790.8160.49560-74歲0.7900.0520.00032.500.7270.7190.446≥75歲0.7000.0840.01845.500.9250.5880.513SF-36全人群0.4070.0500.07484.500.1550.9390.09460-74歲0.3400.0630.01889.910.0911.0000.091≥75歲0.4930.0830.93172.940.3250.8240.149

2.3 ICF類目頻數(shù)結(jié)果 在全人群中以下ICF類目被報(bào)告存在嚴(yán)重問題：b410.心臟功能、s410.心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、e110.個(gè)人消費(fèi)用的用品或物質(zhì)、b130.能量和驅(qū)力功能、d920.娛樂與休閑，不同年齡段高頻損傷類目存在差異，見表6。

表6全人群、不同年齡段人群總體或各維度高頻ICF類目

全人群(n=133)類目n≥6760～74歲(n=73)類目n≥37≥75歲(n=60)類目n≥30bb 410.心臟功能133b 410.心臟功能76b 410.心臟功能57b130.能量和驅(qū)力功能120b 130.能量和驅(qū)力功能66b 130.能量和驅(qū)力功能54b 440.呼吸功能97b 134.睡眠功能51b 440.呼吸功能48ss 410.心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)127s 410.心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)70s 410.心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)57s 430.呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)32s 110.腦的結(jié)構(gòu)30dd 920.娛樂與休閑102d 920.娛樂與休閑54d 430.舉起與搬運(yùn)物體49d 450.步行94d 450.步行48d 920.娛樂與休閑48d 430.舉起與搬運(yùn)物體93d 430.舉起與搬運(yùn)物體44d 450.步行46ee 110.個(gè)人消費(fèi)用的用品或物質(zhì)127e 110.個(gè)人消費(fèi)用的用品或物質(zhì)73e 110.個(gè)人消費(fèi)用的用品或物質(zhì)54

3 討論

3.1 ICF檢查表能夠有效反應(yīng)老年慢性心力衰竭患者的健康狀況 ①信度分析：本研究顯示相比于SF-36與KCCQ量表，ICF檢查表在CHF人群中應(yīng)用的內(nèi)部一致性最優(yōu)，且75歲以上人群優(yōu)于60～74歲老年組。②效度分析：結(jié)果顯示ICF檢查表總分與SF-36量表的生理、心理健康維度及總分均顯著相關(guān)，其中生理健康維度相關(guān)系數(shù)最高，表明ICF檢查表可有效反應(yīng)CHF患者的生理心理健康狀態(tài)。但I(xiàn)CF檢查表e環(huán)境因素維度與SF-36量表的心理健康維度與總分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因，e環(huán)境因素維度打分方式為患者對(duì)某因素的重要性評(píng)價(jià)，并不直接表明某方面的受損程度；因而ICF檢查表能夠獲取CHF患者所處環(huán)境中對(duì)功能狀態(tài)的有害或有利因素，進(jìn)一步分析以便制定有效的應(yīng)對(duì)策略。研究表明2011年我國(guó)高齡老年人總體失能比例為36.3%，且年齡越高失能比例越大[19]。老年人群尤其是≥75歲的CHF患者，由于其身體內(nèi)在退行性改變，活動(dòng)量低于人群平均水平、無需繼續(xù)應(yīng)付工作與社會(huì)負(fù)擔(dān)，因而KCCQ的社會(huì)功能與臨床表現(xiàn)維度得分較高，與ICF檢查表得分尤其是d活動(dòng)與參與維度差異較大[19-20]。③靈敏度、特異度、約登指數(shù)：心功能能夠有效反映CHF患者的健康狀況，因而本研究將其作為狀態(tài)變量以比較ICF檢查表與SF-36量表對(duì)CHF患者病情嚴(yán)重度的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示不論哪一年齡層，ICF檢查表均比SF-36量表具有更大的約登指數(shù)、兼具良好的靈敏度與特異度，提示今后臨床工作可以應(yīng)用ICF檢查表以達(dá)到精準(zhǔn)描述老年CHF患者健康狀況、預(yù)測(cè)預(yù)后的目的。今后推廣臨床應(yīng)用時(shí)可以使用表5中不同年齡分組的界值點(diǎn)，以進(jìn)行老年人群功能損傷程度的判定，具有良好的區(qū)分度。

3.2 高齡老人組與普通老年組患者疾病特征及量表得分差異 本文結(jié)果顯示2組患者的LVEF、LVDd、NT-pro-BNP以及心功能均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而高齡組ICF與SF-36量表各維度與總分(除心理功能維度)均高于普通老年組，表明高齡CHF患者具有較高的生活質(zhì)量和較差的健康狀態(tài)，提示單獨(dú)的心臟相關(guān)功能指標(biāo)并不能完全反應(yīng)CHF個(gè)體的健康狀況或生活質(zhì)量。研究表明個(gè)人因素、社會(huì)支持、精神心理狀態(tài)、軀體健康狀態(tài)等均是老年CHF生活質(zhì)量的重要影響因素[21]。本研究顯示高齡組CHF患者生活質(zhì)量較好，但健康狀況差，可能與高齡組家庭人均月收入高，保證了生活水平與醫(yī)療支出，而合并診斷數(shù)、患高血壓個(gè)體更多，更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、視覺聽力下降、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增大等問題[21]。

3.3 ICF檢查表在老年慢性心力衰竭患者中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì) ICF框架包括個(gè)人因素和環(huán)境因素，而功能狀態(tài)即是健康相關(guān)生活質(zhì)量的可度量方式，因而被認(rèn)為可以體現(xiàn)一個(gè)人生活質(zhì)量的各個(gè)方面[22]。研究結(jié)果顯示不同年齡段人群高頻ICF類目不同，實(shí)則突出功能受損方面不盡相同，今后開展臨床工作應(yīng)注重評(píng)估，從而有重點(diǎn)的實(shí)施個(gè)體化、詳盡化、動(dòng)態(tài)化的治療與護(hù)理措施。相比而言，b身體功能模塊60～74歲CHF患者睡眠問題突出，≥75歲人群則呼吸功能問題更突出；s身體結(jié)構(gòu)模塊顯示≥75歲人群合并腦血管和呼吸系統(tǒng)疾患人數(shù)眾多，且一般資料調(diào)查顯示高齡組合并癥數(shù)量明顯多于非高齡組，提示今后要對(duì)該類人群進(jìn)行重點(diǎn)涵蓋心腦血管、呼吸等多學(xué)科的綜合管理。d活動(dòng)與參與模塊60～74歲CHF患者更注重娛樂與休閑的參與能力，然而隨著年齡增長(zhǎng)，肌肉質(zhì)量下降、流失速度加快，因而該類人群舉起與搬運(yùn)物體的能力受損嚴(yán)重，增加了殘疾和喪失自理能力的風(fēng)險(xiǎn)[23]。e環(huán)境因素模塊全人群、不同年齡段人群均強(qiáng)調(diào)了e110個(gè)人消費(fèi)用的用品或物質(zhì)的重要性，e1101藥物是e1組件鏈接到最多的三級(jí)類目，藥物治療是心衰治療的基石，可以達(dá)到改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率的目的，臨床評(píng)估要注意用藥種類、數(shù)量、副作用、配伍禁忌及患者服藥依從性等[4]。以往有研究證實(shí)了ICF檢查表的臨床效果：Queri[24]認(rèn)為ICF檢查表能夠有效評(píng)估與管理病人的健康狀況，對(duì)體現(xiàn)年齡相關(guān)的預(yù)期變化具有較好的信效度。Hessel[25]的研究發(fā)現(xiàn)ICF檢查表能夠替代老年人癥狀檢查表(Symptom Checklist-90-Revised, SCL-90-R)，突出了61～96歲老人隨著年齡增長(zhǎng)而表現(xiàn)出不同的癥狀或問題。綜上，ICF工具能夠有效區(qū)別不同年齡層CHF患者的功能損傷，以應(yīng)對(duì)高齡CHF患者器官功能下降、合并癥眾多的狀況。

綜上所述，ICF檢查表在老年CHF患者中具有良好的信效度及可行性，尤其在高齡CHF患者應(yīng)用具有更好的效果，可作為我國(guó)CHF患者健康狀況的測(cè)評(píng)工具之一。由于ICF檢查表是以ICF為框架而構(gòu)建的工具之一，具有普適性與國(guó)際性，然而其量表?xiàng)l目數(shù)較多、臨床應(yīng)用耗時(shí)較長(zhǎng)，因而本研究可以作為CHF-ICF核心組合的前期研究。但本研究為單中心、小樣本的前瞻性研究，后期仍需在不同地區(qū)、不同等級(jí)的醫(yī)院以獲得更好的代表性。